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수술. 강의 노트: 간략하게, 가장 중요한

핸드북 / 강의 노트, 치트 시트

기사에 대한 의견

차례

1. 수술법 소개. 운영 교리 (온라인 액세스. 운영 접수. 운영 유형)
2. 기본 수술기구(날, 가위, 전기수술기, 냉동수술기 및 장치, 조직 분리용 초음파 장치, 수술용 레이저, 지혈기)
3. 출혈을 멈추는 방법 (출혈의 일시적 및 최종 정지 방법. 출혈을 멈추는 최종 방법 그룹. 상처의 혈관 결찰. 동맥 결찰. 측부 순환. 주 혈관 손상의 경우 일반적인 외과 적 조치. 방법 임시보철 혈관봉합술 시행규칙 기계혈관봉합의 원리와 장점 )
4. 사지 수술. 사지의 신경 및 힘줄 손상에 대한 수술입니다. 사지 절단(신경 손상 수술, 힘줄 손상 수술, 사지 절단)
5. 머리 부위의 지형 해부학 및 수술(두개골 저장고의 지형 및 해부학적 특징 및 일부 수술 기술. 얼굴의 지형 및 해부학적 특징 및 이 영역에서 수술 기술 선택에 대한 중요성)
6. 목의 지형 해부학 및 수술 수술 (삼각형, 목 근막, 혈관, 목 기관. 목 상처의 일차 수술 치료의 특징)
7. 가슴의 수술적 수술 및 지형 해부학 가슴)
8. 탈장. 그들의 원산지. 탈장 수술의 원리 및 기술(탈장 및 발생 부위. 탈장 수술)
9. 복부 장기에 대한 수술적 접근. 복부 장기 수술(복부의 임상 해부학. 복부 장기에 대한 접근. 복부의 폐쇄 부상 및 상처)
10. 골반 장기의 지형 해부학 및 수술 수술)
11. 지형 해부학 및 화농성 수술
12. 내시경 수술 (내시경 수술의 개념과 발달의 역사. 복강경 검사 란 무엇입니까? 복강경 검사 적응증. 복강경 검사 기술. 복강경 검사 금기 사항. 복강경 검사의 장단점. 복강경 검사 후 정권)

수술적 수술을 소개합니다. 수술의 교리

수술 수술(외과 수술의 과학)은 외과적 개입 기술을 연구합니다. 지형 (외과) 해부학 - 인체의 다양한 영역에서 기관과 조직의 관계에 대한 과학은 인체 표면에 투영을 연구합니다. 변위되지 않은 뼈 형성에 대한 이러한 기관의 비율; 신체 유형, 연령, 성별, 질병에 따른 장기의 모양, 위치 및 크기의 변화; 기관의 혈관 형성 및 신경 분포, 림프 배수. 해부학 및 생리학의 현대적인 업적을 기반으로 수술 수술은 장기의 합리적인 노출과 그에 대한 특정 영향의 구현을 위한 방법을 개발합니다. 지형 해부학은 지역별 장기의 계층화된 위치와 관계를 설명하므로 영향을 받는 장기를 결정하고 가장 합리적인 운영 액세스 및 수신을 선택할 수 있습니다.

수술 및 지형 해부학에 대한 첫 번째 작업은 이탈리아 외과 의사이자 해부학자인 B. Jeng에 의해 1672년에 작성되었습니다. 과학으로서의 지형 해부학의 창시자는 뛰어난 러시아 과학자이자 해부학자이자 외과의사인 N. I. Pirogov입니다. 1867년 상트페테르부르크 육군 사관학교에서 외과 수술 및 지형 해부학 부서가 처음으로 등장한 이래, 이 부서의 첫 책임자인 E. I. Bogdanovsky 교수가 있었습니다. 지형 해부학 및 수술 수술은 V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky 등의 작업에서 우리나라에서 특별한 발전을 받았습니다.

N. N. Burdenko에 따르면 수술 중 외과 의사는 해부학 적 접근성, 기술적 타당성 및 생리 학적 허용의 세 가지 주요 조항에 따라 안내해야합니다. 이것은 혈관과 신경의 손상을 최소화하면서 해부학적으로 건전한 절개를 수행하기 위해 지형 해부학에 대한 지식을 의미합니다. 영향을받는 장기에 가장 합리적인 개입을 선택하기위한 수술 수술, 수술 중 및 수술 후 가능한 기능 장애를 예상하는 생리학.

수술 수술 및 임상 해부학을 연구하는 주요 방법 중 하나는 시체에 대한 독립적 인 작업으로 장기와 조직의 관계를 고려하고 특정 국소 특징 (발생 깊이, 방향)에 따라 해부학 적 대상을 식별하도록 가르칩니다. 근육 섬유, 장기의 상대적인 위치, 근막의 구조 등) d.). 그러나 시체에 대한 작업은 손상된 혈관에서 출혈을 멈추는 필수 조건의 숙달을 제공하지 않으므로 모든 마취 요구 사항에 따라 수행되는 살아있는 동물에 대한 외과 적 개입을 수행해야합니다. 살아있는 동물에 대한 작업을 통해 출혈을 멈추는 기술과 기술, 살아있는 조직을 다루는 능력, 수술 후 동물의 상태를 평가할 수 있습니다.

최근에는 컴퓨터 그래픽의 발달로 복잡한 해부학적 영역의 XNUMX차원 이미지를 모델링하고 외과적 개입의 다양한 단계에서 다양한 각도에서 재현하는 것이 가능해졌습니다.

모든 작업은 운영 액세스 및 운영 승인의 두 가지 주요 단계로 구성됩니다.

1. 온라인 접속

수술적 접근은 병리학적 과정에 의해 영향을 받거나 손상된 기관의 노출을 제공하는 외과의사의 조치입니다. 온라인 액세스는 질적 및 양적으로 나눌 수 있는 특정 요구 사항을 충족해야 합니다. 외과적 접근의 정성적 평가 기준은 다음과 같습니다. 작업 대상까지의 최단 거리; 주요 혈관 및 신경의 방향 준수; 수술 상처의 가장자리에 좋은 혈액 공급(빠른 치유에 기여함); 감염된 초점으로부터의 거리.

외과 의사의 행동의 자유를 보장하기 위해 접근의 폭이 필요합니다. 그것은 여러 요인에 따라 달라집니다. 환자의 지방 조직 발달 정도(피하 및 근육 사이 모두); 장기 위치의 깊이, 다른 장기를 수정할 필요성; 제안된 작업의 성격과 복잡성. 최소한의 접근을 시행하면 수술적 외상이 줄어들고 미용적 효과가 더 잘 나타납니다. 그러나 심각한 합병증과 환자의 사망 가능성이 높은 경우 작은 접근으로 외과 의사가 주변 장기를 검사 할 수 없기 때문에 정확한 진단을 내릴 수 없기 때문에 큰 접근에 의존합니다. 가슴이나 복강 등에서 삼출액을 제거하십시오. 조직 탄력으로 인해 외과 적 접근을 기계적으로 확장하려는 시도는 조직 손상, 혈관 압박 및 상처 치유 결과를 악화시킬 수 있습니다. 그러나 너무 큰 접근은 외상을 입히고 추악할뿐만 아니라 수술 후 혈종, 상처 진정, 사건의 형성으로 이어집니다. 작은 접근으로 좋은 개요를 얻으려면 수술대에서 환자의 최적 위치를 확인하는 것이 필요합니다. 현대식 수술대의 디자인을 사용하여 환자의 신체에 적절한 위치를 제공하거나 롤러 시스템을 사용하여 수술된 기관을 더 가까이 가져오는 것이 가능합니다. 이는 더 나은 외과 개입뿐만 아니라 조직 장력 및 그에 따라 상처를 봉합할 때 봉합사의 분출. 봉합사의 분출을 줄이려면 환자를 마취 상태에서 잘 이완된 상태로 수술해야 합니다. 힘줄이 실제로 늘어나지 않기 때문에 피부 절개의 길이보다 약간 더 aponeurosis의 절개를 만드십시오. 거울, 견인기 및 견인기를 사용하십시오. 상처를 고르게 펴주는 랙이나 나사 견인기는 외과적 처치의 대상이 상처의 중앙에 위치하는 경우 적용할 수 있지만, 수술의 대상이 상처의 모서리로 옮겨가는 경우에는 후크 또는 거울, 상처의 가시 정도를 시각적으로 제어합니다.

접근은 기관까지의 최단 거리를 따라 가장 적은 수의 층을 통과해야 한다는 점을 고려해야 합니다. 이 목표를 달성하려면 절개가 장기의 투영 영역에 위치해야 합니다. 또한 외과의는 접근 여백을 형성하는 조직이 수술 후 잘 융합되어야 한다는 점, 즉 혈액이 잘 공급되어야 한다는 점을 고려해야 합니다. 혈액 공급이 원활하지 않아 상처 가장자리가 오랫동안 함께 자랍니다. 따라서 상처의 발산과 내장 탈출을 피하기 위해 노인, 종양 환자 및 중증 만성 병리 환자에게 이러한 접근을 사용하지 않는 것이 좋습니다.

접근은 신체의 감염된(오염된) 부위 근처에 위치해서는 안 됩니다. 이 요구 사항을 준수하지 않으면 수술 후 화농성 합병증이 발생할 수 있습니다.

외과적 접근의 정량적 평가는 A. Yu. Sozon-Yaroshevich가 개발한 기준을 기반으로 합니다. 운영접근성을 객관적으로 평가하는 기준은 다음과 같다.

작동 축. 이것은 수술 상처의 가장 깊은 지점(또는 외과 개입의 가장 중요한 대상)과 외과 의사의 눈을 연결하는 선으로 이해됩니다. 대부분의 경우 수술 작용의 축은 수술 상처의 원뿔 축을 따라 지나가거나 상처 구멍의 측벽 사이의 각도의 이등분선입니다. 이 기준을 사용하기 위한 전제 조건은 외과의가 시각 기관의 통제에서 수술의 가장 중요한 대상을 잃지 않고 특정 위치에서 수술의 대상을 검사하는 것입니다. 조작 동작의 축 방향은 정면, 시상 및 수평면과 관련하여 결정됩니다. 따라서 외과 적 작용의 축 방향 분석은 적절한 용어 (상하, 전면, 측면-내측)를 사용하여 정성적으로 수행되고 상처 구멍의 평면에 상대적인 각도로 수행됩니다. 작업을 수행하는 정위 방법(예: 뇌 구조)의 사용은 작업 동작의 축 방향에 대한 정량적 평가의 고전적인 예입니다. 정위법은 사전에 결정된 뇌의 깊숙이 위치한 구조에 캐뉼라(전극)를 매우 정확하게 삽입할 수 있는 일련의 기술 및 계산입니다. 이를 위해서는 뇌의 조건부 좌표점(시스템)을 장치의 좌표계와 비교하는 정위 장치, 뇌내 랜드마크의 정확한 해부학적 결정, 뇌의 정위 지도가 필요합니다.

표면 상처 또는 장기가 표면으로 제거된 상처에서 수술 작용의 축을 연구하는 것은 의미가 없습니다. 그러나 좁은 수술 상처의 경우 수술한 장기가 상당한 깊이에 남아 있을 때 이 기준의 역할이 크다. 외과 수술의 축 방향 값은 외과의가 수술 대상을 보는 각도와 수술 대상을 열어 순차적으로 해부해야 하는 층을 결정합니다.

작동 동작 축의 경사각. 이 용어는 수술 동작의 축과 수술 영역(상처 구멍의 평면) 내에서 환자의 신체 표면이 이루는 각도를 나타냅니다. 수술 동작 축의 경사각은 외과의가 수술 대상을 보는 시야각을 결정합니다. 각도가 90°이고 의사가 수술 대상을 직접 바라보면 수술을 위한 최상의 조건이 만들어집니다. 실습에 따르면 이 각도가 25° 미만이면 조작이 어렵고 조작 대상의 투영과 상처 구멍을 결합한 새로운 액세스를 만드는 것이 좋습니다.

작동 각도. 이 각도는 수술 상처의 원뿔 벽에 의해 형성되며 상처에서 외과 의사의 손가락과 도구의 자유도를 결정합니다. 즉, 이 각도가 클수록 조작하기 쉽습니다. 수술의 작용 각도가 90°이상일 때 장기가 표면에 있는 것처럼 쉽게 수술이 가능합니다. 각도가 89°~26°이면 상처를 조작해도 특별한 어려움이 없습니다. 15-25°의 각도로 조작이 어렵습니다. 각도가 15° 미만이면 작업이 거의 불가능합니다. 수술 상처의 가장자리가 연조직에 의해 형성되면 후크, 견인기의 도움으로 기하학적 특성이 크게 향상 될 수 있음을 명심해야합니다. 상처의 특성을 개선하는 방법 중 하나는 장기의 해당 부분을 동원하는 것입니다. 상처의 가장자리가 단단한 요소 (두개골, 갈비뼈, 흉골 등의 뼈)에 의해 형성되면 수술 각도의 매개 변수를 향상시킬 가능성이 제한됩니다.

상처 깊이. 이 용어는 상처의 위쪽과 아래쪽 구멍의 평면 사이의 거리를 나타냅니다. 상처의 깊이는 수술 작용의 축이기도 한 원뿔의 축 또는 수술 작용 각도의 이등분선에 의해 결정됩니다. 이것은 상처 구멍의 평면에서 중재 대상까지의 외과 적 작용 축의 한 부분입니다. 상처의 깊이는 외과 의사의 손가락과 도구의 용이성을 결정합니다. 기존 도구로 작업할 때 상처의 깊이는 150-200mm를 초과해서는 안됩니다. 상처 깊이를 특성화하기 위해 상처 깊이 지수를 사용할 수 있습니다. 상처 깊이 지수는 상처 깊이 대 상부 구멍 값의 비율에 100을 곱한 것입니다.

고전적인 의미의 접근 영역은 수술 상처의 바닥 영역입니다. 절대적인 기준으로 측정했을 때 그다지 유익한 정보는 아닙니다. 동시에, 상부 조리개 값과 상처 바닥 값의 비율은 지표입니다. 값의 비율이 약 1:1이면 실린더 또는 우물 형태의 상처 모양을 ​​나타내며 접근의 합리성을 나타냅니다. 이 비율은 상처의 깊이에 맞게 조정되어야 합니다. 상처의 상부 구멍의 면적이 하부 구멍의 면적보다 몇 배나 크면 이것은 개입 대상의 상대적으로 표면적인 위치에 부당하게 긴 절개를 나타냅니다.

현대 기술(비디오 내수술 장비)을 사용하면 복벽이나 흉벽을 최소한으로 절개한 후 소형 텔레비전 렌즈와 강력한 광원을 도입하여 복강 및 흉강의 거의 모든 기관에 교정 또는 중재를 할 수 있습니다.

이 경우 시야 영역은 상처 구멍(천공) 영역보다 몇 배나 더 큽니다. 이 비율은 낮은 외상성 외과적 접근을 나타냅니다.

온라인 액세스 선택은 다음 조건을 고려해야 합니다.

1. 환자의 체격(구성). 지방 조직의 발달 정도가 중요한 역할을합니다.

2. 수행 중인 작업의 특징.

3. 수술의 위험성.

4. 환자는 이전 수술 후 큰 흉터가 있습니다. 한편으로, 새로운 흉터를 예방하고 미용적인 관점에서 기존 흉터를 절제하여 접근하는 것이 더 유리합니다. 그러나 흉터를 절제할 경우 이 흉터와 관련된 혈관이나 내장이 손상될 수 있습니다. 또한 켈로이드 흉터를 형성하는 경향이 있어 절제하면 결합 조직이 훨씬 더 많이 증식할 수 있습니다.

5. 상처 감염의 가능성. 환자에게 감염된 상처가 있거나 수술 후 결장루, 기관절개술, 방광루가 감염원이 될 수 있다는 두려움으로 인해 가능한 한 멀리 외과적 접근을 찾아야 합니다.

6. 화장품 고려사항. 최상의 효과를 얻으려면 근육 움직임의 진폭과 방향에 주의를 기울여야 합니다(전체적으로 이러한 움직임의 방향에 수직이 되도록 절개를 수행). Langer 라인의 방향(즉, 콜라겐과 탄성 섬유의 과정, 절개는 이러한 라인과 평행하게 이루어짐); 피부 주름과 주름의 진행과 방향; 수술 지역의 지형 및 해부학 적 특징.

7. 블라스트 규칙 준수. 절제술을 준수하기 위해 주변에서 종양에 접근하는 방법이 사용되며 해부된 건강한 조직의 분리, 전기 칼, 레이저 또는 플라즈마 메스가 사용됩니다.

8. 임신의 존재. 자궁은 조기 자극을 피하기 위해 외과적 접근에서 멀리 떨어져 있어야 합니다. 임신 기간에 따라 자궁에 의한 장기의 변위를 고려하여 접근해야합니다.

2. 운영 접수

수술 적 수용 - 변경된 기관 또는 병리학 적 초점을 제거하기위한 외과 적 개입 대상에 대한 직접적인 조치. 수술 기술을 수행하는 것은 장기 또는 그 일부를 제거하고, 위장관의 개통을 회복하고, 해당 혈관을 통한 혈액 또는 림프 흐름을 회복하는 등의 일련의 작업을 포함합니다. 수술 기술에는 특정 요구 사항이 부과되며, 반드시 급진적, 최소한의 외상, 가능하면 무혈; 신체의 중요한 활동을 최소한으로 방해하여 질병의 원인을 최대한 제거합니다.

수술 기술의 급진성은 종종 영향을받는 기관뿐만 아니라 예를 들어 악성 종양, 국소 림프절 또는 인접 기관의 일부와 함께 질병의 초점을 가장 완벽하게 제거하는 것으로 이해됩니다.

외과 개입의 무혈 상태는 조작이 수행될 때 출혈의 철저한 순차적 중지에 의해 보장됩니다. 어떤 경우에는 해당 지역의 혈액 공급과 관련된 큰 동맥 및 정맥 줄기의 예비 결찰을 수행하는 것이 좋습니다. 이것은 머리와 얼굴의 복잡한 수술 중에 수행되어 외부 경동맥의 예비 결찰을 생성합니다.

수술 후 장기의 기능을 보존(또는 복원)하는 것이 중요합니다. 수술 후 특정 장기 및 기능 복원의 수술 계획에 필수 포함을 제공합니다.

운영 액세스 및 수신에 대한 요구 사항은 매우 논란의 여지가 있습니다. 그것들을 모두 준수하는 것은 거의 불가능합니다. 일반적으로 하나의 작동 액세스는 하나의 작동 수신에 해당합니다. 때로는 두 개의 액세스가 하나의 운영 리셉션에 해당합니다. 관심 있는 상황은 하나의 접근에서 여러 접근이 수행되거나 환자가 수술 중에 여러 접근과 외과적 기술을 받는 상황입니다.

3. 작업의 종류

작동 보조 장치에는 여러 유형이 있습니다.

긴급 (긴급, 긴급) - 중요한 징후에 따라 즉시 이루어집니다.

계획됨 - 환자를 검사하고 정확한 진단을 수립하고 장기적인 준비를 한 후 이루어집니다. 선택적 수술은 응급 수술보다 환자에게 덜 위험하고 외과의에게 덜 위험합니다.

급진적 - 질병의 원인을 완전히 제거합니다(병리학적 초점).

완화 수술은 질병의 원인을 제거하는 것이 아니라 환자에게 일시적인 완화를 제공합니다.

선택한 수술은 주어진 질병에 대해 수행할 수 있는 최선의 수술이며 현재 의학 수준에서 최상의 치료 결과를 제공합니다.

이 상황에서는 필수 작업이 최선의 선택입니다. 외과의의 자격, 수술실의 장비, 환자의 상태 등에 따라 다릅니다.

또한 작업은 단일 단계, XNUMX단계 또는 다단계(XNUMX단계, XNUMX단계 또는 다단계)일 수 있습니다. XNUMX 단계 수술 - 한 단계에서 질병의 원인을 제거하기 위해 필요한 모든 조치가 수행되는 수술. XNUMX단계 수술은 환자의 건강 상태나 합병증의 위험으로 인해 한 단계에서 외과적 개입을 완료할 수 없는 경우 또는 필요한 경우 수술 후 장기 기능 장애에 대해 환자를 준비할 수 있는 경우 수행됩니다. 작업. 다단계 수술은 성형 및 재건 수술, 종양학 분야에서 널리 시행되고 있습니다.

최근에는 기대수명의 증가로 인해 여러 가지 외과적 질환을 앓고 있는 환자가 증가하는 추세이다. 진단기술의 발전, 수술기법의 발전, 마취과 소생술 분야의 발전은 복합(동시) 외과적 처치의 적응증 확대에 기여하였다. 복합 (또는 동시) 수술은 다양한 질병에 대한 두 개 이상의 장기에 대한 한 번의 외과 적 개입 중에 수행됩니다. 확장 수술은 병리학 적 과정의 특성이나 단계로 인해 한 기관의 질병에 대한 외과 적 입원의 증가가 특징입니다. 결합 수술은 이웃 기관에 영향을 미치는 하나의 질병에 대한 외과 적 치료의 양을 늘릴 필요성과 관련이 있습니다.

외과 수술의 평가. 평가는 작업 결과를 기반으로 합니다. 즉시 및 원격으로 나뉩니다. 즉각적인 결과는 수술대에서의 사망률과 수술 후 며칠 및 몇 주 후에 결정됩니다. 즉각적인 결과의 품질은 주로 외과의사 자신에 달려 있습니다. 장기적인 결과는 수술 후 수개월 및 수년 후 환자의 상태에 따라 결정됩니다.

강의 #2

기본 수술 도구

모든 수술은 조직 분리, 출혈 조절 및 조직 연결의 세 가지 요소로 구성됩니다. 이러한 작업을 수행하기 위해 여러 장치(도구)가 사용됩니다. 거의 모든 작업에 사용되는 주요 도구는 목적에 따라 다음 네 그룹으로 그룹화할 수 있습니다. 조직 분리 도구(칼, 가위 등); 지혈 기구(클램프, 결찰 바늘); 보조 도구(핀셋, 후크, 거울 등); 조직을 연결하기 위한 도구(바늘이 있는 바늘 홀더, 스테이플, 스테이플러 등).

1. 칼날, 가위

조직의 외과적 분리는 피부, 피하 조직, 근육층 등을 층별로 순차적으로 분리하는 원리를 기반으로 합니다. 조직의 기계적 분리를 위한 도구는 가장 오래되고 가장 다양합니다. 절단 요소는 특정 선명도 (날카롭게) 각도를 가진 쐐기 형태로 만들어진 블레이드이며 그 값은 목적에 따라 다릅니다. 연조직 절단에 사용되는 날의 날카롭게 각도는 12°~25°입니다. 연골 박리용 - 30° ~ 35°; 뼈 조직 절단 용 - 40 °. 예리한 각도가 작을수록 칼이 날카로워지고 더 빨리 예리함을 잃습니다. 메스를 손에 쥐는 세 가지 주요 방법이 있습니다. 활 형태, 필기 펜 형태 및 테이블 칼 형태입니다. 천자할 때 메스의 칼날은 조직 표면에 대해 90° 각도를 유지해야 하며, 절개를 수행할 때는 약 45° 각도를 유지해야 합니다. 블레이드의 절삭 날은 직선, 곡선, 닫힌 원과 같은 다양한 모양이 될 수 있습니다. 일반적인 외과 수술에서는 복부의 뾰족한 메스가 가장 많이 사용됩니다(제거 가능한 칼날이 있는 메스가 널리 사용됨). 절단 칼. 또한 다양한 종류의 특수 절단 도구가 있습니다. 부식을 방지하기 위해 수술용 칼은 고탄소강으로 만들어지고 크롬과 니켈 층으로 코팅됩니다. 공구의 절삭날은 부식으로부터 보호되지 않으며 지속적인 관리가 필요합니다.

가위는 조직을 분리하거나 부분을 분리하도록 설계된 또 다른 유형의 수술 도구입니다. 그들은 반대 방향으로 움직일 때 조직을 절단하는 두 개의 날을 가지고 있습니다. 수술용 가위에는 관절식과 단두대의 두 가지 유형이 있습니다. 힌지형 가위는 절단 지점에서 서로에 대해 통과하는 순간 팁과 밀접하게 접촉하는 두 개의 쐐기 원리로 작동합니다. 일반적으로 두께가 얇은 레이어를 절단하는 데 사용됩니다. 깊은 상처 작업의 편의를 위해 가위의 작동 부분을 수직으로 구부리거나(Richter) 평평하게(Cooper) 할 수 있습니다. 단두대형 가위에는 특수 가이드에서 블레이드가 하나씩 이동합니다. 그들은 갈비뼈, 늑연골 등을 자르는 데 사용됩니다. 가위 날카롭게하는 각도는 일반적으로 70-85 °에 해당합니다. 외과 적 개입에서는 원칙적으로 무딘 가위가 사용됩니다. 가위로 작업하는 것은 각 가지의 움직임을 지속적으로 제어해야만 편리할 수 있습니다. 이것은 가위를 올바르게 잡고 있어야만 가능합니다. IV 손가락의 손톱 지골은 가위의 오른쪽 고리에 삽입되어야 합니다: III 손가락 잠금 장치(나사)를 나타내는 링에 있습니다. 수술용 칼과 마찬가지로 가위는 부식 방지 코팅이 된 고탄소강으로 만들어집니다.

현재 조직 분리에는 칼이나 가위의 전통적인 사용에 비해 많은 장점이 있는 첨단 방법이 점점 더 자주 사용됩니다. 여기에는 전기 수술, 냉동 수술 장치, 초음파 사용, 조직 해부용 플라즈마 흐름 또는 레이저가 포함됩니다.

2. 전기수술기

1907년 미국의 Lee De Forest는 고주파 교류를 사용하여 조직을 해부하는 장치를 설계했습니다. 러시아에서는 1910-1911년에 종양의 외과적 치료를 위한 전류가 사용되기 시작했습니다. 육군 의과대학에서. 전기 수술은 전기 에너지를 열로 변환하는 방법을 기반으로 합니다. 고주파 전류를 사용하여 조직을 절단하고 응고시킵니다. 응고 모드에서 작동하기 위해 고주파의 변조(펄스) 전류가 사용됩니다. "절단" 모드에서 작업하기 위해 저전압의 변조되지 않은 교류가 사용됩니다. 전기 외과 절단의 효과는 전극의 끝이 조직에 매우 가깝지만 조직에 닿지 않을 때 최적입니다. 전극에 날카로운 모서리가 있으면 조직 절단이 더 효율적이어서 최대 에너지 밀도를 보장합니다. 혈관이 적은 조직(지방 조직)은 조직 저항이 상대적으로 높기 때문에 이러한 조직의 해부는 더 높은 파워를 필요로 합니다. 혈액 공급이 좋은 조직(근육, 실질)을 해부하려면 최소한의 전력으로 충분합니다. 고주파 전류를 인가하는 방법에 따라 다음과 같은 방법이 구별됩니다: 모노폴라(외과 의사의 작업 도구는 능동 전극이고 수동 전극은 수술 영역 외부에서 환자의 신체와 전기 접촉을 제공합니다. 전극 크기의 차이로 인한 조직 면적); 바이폴라(발생기의 두 출력 모두 활성 전극에 연결되고 열 효과는 두 전극 사이의 제한된 공간에서 수행됨).

3. 냉동 수술 기구 및 장치

이 방법의 본질은 급속한 국소 동결로 병리학 적 형성을 제거하는 것입니다. 냉동 수술용 장치의 작동 부분은 급속 냉각 팁입니다. 일반적으로 끓는점이 -196°C인 액체 질소, 프레온(-12°C) 등은 저온제 역할을 합니다. . 따라서 병리학 적 신 생물의 큰 배열을 동결하는 것은 불가능하고 냉동 수술 기술의 가능성은 작은 병리학 적 형성 만 제거하는 것으로 제한됩니다. 높은 냉각 속도에서 물의 다른 특성으로 인해 조직에 열기계적 응력이 발생하고 조직 구조가 변형되며 변위와 균열이 형성되며 이는 병리학 적 초점의 가장자리를 따라 가장 두드러집니다. 얼어 붙은 영역은 일종의 "얼음 공" 형태로 제거 될 수 있습니다. 냉동 요법 중 국소 혈류는 실제로 변경되지 않습니다. cryosurgical 방법은 종양학, 안과, 피부과, 비뇨기과, 항문과 등에 적용됩니다. 국소 동결은 정위 신경 외과의 주요 파괴 방법 중 하나입니다.

4. 조직 분리용 초음파 장치

이러한 장치는 대부분의 경우 전류를 초음파로 변환(자기변형 또는 압전 현상)하는 것을 기반으로 합니다. 자기 변형 변환기의 작동은 철, 니켈, 합금 및 기타 재료로 만들어진 본체가 교류 자기장에서 치수를 주기적으로 변경하는 능력을 기반으로 합니다. 초음파 수술에서는 10-100kHz의 주파수와 5-50미크론의 진폭으로 최첨단이 지속적으로 변동하는 도구가 사용됩니다. 초음파가 조직에 미치는 영향의 메커니즘은 고주파 진동이 세포 간 결합의 기계적 파괴로 이어진다는 사실에 근거합니다. 캐비테이션 효과(단시간에 조직에 음압이 생성되어 체온에서 세포내액과 세포간액이 끓고 그 결과 증기가 조직 분리로 이어짐). 응고는 또한 단백질 변성으로 인해 발생합니다. 생성된 응고 필름은 너무 강력하여 최신 초음파 메스를 사용하면 사전 결찰 없이도 큰(최대 7-8mm) 혈관을 절단할 수 있습니다. 초음파 칼의 사용은 흉터를 분리 및 절제할 때, 종양을 제거할 때, 염증성 병소를 열 때, 성형 수술을 할 때 가장 적합합니다. 또한 초음파 칼은 조직에서 금속 및 기타 이물질을 찾기 위한 초음파 프로브로 사용할 수 있습니다(즉, 반향 위치 측정의 원리에 따라 작동함). 이것은 물체와 접촉할 필요가 없습니다. 특히 뼈 작업에 적합합니다.

플라즈마 흐름에 의한 조직 박리의 기본은 고강도 전류가 불활성 가스(아르곤)의 고속 제트를 통과할 때 플라즈마 흐름의 형성입니다. 생성된 플라즈마 제트의 전력은 일반적으로 약 100와트입니다. 설비의 조작기는 포르말린 증기로 사전 멸균된 2mm(응고기) 또는 0,6mm(파괴기) 직경의 노즐과 뾰족한 부분이 있는 교체 가능한 금속 실린더입니다. 근육, 폐 조직으로 작업 할 때, 실질 기관 조직을 해부 할 때, 절개 중에 손상된 혈관 및 덕트의 직경이 1,5mm (응고 효과)를 초과하지 않을 때 가장 큰 효율성이 달성됩니다. 직경이 1,5mm 이상인 용기와 덕트는 바느질하거나 잘라야 합니다. 위와 내장에 대한 수술 중 플라즈마 메스는 중공 장기의 벽을 절단하는 데 사용됩니다. 조직에 대한 플라즈마 효과는 자외선과 원자 산소의 방출을 동반하여 상처의 추가 살균에 기여합니다. 또한 플라즈마 흐름은 진통 효과가 뚜렷하고 수술 상처의 모든 지점을 치료할 수 있으며 수복 과정에 부정적인 영향을 미치지 않습니다.

5. 수술에서의 레이저

레이저 메스의 작용 메커니즘은 단색의 일관된 광선의 에너지가 신체의 해당 제한된 영역의 온도를 급격히 증가시키고 즉각적인 연소 및 증발로 이어진다는 사실에 기반합니다. 이 경우 집속된 빔의 너비가 0,01mm이기 때문에 주변 조직에 대한 열 효과가 매우 짧은 거리로 확장됩니다. 레이저 방사선의 영향으로 조직의 "폭발적인"파괴는 조직액이 기체 상태로 순간적으로 전환되는 동안 형성되는 일종의 충격파의 영향으로 인해 발생합니다. 레이저 방사선의 생물학적 작용의 특징은 파장, 펄스 지속 시간, 조직 구조, 조직의 물리적 특성과 같은 여러 특성에 따라 다릅니다. 수술에 사용되는 주요 레이저의 특성을 고려하십시오.

파장이 1064nm인 레이저입니다. 방사선은 최대 5-7mm까지 비교적 깊숙이 침투합니다. 43 ° C 이상의 온도에서 단백질 분자는 돌이킬 수없는 손상 (변성)되고 조직이 죽어 열 응고가 진행됩니다. 100 °C 이상의 온도에서 물이 증발하기 시작합니다. 300 °C 이상의 온도에서 연소는 연소 생성물의 방출과 분화구 표면의 침전과 함께 발생합니다.

레이저 수술 중 분화구, 구멍, 절개가 생겨 조직이 파괴되는 것을 절제(ablation)라고 하고, 발생하는 조건을 레이저의 절제 모드(ablation mode)라고 합니다. 낮은 방사선 출력과 단기 노출에서 조직 가열은 상대적으로 작고 응고 또는 용융만 발생합니다(subablation 모드).

파장이 3~10nm인 레이저도 비슷한 방식으로 연조직에 작용합니다. 이러한 레이저는 일반적으로 펄스 모드에서 작동합니다. 그들은 피부의 미용 절차에 가장 자주 사용됩니다.

300nm 파장의 엑시머 레이저는 다른 레이저 그룹에 비해 가장 높은 출력을 가지고 있습니다. 에너지는 DNA 단백질을 포함하여 연조직 및 경조직의 비수성 구성요소에 집중적으로 흡수됩니다. 노출되었을 때 열 손상 영역은 수 마이크로미터입니다. 지혈 효과가 약하게 나타납니다.

578 및 585 µm 파장의 구리 증기 레이저는 흥미로운 특성을 가지고 있습니다. 피부는 그에게 "투명"하고 방사선을 감지하는 물질은 멜라닌과 헤모글로빈으로 혈관종 치료에 독특한 기회를 제공하여 탁월한 미용 결과를 제공합니다.

높은 응고 및 지혈 특성으로 인해 레이저는 수술용 내시경에서 널리 응용되고 있습니다. 레이저 메스의 사용은 속이 빈 복부 장기의 내강을 여는 것, 장의 절제, 장간 또는 위장 문합의 형성에 편리하며, 수술의 가장 중요한 순간은 "건조한" 필드에서 수행됩니다.

종양 환자의 경우 레이저 빔의 응고 및 파괴 효과로 인해 악성 종양 세포가 수술 영역 외부로 퍼질 위험이 감소합니다. 레이저 상처의 치유는 최소한의 염증 반응을 동반하여 미용적 결과를 극적으로 향상시킵니다.

6. 지혈 기구

클램프, 결찰 바늘 등으로 대표됩니다. 가장 일반적으로 사용되는 다양한 유형의 지혈 클램프입니다. 가장 일반적인 것은 타원형 조가 있는 클램프(Peana), 노치가 있는 직선 톱니 모양의 클램프(Kocher), 톱니가 없는 노치가 있는 직선 및 곡선 클램프(Billroth), 모기 클램프(Halsted)입니다. 톱니 모양의 클램프는 다른 것보다 더 강하게 고정되지만 쥐고 있는 조직에 구멍을 뚫습니다. 가위와 같은 방법으로 지혈기를 잡습니다. 이 손가락 위치에서만 클립을 원하는 위치로 정확하게 조준할 수 있습니다. 혈관이나 조직을 잡을 때 클램프가 가능한 한 물체에 수직이 되도록 하십시오. 클램프의 끝은 가능한 한 자유로워야 합니다. 겹쳐진 클램프를 불필요하게 옮기거나 잡아당기는 등의 행위를 해서는 안 됩니다. 클램프는 리가쳐의 첫 번째 회전을 조인 후 제거됩니다. 수술 시 작은 혈관에서 출혈을 멈추기 위해 투열 응고법이 널리 보급되었습니다.

보조 기구는 다양한 핀셋, 후크, 거울, 견인기 등으로 표시됩니다. 대부분 수술 중에 해부학, 외과 및 폴의 세 가지 유형의 핀셋이 사용됩니다. 그들은 뺨을 잡는 장치가 다릅니다. 해부학적 핀셋의 뺨에는 뭉툭한 가로 노치가 있고(섬세한 조직으로 작업하는 데 사용됨), 외과용 핀셋에는 날카로운 이빨(거친 형태를 유지하는 데 사용됨)이 있으며, 발에는 톱니가 있는 둥근 발이 있습니다. 핀셋의 길이는 15cm에서 20cm 이상입니다. 집게의 가운데 부분은 엄지손가락으로 반대쪽은 검지와 중지로 집게를 잡는 것이 좋습니다.

조직을 연결하기 위한 도구는 바늘, 스테이플, 스테이플러 등이 있는 바늘 홀더로 표시됩니다. 외과용 도구는 다양한 모양, 크기, 섹션으로 제공됩니다. 그들은 조직과 기관을 연결하거나 꿰매는 역할을 합니다. 현대의 외과용 바늘에는 일반 눈이 아니라 탄력 있는 더브테일 분할이 장착되어 있어 거의 자동으로 봉합사를 삽입할 수 있습니다. 대부분 거친 천을 스티칭하기 위해 가장 일반적으로 사용되는 절단 바늘은 세 부분으로 구성됩니다. 바늘 홀더의 XNUMX면체 착륙 지점의 눈에 인접한 눈과 한 지점에서 끝나는 작동하는 XNUMX면체 절단 부분입니다. 재봉 과정에서 바늘을 잡기 위해 바늘을 단단히 고정시키는 특수 도구인 바늘 홀더가 사용됩니다. 이렇게 하면 손으로 조직을 만지지 않고 상처나 구멍 깊숙이 봉합할 수 있습니다. 심장, 혈관, 장을 봉합할 때 무외상 바늘을 사용하는 경우가 많습니다. 이 바늘의 한쪽 끝은 날카로워지고 다른 쪽 끝에는 실이 단단히 감기는 틈이 있습니다.

가장 일반적인 바늘 홀더는 Hegar 바늘 홀더(링 손잡이 포함)와 Mathieu(곡선 손잡이 포함)입니다. 원칙적으로 바늘은 바늘 길이의 2/3(끝에서 계산) 이상이 자유로울 수 있도록 눈에 더 가깝게 잡습니다.

강의 #3

출혈을 멈추는 방법

출혈에는 다음과 같은 유형이 있습니다. 출혈의 원인에 따라 - 동맥, 정맥, 동정맥 및 모세혈관(실질); 혈류의 방향으로 외부와 내부가 구별됩니다. 발생 시기에 따라 XNUMX차와 XNUMX차를 구분한다.

큰 동맥 줄기의 손상은 희생자에게 위험합니다. 출혈로 인한 사망의 위협이 있으며 사지 말단부의 괴사가 가능합니다. 동맥 출혈을 멈추기 위해 다양한 방법이 사용되지만 그 중 보편적 인 방법은 없습니다. 사용 가능한 수단의 전체 무기고를 자신있게 마스터하려면 출혈을 멈추는 하나 또는 다른 방법의 사용에 대한 적응증을 명확하게 알아야합니다.

1. 일시적 및 최종 지혈 방법

대동맥에서 출혈이 발생하면 가장 좋은 방법은 완전히 멈추게 하는 것이지만 이것이 불가능할 경우 일시적으로 출혈을 멈추게 하는 방법을 사용하는데 특별한 도구가 필요하지 않아 빠르고 쉽게 사용할 수 있다.

그들은 출혈이 마지막으로 멈추기 전에 응급 첫 번째 단계로 사용됩니다. 출혈을 일시적으로 멈추는 한 가지 방법은 손가락으로 동맥을 손상 부위 위의 뼈로 누르는 것입니다. 손가락으로 동맥을 뼈로 눌러 출혈을 멈출 가능성은 다음과 같이 결정됩니다. 동맥의 표면 위치(외과 의사의 손가락과 동맥 사이에 조밀하고 강력한 근육이 없어야 함); 동맥 바로 아래에 있는 뼈의 위치. 그러나 이러한 지형 및 해부학 적 특징의 조합이 모든 지역에서 발견되는 것은 아닙니다. 동맥을 손가락으로 누르는 위치: 목에서 총 경동맥은 VI 경추의 횡단 과정에서 경동맥 결절에 대해 눌릴 수 있습니다. 쇄골상와에서 쇄골하동맥은 XNUMX번째 늑골에 있는 전비늘근 결절에 대해 압박될 수 있습니다. 겨드랑이와에서 겨드랑이 동맥은 상완골의 머리에 눌릴 수 있습니다. 대퇴 동맥은 사타구니 인대 아래에서 치골의 앞쪽 가지까지 눌러집니다. 동맥에 대한 디지털 압력을 올바르게 수행하려면 동맥의 위치, 동맥이 눌려지는 뼈의 영역 및 동맥의 특징과 같은 관련 영역의 지형 해부학을 알아야 합니다. 근육, 근막, 신경 혈관 다발 등의 관계. 이것은 동맥의 투영선과 기저 뼈의 교차점에 위치한 동맥의 압력 지점뿐만 아니라 디지털 압력의 벡터를 결정하므로 다음을 수행 할 수 있습니다. 확실하게 출혈을 멈추고 합병증을 피하십시오. 동맥을 손가락으로 눌러 지혈시키는 방법은 단기간에만 적용할 수 있는 단점이 있다. 따라서 손가락 압력은 첫 번째 단계의 응급 조치로만 사용할 수 있으며 그 후에는 출혈의 마지막 멈춤 지점으로 이동하거나 다른 방법(예: 지혈대 사용)을 적용해야 합니다. 현대 표준 지혈대는 버튼 형태로 조이고 고정하는 장치가 있는 탄성 고무 스트립입니다. 표준 지혈대가 없을 경우 즉석 허리띠, 스카프, 수건 등을 사용할 수 있습니다. 지혈대는 적용 부위 아래의 혈액 순환 가능성을 거의 완전히 제거합니다. 그러나 지혈대 적용 장소를 선택할 때 일부 지형 및 해부학 적 특징을 고려해야합니다.

뼈가 하나만 있는 팔다리 부분(어깨, 허벅지)에 가장 합리적인 부과로 간주됩니다. 두 개의 뼈(팔뚝, 아래 다리)가 있는 팔다리 부분에 지혈대를 적용하는 것은 덜 효과적입니다. 이 부위, 특히 아래 부분에 있는 일부 혈관이 뼈 사이에 위치하기 때문입니다. 출혈이 항상 효과적인 것은 아닙니다. 지혈대 사용의 장점은 속도와 사용 용이성입니다. 심각한 단점은 지혈대가 합병증의 위험 없이 제한된 시간(2시간 이하) 동안 사용할 수 있다는 것입니다. 사지 말단부의 괴저, 압박으로 인한 신경 마비, 신진 대사 산물로 신체의 급성 중독의 결과로 지혈대를 제거한 후 발생하는 지혈대 쇼크. , 지혈대 아래의 손상되고 혈액 공급 조직이없는 조직에 축적됩니다. 일시적으로 출혈을 멈추는 방법에는 개별 드레싱 백을 사용하여 상처에 붕대를 감는 붕대가 포함될 수 있습니다.

피해자가 자격을 갖춘 외과적 치료가 제공될 수 있는 기관으로 이송된 후에는 출혈을 최종적으로 멈출 필요가 있습니다.

2. 출혈을 멈추는 최종 방법 그룹

출혈을 멈추는 최종 방법의 여러 그룹을 구별하는 것이 일반적입니다. 기계적 (결찰); 물리적(전기 및 열응고); 생물학적 (지혈 스폰지, 생물학적 조직의 탐포네이드 등); 화학물질(과산화수소, 세스퀴클로라이드 철 용액 등); 출혈의 최종 중지 방법 중 특별한 위치는 혈관 봉합사의 도움으로 손상된 주동맥의 완전성을 회복하는 것입니다.

3. 상처의 혈관 결찰

대부분의 경우 출혈의 최종 중지를 위해 혈관 끝에 합자를 부과하는 것이 사용되며 상처에 혈관이 결찰됩니다. 대부분의 경우 하나의 합자가 혈관 끝에 적용됩니다. 큰 동맥에서 출혈을 멈출 때 두 개의 결찰을 적용할 수 있습니다. 혈관의 결찰 수술은 신경 혈관 다발의 과정을 따라 수행되어야 하는 상처의 넓은 절개로 시작됩니다. 조직의 해부는 지혈대나 손가락 압력으로 일시적으로 출혈을 멈춘 후에만 수행됩니다. 손상된 동맥의 끝을 찾은 후 클램프가 적용됩니다. 이 경우 클램프는 끝이 용기 축의 연속이 되도록 중첩됩니다. 핀셋으로 동맥 끝에 지혈 클램프를 대고 1-2cm 길이의 주변 지방과 결합 조직에서 조심스럽게 선택해야하며 동맥이 제대로 분리되면 벽이 둔해집니다. 합자를 올바르게 적용하면 동맥에 적용된 합자와 함께 동맥 끝의 맥동이 감지됩니다. 상처의 동맥을 결찰하여 출혈을 멈추게 하는 신뢰성의 조건은 동맥의 중심 및 말초 끝 모두에 결찰을 의무적으로 적용하는 것입니다. 동맥의 말초 말단에서 출혈이 없더라도 수술 중 여전히 발견하고 결찰해야 합니다. 왜냐하면 일정 시간이 지나면 특히 운송 중 혈압 상승으로 인해 출혈이 재개될 수 있기 때문입니다. 박리 중 혈액 대체 요법의 배경과 같이 사지의 움직임 동안 여전히 깨지기 쉬운 혈전. 따라서 상처에 있는 혈관을 결찰한 후에는 사지를 고정해야 합니다. 어떤 경우에는 상처의 혈관을 결찰하는 것이 불가능합니다. 혈관의 끝이 도달하기 어렵거나 뼈 구멍에 숨길 수 있는 요소 간의 특히 복잡한 관계가 있는 지형 및 해부학적 영역에 국한된 경우 .

4. 동맥 결찰

전체 동맥 결찰은 손상된 혈관에서 출혈을 멈추는 방법으로 사용될 수 있을 뿐만 아니라 복잡한 수술을 수행하기 전에 출혈을 예방하는 방법으로도 사용할 수 있습니다. 전체 결찰을 위한 동맥의 정확한 노출을 위해서는 동맥의 투영선에 대한 지식이 필요한 수술적 접근이 필요합니다. 특히 동맥의 투영선을 그리기 위해서는 가장 쉽게 정의되고 변위 불가능한 뼈 돌출부를 가이드로 사용하는 것이 바람직하다는 점을 강조해야 합니다. 연조직 윤곽을 사용하면 부종, 혈종, 동맥류, 사지의 모양, 근육의 위치가 변경될 수 있고 투영선이 올바르지 않기 때문에 오류가 발생할 수 있습니다. 동맥을 노출시키기 위해 투영선을 따라 엄격하게 절개하여 조직을 층으로 해부합니다. 이러한 액세스를 직접 액세스라고 합니다. 이를 사용하면 가장 짧은 방법으로 동맥에 접근할 수 있어 수술 외상과 수술 시간을 줄일 수 있습니다. 그러나 어떤 경우에는 직접 액세스를 사용하면 합병증이 발생할 수 있습니다. 합병증을 피하기 위해 동맥을 노출시키는 절개가 투영 라인에서 약간 떨어져 있습니다. 이러한 접근을 원형 교차로라고 합니다. 원형 교차로 접근 방식을 사용하면 작업이 복잡해 지지만 동시에 가능한 합병증을 피할 수 있습니다. 동맥 전체를 결찰하여 출혈을 멈추게 하는 수술적 방법은 신경혈관다발의 외피에서 동맥을 분리하고 결찰하는 것을 제외합니다. 신경 혈관 다발 요소의 손상을 방지하기 위해 노보카인은 "유압 준비"를 위해 먼저 질에 도입되고 홈이 있는 프로브를 사용하여 질을 엽니다. 결찰 전에 동맥을 주변 결합 조직에서 조심스럽게 분리합니다.

그러나 큰 주요 동맥의 결찰은 출혈을 멈출 뿐만 아니라 사지의 말초 부분으로의 혈류를 급격히 감소시키며 때로는 사지의 말초 부분의 생존력과 기능이 크게 손상되지 않지만 허혈로 인해 더 자주, 사지 말단부의 괴사(괴저)가 발생합니다. 이 경우 괴저 발달의 빈도는 동맥 결찰의 수준과 해부학 적 조건, 측부 순환의 발달에 달려 있습니다.

5. 담보 순환

측부 순환이라는 용어는 주요 (주) 트렁크의 내강이 닫힌 후 측면 가지와 문합을 따라 사지의 말초 부분으로의 혈액 흐름으로 이해됩니다. 결찰이나 폐색 직후 차단된 동맥의 기능을 대신하는 가장 큰 것들은 소위 해부학적 또는 기존 담보물이라고 합니다. 혈관 간 문합의 국소화에 따라 기존의 담보는 여러 그룹으로 나눌 수 있습니다. 큰 동맥 분지의 혈관을 연결하는 담보는 전신 또는 원형 교차로 혈액 순환의 짧은 경로라고합니다. 서로 다른 혈관의 풀을 서로 연결하는 측부(외부 및 내부 경동맥, 팔뚝 동맥과 상완 동맥, 다리 아래 동맥과 대퇴 동맥)를 전신간 또는 긴 원형 교차로라고 합니다. 장기 내 연결에는 장기 내의 혈관 사이(간 인접 엽의 동맥 사이)가 포함됩니다. Extraorganic (위의 동맥을 포함하여 간 문에서 자신의 간 동맥 가지 사이). 주요 동맥 줄기의 결찰(또는 혈전에 의한 막힘) 후 해부학적 기존 측부는 사지의 말초 부분(부위, 기관)으로 혈액을 전도하는 기능을 취합니다. 동시에, 측부의 해부학적 발달과 기능적 충분성에 따라 혈액 순환을 회복하기 위한 세 가지 가능성이 생성됩니다. 문합은 대동맥의 차단에도 불구하고 조직에 혈액 공급을 완전히 보장할 만큼 충분히 넓습니다. 문합이 잘 발달되지 않았으며 원형 교차로 혈액 순환이 말초 부분에 영양을 공급하지 못하고 허혈이 발생하고 괴사가 발생합니다. 문합이 있지만 전체 혈액 공급을 위해서는 문합을 통해 주변으로 흐르는 혈액의 양이 적기 때문에 새로 형성된 담보가 특히 중요합니다. 측부 순환의 강도는 기존 측부 가지의 해부학 적 특징, 동맥 가지의 직경, 주 몸통에서 출발하는 각도, 측부 가지의 수 및 분기 유형과 같은 여러 요인에 따라 다릅니다. ,뿐만 아니라 혈관의 기능 상태 (벽의 색조). 체적 혈류의 경우 담보가 경련 상태인지 또는 반대로 이완 상태인지 여부가 매우 중요합니다. 일반적으로 지역 혈역학 및 특히 지역 말초 저항의 크기를 결정하는 것은 담보의 기능입니다.

측부 순환의 충분성을 평가하려면 사지의 대사 과정의 강도를 염두에 두어야 합니다. 이러한 요인을 고려하고 외과적, 약리학적, 물리적 방법을 통해 영향을 줌으로써 기존의 담보가 기능적으로 부족한 경우 사지 또는 모든 장기의 생존을 유지하고 새로 형성된 혈류 경로의 발달을 촉진할 수 있습니다. . 이것은 부수적 순환을 활성화하거나 혈액으로 운반되는 영양소와 산소의 조직 흡수를 줄임으로써 달성할 수 있습니다. 우선, 합자를 적용할 장소를 선택할 때 기존 담보물의 해부학적 특징을 고려해야 합니다. 기존의 큰 옆 가지를 최대한 아끼고 주 줄기에서 출발하는 수준보다 가능한 한 낮게 합자를 적용해야합니다. 측부 혈류에 대한 특정 중요성은 주요 트렁크에서 측면 가지의 이탈 각도입니다. 혈류에 가장 좋은 조건은 측가지의 예각 기점으로 생성되는 반면, 측부 혈관의 둔각 기시각은 혈역학적 저항 증가로 인해 혈역학을 복잡하게 만듭니다. 기존 담보물의 해부학적 특징을 고려할 때 문합의 다양한 정도와 새로 형성된 혈류 경로의 발달 조건을 고려할 필요가 있습니다. 당연히 혈관이 풍부한 근육이 많은 부위에는 측부 혈류 및 측부 종양에 가장 유리한 조건도 있습니다. 동맥에 결찰을 하면 혈관수축제인 교감신경섬유의 자극이 발생하고 측부반사경련이 일어나며 혈류에서 혈관층의 세동맥연결이 차단된다는 점을 고려해야 한다. . 교감 신경 섬유는 동맥의 외피에서 움직입니다. 측부 반사 경련을 제거하고 세동맥의 개방을 최대화하는 방법 중 하나는 두 결찰 사이의 교감 신경 섬유와 함께 동맥 벽을 가로지르는 것입니다. 동맥 주위 교감신경 절제술도 권장됩니다. 노보카인을 동맥 주위 조직에 도입하거나 교감 신경절의 노보카인 차단으로 유사한 효과를 얻을 수 있습니다.

또한 동맥을 가로지르게 되면 끝의 발산으로 인해 측가지의 직각과 둔각이 혈류에 더 유리한 예각으로 변하여 혈역학적 저항을 감소시키고 측부 순환을 개선시킨다.

6. 주혈관 손상 시 일반적인 수술적 조치

혈압의 급격한 감소와 함께 혈액 손실은 측부 순환의 회복에 부정적인 영향을 미칩니다. 따라서 피해자는 혈액 대체 요법을 받고 혈압을 정상 수준으로 유지하는 것이 필수적입니다. 측부 기능에 대한 유익한 효과는 결찰 부위 아래 동맥층의 국소 혈관류에 의해 제공됩니다. 사지 조직의 적절한 온도 체계를 유지하는 것이 필요합니다. 측부 기능을 향상시키기 위해 상온에서 사지를 유지하고 혈관 결찰 부위의 국소 온난화를 유지하는 것이 최적입니다. 그러나 손상된 사지는 조직 신진 대사의 증가로 이어지기 때문에 과열되어서는 안됩니다. 허혈성 사지에 대한 국소 저체온은 부상자 치료에 긍정적인 효과를 뒷받침할 충분한 증거가 없지만 매우 논리적인 것 같습니다. 담보의 기능을 위한 유리한 조건을 만들고 생존력을 유지하는 데 매우 중요한 것은 부상당한 사지의 나머지 부분을 제공하는 것입니다(고정). 동맥 결찰 후 측부 형성에 기여하는 조치 중 하나는 이 혈관 영역에서 혈액의 유출을 제한하고 감소된 유입과 일치하도록 하기 위해 동반 정맥에 결찰을 동시에 적용하는 것입니다.

7. 임시 보철물의 방법

비교적 짧은 시간 동안 혈류를 회복하기 위해 임시 보철 방법이 사용됩니다. 대퇴, 슬와 또는 기타 큰 주요 동맥(최소 6mm)의 상처에 사용됩니다. 임시 보철은 플라스틱 튜브(폴리염화비닐, 실리콘, 폴리에틸렌 등) 또는 특수 T자 캐뉼러를 사용하여 수행됩니다. 헤파린 용액으로 세척한 플라스틱 튜브를 손상된 동맥의 말단 및 근위 말단에 삽입하여 지혈대로 고정합니다. 표준 T-튜브를 사용하는 경우 헤파린 용액과 항혈소판제가 박차를 통해 동맥에 주입됩니다. 임시 보철물이있는 희생자는 전문 의료를 위해 의료 기관으로 이송 될 수 있습니다 (일반적으로 72 시간 이내).

혈관의 완전성을 회복하여 결과적으로 정상적인 혈액 순환과 사지의 영양을 회복시키는 혈관 봉합사는 생리학적 관점에서 이상적입니다. 혈관 봉합사 사용에 대한 적응증은 다음과 같습니다. 큰 주요 동맥(경동맥, 대퇴골, 슬와, 쇄골하, 겨드랑이)의 손상; 이식의 가능성이 있는 사지 박리. 혈관 손상에서 혈관 봉합사를 부과하는 것에 대한 금기 사항은 상처의 진정, 손상된 동맥의 광범위한 결함입니다. 또한, 사지의 한 쌍의 동맥(팔뚝의 동맥, 아래 다리)에 대한 부상은 담보물의 상대적인 충분함을 고려할 때 혈관 봉합사 부과의 표시로 간주되지 않습니다. 봉합 된 동맥 가장자리의 상당한 장력으로 봉합사의 분출이 발생하는 것을 고려할 때 동맥의 갈라진 끝 사이의 이완은 3-4cm를 넘지 않습니다. 가장 가까운 관절에서 팔다리를 구부리고 주어진 위치에 고정시킵니다.

완전한 파열 또는 둘레 길이의 90/XNUMX 이상 침범된 둘레 주위의 혈관 봉합사를 원형이라고 합니다. 둘레의 XNUMX/XNUMX을 초과하지 않는 혈관 상처의 가장자리에 적용되는 혈관 봉합사를 측면 봉합사라고 합니다. 현재, 혈관 봉합사를 적용하는 XNUMX가지 이상의 다른 방법이 알려져 있습니다. 혈관 봉합사를 적용하는 모든 방법은 혈관의 수동 봉합과 혈관의 기계적 봉합이라는 두 그룹으로 나뉩니다.

8. 혈관 봉합을 위한 규칙

혈관 봉합을 성공적으로 수행하려면 다음과 같은 특정 규칙과 조건을 준수해야 합니다. 손상된 혈관 부위에 대한 광범위한 접근; 봉합 된 혈관 끝의 혈액 공급 및 신경 분포 보존, 끝 부분의 신중한 선택. 결찰을 위해 외막이 제거될 때까지 혈관 끝이 결합 조직에서 분리된 경우 혈관 봉합을 적용하기 전에 혈액 공급을 방해하지 않고 혈관 끝 주위의 결합 조직을 보존해야 합니다. 신경 분포. 부상 부위 근처에서 혈관에서 뻗어 나온 옆 가지를 조심스럽게 보존하십시오. 용기 벽을 조심스럽게 부드럽게 다루십시오. 일시적으로 출혈을 멈추고 혈관을 고정하려면 탄성 금속으로 만들어진 특수 소프트 클램프 또는 가지 사이에 조절 가능한 간격이 있는 클램프만 끝에 적용해야 합니다. 이러한 클램프가 혈관벽을 덜 다치게 하기 위해 일반적으로 기구의 끝 부분에 부드러운 고무를 씌웁니다. 어떤 경우에는 선박의 끝이 고무 개찰구로 고정됩니다. 이 규칙을 준수하지 않으면 혈관 벽과 내부 라이닝이 손상되어 혈전이 형성되어 실패하게 됩니다.

다음 규칙은 손상된 용기의 끝 부분을 경제적으로 절제("재생")하는 것입니다. 이 조직에는 봉합 후 혈관 내강에 혈전 형성에 기여하는 트롬보 키나아제가 많이 포함되어 있기 때문에 혈관의 부서진 끝, 손상된 내막 및 과도한 외막은 절제해야합니다 . 냉기 무기로 인한 상처의 경우 양쪽에서 최대 0,5cm의 선박 섹션이 절단되고 총상 상처는 최대 10mm입니다. 혈관 상처 가장자리의 절제는 흠 잡을 데없는 날카로운 메스 또는 면도기로 수행해야합니다. 상처와 혈관 벽이 마르도록 두는 것은 불가능합니다. 이는 외상을 증가시키기 때문입니다. 혈관 봉합사를 적용할 때 혈전을 유발할 수 있는 봉합 부위의 혈류 속도를 늦추고 혈액의 소용돌이 운동을 유도하는 조건의 발생을 방지해야 합니다. 솔기 라인은 완전히 밀봉되어야 합니다. 봉합된 혈관의 끝 사이에 외막이 생겨 봉합 부위에 혈전이 생기는 것은 용납할 수 없습니다. 혈관 봉합을 수행하기 직전에 일반적으로 손상된 혈관의 끝 부분에 매달려있는 외막을 절제해야합니다. 봉합재는 가능하면 혈관 내강으로 돌출되어 혈류를 지연시키지 않아야 합니다. 그러나 이는 현실적으로 시행하기 어려우므로 균일한 요소의 침강 및 혈액응고를 일으키지 않는 봉합사 재료(수프라미드, 폴리아미드, 수트랄렌 등)를 사용한다. 봉합사를 조이기 전에 혈관의 연결된 끝 부분의 내강에서 혈전을 조심스럽게 제거하고 헤파린 용액으로 씻습니다. 봉합 부위에서 혈관 내강이 좁아지는 것은 혈전증을 촉진하는 정수리 와류를 형성하기 때문에 허용되어서는 안됩니다. 혈관이 좁아지는 것을 방지하기 위해 봉합사를 적용하고 가장자리에서 1mm 이상 뒤로 물러서지 않아야 합니다. 혈관벽의 가장자리와 봉합재가 통과하는 곳 사이의 접촉선을 따라 조임을 조심스럽게 복원해야합니다. 봉합 스티치는 매우 가는 실과 무외상 바늘을 사용하여 서로 1mm의 거리에서 수행됩니다. 수동 혈관 봉합의 가장 현대적인 방법은 A. 캐럴. 용기에 작은 클램프를 적용하고 끝을 새로 고친 후 둘레를 XNUMX등분합니다. 세 번째 테두리를 따라 무외상 바늘이 홀더를 봉합하는 데 사용되며, 그 장력으로 인해 원은 정삼각형으로 바뀝니다. 해당 홀더를 연결하고 용기의 끝 부분을 정확하게 일치시킨 후 XNUMX개의 직선 섹션을 재봉하는 것은 큰 기술적인 어려움을 나타내지 않습니다. 일반적으로 연속 봉합사를 사용하여 조일 때 혈관 끝의 내막이 잘 맞는지 확인합니다. 혈관 봉합사가 동맥에 적용된 후에는 혈관 내강이 혈액으로 원활하게 채워집니다. 이렇게 하려면 먼저 주변 클램프를 조심스럽게 열고 중앙 클램프만 엽니다. 혈관 봉합 부위가 날카로운 혈역학 적 충격에 의해 파괴 될 수 있기 때문에 중앙 끝을 즉시 여는 것은 불가능합니다. 봉합사 사이의 혈액 누출이 감지되면 뜨거운 식염수로 출혈을 멈추거나 별도의 추가 봉합을 적용합니다.

9. 기계적 혈관 봉합의 원리와 장점

기계적 이음매의 원리는 용기의 끝이 특수 부싱을 통과한다는 것입니다. 부싱의 내경은 용기의 외경에 해당합니다. 그런 다음 이 부싱에서 용기의 끝이 뒤집어집니다(플레어). 용기의 끝이 서로 맞물리고 장치의 레버를 누르면 학교 공책의 시트가 연결되는 방식과 유사하게 용기의 나른한 부분이 금속 클립으로 스티칭됩니다. 그 후에는 클램프와 부싱에서 용기를 해제하는 것만 남아 있습니다. 기계적 혈관 봉합사의 본질적인 장점은 다음과 같습니다. 내막이 내막에 잘 맞도록 하고 봉합선을 밀봉합니다. 선박 스티칭 속도. 그러나 그것은 또한 여러 가지 단점이 있습니다. 장치는 충분히 탄성이 있는 용기에서만 작동할 수 있으며, 그 끝은 쉽게 꼬일 수 있습니다. 혈관벽의 죽상 경화성 변화와 석회화로 인해 기계적 봉합사를 사용하기 어렵습니다. 장치의 작동은 비교적 큰 작동 접근과 상당한 거리에 선박의 할당을 필요로 합니다.

따라서 합자를 적용하여 출혈을 멈추는 것은 비교적 간단하고 효과적인 방법이지만 사지 말초 부분의 혈액 순환 장애라는 심각한 단점이 있습니다. 더 유망한 것은 혈관과 혈류의 연속성을 회복하여 출혈을 멈추게 하는 것이지만, 혈관의 봉합을 기본으로 하는 이 방법은 고도의 숙련된 외과의사, 특수 도구의 가용성 및 혈관 봉합 기술의 숙달이 필요합니다. .

강의 #4

팔다리 수술. 사지의 신경과 힘줄 손상에 대한 수술. 사지 절단

1. 신경 손상 수술

사지의 신경 손상 빈도는 특히 전시에 중요하며 증가하는 경향이 있습니다. 3차 세계대전 당시 말초신경 손상은 전체 부상자의 8%를 차지했다. 위대한 애국 전쟁 동안 신경 부상의 빈도는 훨씬 높아져 모든 부상의 10-12 %에 이르렀습니다. 현대 지역 갈등에서 말초 신경 손상 빈도는 14-1,5 %이며, 이는 화재 강도의 증가, 상당한 폭발력을 가진 새로운 무기 시스템의 생성과 관련이 있습니다. 동시에 상지의 신경은하지의 신경보다 XNUMX 배 더 자주 고통받습니다.

신경 손상의 유형

신경 손상은 폐쇄성과 개방성으로 나뉩니다. 폐쇄 부상으로 신경 외피의 완전성이 보존됩니다. 손상 수준에서 신경의 형태 학적 변화의 특성에 따라 (폐쇄 손상 중) 뇌진탕이 구별되며, 이는 부상당한 발사체가 조직을 통과 할 때 측면 충격의 결과로 발생합니다. 신경 줄기의 형태적 변화는 감지할 수 없지만 단기적인 전도 장애가 관찰됩니다.

신경 타박상은 몸통 내부의 형태학적 변화(출혈, 축삭 신장, 개별 섬유 또는 다발의 파열)의 형성과 함께 부상당한 발사체 또는 둔기 외상의 더 심각한 충격으로 발생합니다.

동시에 신경은 해부학적 연속성을 유지합니다(눈에 보이는 틈이 없음). 신경 압박은 이물질, 뼈 조각, 신경 주위 혈종, 지혈대를 사용한 사지의 과도하고 장기간 압박으로 인해 발생합니다.

전도 장애는 부상 직후 압박을 유발하는 요인을 제거하면 쉽게 회복할 수 있습니다. 신경 압박의 경우 허혈이 발생하고 축삭 위축이 발생한 다음 조밀 한 결합 조직 흉터가 형성되어 지속적인 전도 위반을 초래합니다. 신경 압박은 부상 후 상당한 시간이 지난 후 인접한 흉터나 굳은살과 관련이 있을 때 발생할 수 있습니다.

동시에 전도 장애는 부상 직후에 나타나지 않고 일정 시간이 지나면 시간이 지남에 따라 증가합니다. 신경의 탈구는 뼈 홈에 고정하는 근막 브리지의 손상으로 인해 발생합니다. 반복적인 탈구의 결과로 외상성 신경염은 결합 조직의 성장과 흉터로 인해 신경이 국소적으로 두꺼워지면서 발생합니다. 신경 염좌는 일반적으로 뼈의 탈구 및 골절의 결과로 발생하며, 사지와 신경 줄기가 탄력성과 확장성을 넘어 급격하게 늘어납니다.

신경 줄기의 개방성 손상(상처)은 외피와 축삭의 파괴를 동반합니다. 신경 상처는 찔린 상처와 총상으로 나뉩니다. 신경의 파열 또는 해부학적 중단은 완전하거나 부분적일 수 있습니다. 대부분의 경우 신경의 부분적 중단은 접선 상처에서 발생하며 덜 자주 "천공된" 상처에서 발생합니다. 작은 손상 발사체가 신경 줄기의 두께를 통과할 때 발생합니다. . 완전한 파열로 신경의 끝이 갈라지고 종종 평소 위치에서 이동하여 이러한 손상으로 인해 신경 기능이 완전히 상실됩니다.

신경이 손상되면 운동, 감각, 혈관 운동, 분비 및 영양 장애가 발생합니다.

운동 장애는 근육 마비 또는 마비, 근육 위축, 긴장도 감소, 건 및 골막 반사 장애로 나타납니다. 원격 기간에는 해당 관절의 움직임 제한 개발이 가능합니다.

과민성 장애는 탈출 (감각 저하, 마취) 및 자극 (과민, 통증)의 형태로 나타납니다.

위반의 심각도에 따라 자율 영역 (하나의 신경에 의한 신경 분포 영역)과 혼합 영역 (인접 신경 섬유에 의한 신경 분포 영역)이 구별됩니다. 영양 장애가 가장 심각합니다. 그들은 탁도, 손톱의 줄무늬 및 취성, 표피의 벗겨짐, 각화과다증, 장액성 삼출액 및 사지의 장기 치유되지 않는 영양 궤양으로 손끝에 "충돌"이 나타나는 형태로 나타납니다. , 더 자주 지원 장소에서 걸을 때 부상을 입습니다.

말초신경 재건술의 기본 원리

신경 섬유의 완전성을 침해하는 부상 직후에 신경에서 퇴행 및 재생 과정이 발생합니다. 이러한 현상은 밀접하게 상호 연결되고 동기화됩니다.

신경간의 구조가 단순할수록 그 안의 연결과 결합 조직이 적을수록 재생이 더 완료되고 신경간의 손상이 적을수록 재생이 더 빠르고 더 완전해지기 때문에 신경간의 손상이 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 신경의 근위(높은) 부분은 신경의 원위(아래) 부분에 대한 손상에 비해 예후가 더 나쁩니다(Eckzold의 법칙).

모든 신경은 회복의 완전성에 따라 세 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1) 최고의 재생 능력을 가진 신경: 요골 및 근육 피부;

2) 재생 능력이 가장 낮은 신경: 척골, 좌골 및 일반 비골;

3) 중간 재생 능력을 가진 신경: 겨드랑이, 정중 및 경골.

바느질

손상된 신경의 재생을 위한 주요 조건 중 하나는 봉합사의 도움으로 비교해야 하는 말단 사이에 전이가 없다는 것입니다.

신경 말단을 봉합한 후 신경의 재생을 확인한 최초의 성공적인 실험은 3세기 전반으로 거슬러 올라갑니다. 그리고 Floreno에 속합니다. 수술시기에 따라 신경 봉합이 상처의 XNUMX 차 외과 적 치료와 동시에 수행되는 XNUMX 차 중재가 구별됩니다. 손상 후 첫 몇 주 동안 신경을 봉합하는 지연(조기) 수술, 손상 후 XNUMX개월 이후에 신경을 봉합하는 후기 수술. 개입 시기에 대한 명확한 답은 아직 없습니다.

XNUMX차 신경 봉합사는 다음과 같은 조건에서 배치될 수 있습니다.

1) XNUMX차 외과적 치료 후 단단히 봉합할 수 있는 상처

2) 외과의사가 적절한 자격을 갖추고 여유롭게 일할 수 있는 시간이 있는 경우 수술 전에 환자의 신경 학적 검사를 수행하는 것이 가능한 경우; 수술실의 적절한 기술 장비로

지연 봉합사의 장점은 다음과 같습니다. 말초 신경계 수술 경험이 있는 의사가 봉합합니다. 환자의 자격을 갖춘 검사 후 전문 기관에서 솔기 실행; 수술 후 감염 합병증의 위험이 적습니다. 필요한 신경 절제의 경계를 결정하는 것이 더 쉽습니다. 이 시점에서 반흔은 이미 줄기 내 손상 부위에서 감지되고 신경막 외막이 손상된 부위 주위에 두꺼워져 더 강한 연결에 기여하기 때문입니다.

신경 복구 수술은 일반적으로 국소 침윤 마취하에 수행됩니다. 이 마취 방법을 사용하면 가장 작은 혈관 및 신경 가지도 명확하게 식별하여 우발적 손상으로부터 보호합니다. 수술대에서 전기 진단 중에 환자와 접촉하십시오.

신경 접근의 선택은 복잡한 문제입니다. 신경의 XNUMX차 봉합으로 상처의 XNUMX차 외과적 치료 중에 만들어진 접근이 일반적으로 사용됩니다. 작업이 지연되면 부상 후 발생하는 변경 사항을 의무적으로 고려하여 액세스해야 합니다.

액세스 요구 사항은 다음과 같습니다. 그들은 건강한 조직 내의 손상 부위 위와 아래에 신경을 노출할 만큼 충분히 길어야 합니다. 이를 통해 외과의 사는 모든 지형 및 해부학적 관계를 이해하고 부상의 특성과 가능한 결과를 평가할 수 있습니다. 피부와 근막의 절개선이 신경의 투영과 일치하지 않는 원형 교차로 또는 외부 투영 접근법이 선호됩니다. 이를 통해 신경 덮개와 피부 사이에 일반적인 흉터가 형성되는 것을 피할 수 있습니다.

말초 신경 수술의 종류

말초 신경에 대한 수술에는 신경 용해와 신경 봉합의 두 가지 주요 유형이 있습니다.

신경 용해 수술의 목적은 신경이 단단히 융합되어 있는 반흔 유착으로 인해 신경이 압박되지 않도록 하는 것입니다. 수술은 "급성"으로 수행됩니다. 수술적 접근을 시행하고 건강한 조직 내의 신경을 노출시킨 후, 눈 핀셋과 메스를 사용하여 변형된 주변 조직을 동시에 절제하여 흉터로부터 점차적으로 신경을 분리합니다. 그런 다음 신경을 직접 둘러싸고 있는 흉터 조직의 잔여물을 얇고 조밀한 케이스 형태로 제거하여 기저 신경 다발의 손상을 방지합니다.

풀린 신경 줄기는 근육 사이에 특별히 만들어진 침대에 배치해야 합니다. 신경 용해는 약 50%의 경우에서 긍정적인 결과(신경 전도 회복)를 얻을 수 있습니다. 신경간 재건술의 주요 수술 기법은 신경 봉합이다. 외과 적 수용은 신경의 고립, 긴장을 제거하기위한 신경의 동원, 손상된 부위의 절제, 신경 외 봉합사의 적용으로 구성됩니다.

절제는 엄격하게 가로 방향으로 이상적으로 날카로운 도구(메스, 안전 면도날)를 사용하여 신경막 아래에 2% 노보카인 용액 1ml를 도입한 후 수행됩니다. 정확한 절제의 지표(절제 충분)는 상피 및 회음부 혈관의 양호한 출혈입니다(출혈은 따뜻한 식염수로 공으로 멈춥니다).

신경 외 봉합사의 부과는 신경이 꼬이지 않고 세로 축 주위의 몸통 내 구조가 변위되지 않는 방식으로 수행되어야합니다. 또한 이음새를 조일 때 묶음이 압착되거나 구부러지거나 구부러지지 않도록 해야 합니다. 첫 번째 봉합사는 엄격하게 대칭적인 지점에서 신경의 외부 및 내부 가장자리를 따라 신경막 외막에 배치됩니다. 바늘의 주입과 구멍은 가장자리에서 2-3mm 후퇴하는 신경을 따라 수행됩니다 (가로 방향의 봉합사는 더 강하지만 번들을 압축 할 수 있습니다).

끝 사이에 작은 이격이 남을 수 있지만 1mm를 초과해서는 안됩니다. 신경 말단 사이의 자유 공간은 혈종으로 채워지고 나중에 결합 조직 층이 형성되고 이 혈종을 통해 Schwaszyuvian 세포의 결합 조직 가닥과 새로 형성된 축삭이 자랍니다.

최근에는 회음부에 적용된 탄탈륨 스테이플을 사용한 기계적 봉합사가 사용되었습니다. 신경 회복 수술은 상처를 봉합하여 완료됩니다. 상처를 봉합하기 전에 특히 봉합 부위에서 신경 줄기의 거친 반흔 유착, 압박 및 변형을 방지하기 위해 주변 조직으로부터 신경을 위한 베드를 형성하는 것이 필요합니다. 이를 위해 봉합된 신경을 근육초로 상처에 넣어 근육으로 덮이고 건막, 근막, 피부에 직접 닿지 않도록 합니다.

수술 후에는 신경간이 긴장을 가장 적게 받는 위치에 석고 부목이나 부목으로 관절 위와 아래를 고정하여 2~3주간 팔다리를 고정해야 합니다.

2. 건 부상 수술

건봉합술의 수술기법의 기초

건의 수술적 복구 분야의 과학적 연구는 손가락의 굴곡건의 성공적인 봉합에 대한 Anders(1875)와 Küster(1876)의 보고 이후 지난 세기에 시작되었습니다.

이후 몇 년 동안 힘줄 수술은 세 가지 방향으로 발전했습니다.

1) 힘줄의 찢어진 끝을 함께 꿰매십시오.

2) 이식편으로 힘줄 결손의 소성 대체;

3) 마비된 근육의 힘줄을 인접한 근육이나 힘줄 중 하나에 연결(이식).

힘줄 부상은 폐쇄 부상(피하 파열), 개방 부상, 절개 상처, 열상, 총상으로 분류됩니다.

절단물(칼, 유리)에 의해 상처를 입었을 때 힘줄이 절개되거나 완전히 교차됩니다. 무딘 물건으로 상처를 입으면 부분적으로 또는 완전히 찢어집니다(기계 손상, 운송 부상). 대부분 손의 힘줄이 손상됩니다. 구조의 해부학 적 특징으로 인해 손가락의 굴근 및 신근 힘줄의 외과 적 치료에는 상당한 차이가 있습니다. 신근건은 비교적 표면에 위치하며 상당한 길이의 건초가 없으며 교차할 때 끝이 멀리 갈라지지 않습니다. 이것은 좋은 기능적 결과를 가진 XNUMX차 봉합사의 부과를 위한 유리한 조건을 만듭니다.

해부학적 구조의 복잡성으로 인해 특히 활액-힘줄 터널 내에서 굴곡 힘줄이 손상된 경우 손가락 기능의 회복을 보장하는 것이 훨씬 더 어렵습니다.

굴근 힘줄의 일차 봉합은 자격을 갖춘 외과의가 병원 환경에서만 수행할 수 있습니다. 이러한 조건이 없으면 피부 상처의 치료를 제한하고 2-2,5주에 계획된 방식으로 힘줄과 신경을 봉합하는 것이 더 편리합니다. 발생하다.

힘줄 복구 과정

힘줄 복구 과정은 수술 직후 시작되어 몇 주 동안 계속됩니다. 1주차에는 말단 접합부에 불안정한 섬유아세포 유착이 형성되어 약간의 장력도 견디지 못합니다. 2주 동안에는 결합 조직이 빠르게 증식하고 혈관이 형성됩니다. 9일까지 힘줄의 끝은 여전히 ​​연약한 콜라겐 섬유로 연결되어 근육 수축이 증가하면 부러질 수 있습니다. 같은 기간에 건과 주변 조직 사이에 반흔 유착이 나타납니다. 3주차에는 힘줄 끝 사이의 틈이 새로 형성된 조직으로 완전히 채워지고 결합 조직 섬유가 힘줄 섬유와 유사해집니다. 이 기간 동안 활동적인 움직임을 시작할 수 있는 조건이 만들어집니다. 주변 조직과의 유착은 여전히 ​​약하고 힘줄이 움직일 때 쉽게 파괴됩니다. 4-6 주가 끝날 때까지 재생이 끝나고 연결 강도가 표준에 도달합니다. 새로 형성된 힘줄 조직의 최종 형성 기간은 2-4개월입니다.

Yu. Yu. Dzhanelidze(1936)는 힘줄 봉합사에 대한 요구 사항을 공식화했으며, 이는 오늘날까지 변하지 않고 있습니다. 봉합사는 단순하고 수행하기 쉬워야 합니다. 봉합사는 힘줄로의 혈액 공급을 방해해서는 안되며 매듭과 고리에서 힘줄 다발의 최소 수를 포착해야합니다. 이음새는 힘줄의 부드럽고 미끄러지는 표면을 제공해야하며 표면에 최소한의 실이 남아 있어야합니다. 봉합사는 끝을 단단히 잡아야 하고 힘줄이 벗겨지지 않아야 하며, 가능하면 힘줄 위에 근막이나 활막을 복원해야 합니다.

힘줄은 직경 0,1mm의 실크, 나일론, 나일론 및 탄탈륨 와이어로 봉합됩니다.

열린 부상에서 손상된 힘줄에 대한 접근은 상처를 통해 수행됩니다. 상처의 크기가 충분하지 않은 경우 해당 부위의 지형 및 해부학적 특징을 고려하여 추가 절개를 하여 상처를 확장합니다. 특히, 횡방향 상처는 상처의 모서리에서 위아래로 절개되어 편리하게 확장됩니다.

폐쇄성 손상 및 지연된 수술의 경우 건에서 멀리 절개해야 하며 활막-건막 장치가 광범위하게 노출되는 것을 방지하기 위해 절개는 건의 진행 방향에 대해 비스듬히 이루어집니다.

신경 봉합사와 힘줄 봉합사는 고도의 자격을 갖춘 외과의사와 수많은 생물학적 법칙과 수술 수술 원리에 대한 지식을 필요로 하는 전문 수술입니다.

3. 팔다리 절단

사지 절단은 뼈를 따라 말초 부분을 분리(제거)하는 것을 포함하여 어렵고 복잡한 수술입니다. 관절 공간 수준에서 연조직이 교차하는 사지를 제거하는 것을 관절 분리라고 합니다.

사지 절단은 절단 수술 중 하나입니다. 팔다리가 제거되었거나 그 일부가없는 사람은 장애인이되고 다른 사람들의 눈에는 결함이 있습니다. 그러나 외과 수술에서 평시와 특히 전시에 이러한 개입은 필수 불가결합니다. 평시에 절단의 47%는 사지 혈관 질환의 합병증으로, 43%는 외상으로 인해 수행됩니다. 절단 수술을 수행하기 위한 표시가 있으며 두 그룹으로 나뉩니다.

1) 사지의 주변부가 생존할 수 없지만 그 안에서 일어나는 과정이 희생자의 생명을 위협하지 않는 절대적(또는 일차적) 징후;

2) 사지의 말초 부분이 생존할 수 있지만 그 안에서 일어나는 과정이 희생자의 생명을 위협할 때 상대적(또는 이차적) 징후.

절대(일차) 적응증: 말단 사지의 괴사, 공급 혈관의 폐색으로 인한 괴저; 재 이식이 불가능할 때 말단 사지의 분리. 그러나 완전한 분리 후 사지를 이식하기 위해서는 조직, 특히 주요 혈관의 생존력 보존, 외과 의사의 높은 자격, 후속 조치 가능성 등의 조건이 필요합니다.

사지 조직의 복합 손상에는 다음이 동일한 수준에서 관찰되는 손상이 포함됩니다. 모든 신경 혈관 다발의 완전한 파열; 근육량의 2/3 이상 파괴. 그러나 사지 조직의 요소 중 하나가 파괴되지 않으면 (뼈가 부서지고 근육이 찢어지고 신경 혈관 다발이 손상되지 않은 경우) 사지의 말초 부분 보존에 대한 추가 평가가 필요합니다 절단 문제를 해결하기 위해 2/3 이상의 근육 부피가 파괴되면 측가지의 수가 사지의 말초 부분에 적절한 혈액 공급에 충분하지 않다는 것이 실험 및 임상적으로 입증되었기 때문입니다. 따라서 절단 문제를 해결하려면 연조직(근육)의 상태가 결정적으로 중요합니다. 상대적(이차적) 징후는 다음과 같은 병리학적 조건에서 발생하는 중독으로 인한 경우가 가장 많습니다. 혐기성 감염(가스 괴저); 패혈증 발병의 위협이 있는 급성 화농성 염증(예: 드라이브); 장기간 치료할 수 없고 내부 장기(간, 신장)의 아밀로이드 변성을 위협하는 만성 비특이적(예: 만성 골수염), 특정(뼈 및 관절의 결핵) 염증 과정; 사지 조직의 악성 종양; 사지의 기형(손의 여섯 번째 손가락), 교정할 수 없는 후천적 기형.

수술 전 중요한 점은 절단 수준의 선택입니다.

절단 수준은 뼈가 잘린 곳으로 그루터기의 길이와 기능을 결정합니다.

다른 외과 학교의 대표자들 사이에서 절단 수준이 동일하지 않습니다. 모든 다양성으로 인해 두 가지 주요 방향이 구별됩니다. 절단 수준이 손상 부위 또는 병리학 적 초점으로 가능한 한 원위적으로 변위됩니다. 이러한 절단은 원칙적으로 전시에 수행되며 예비적(상처의 XNUMX차 외과적 치료 유형과 유사)이며 블라인드 봉합 없이 또는 그루터기의 지연 봉합으로 수행됩니다. 재절단 또는 재건 수술을 받아야 합니다.

그루터기는 일련의 재활 수술 후에 보철물에 적합하게 되며 개별 보철물을 만들 수 있습니다.

평시에는 그루터기의 조직에 일차 봉합사를 부과하여 절단에 이 방법을 사용할 수 있습니다.

미리 선택된 "최적" 구역 내에서 절단 수행

절단 기술에는 세 단계가 포함됩니다.

I 단계 - 연조직의 해부;

II기에는 골막 처리 및 뼈 절단이 포함됩니다.

III 단계는 소위 "그루터기의 화장실"이며, "환상의 통증"의 발생을 방지하기 위해 사지의 그루터기 끝에 혈관을 결찰하고 신경을 절단하는 것을 포함합니다.

IV 단계 - 수술은 상처 표면을 봉합하는 것으로 끝납니다.

절단은 연조직의 해부 방법에 따라 여러 유형으로 나뉩니다. 이를 기반으로 원형 절단과 패치 워크 절단이 구별됩니다.

원형 절단의 경우 사지의 길이에 수직인 절단 칼로 연조직을 절단하여 단면이 유사합니다. 단일 뼈 영역에서 이러한 절단을 수행하는 것이 바람직합니다. 일부 경우에, 연조직 단면 평면은 사지의 길이방향 축에 대한 각도로 지향됩니다. 동시에 컷은 타원과 비슷합니다. 이러한 유형의 절단을 타원체 절단이라고 하며 거의 사용되지 않으며 기술적으로 원형 절단보다 복잡하며 이점이 미미합니다.

칼의 하나, 둘 또는 세 개의 원형 움직임으로 수행되는 사지의 연조직 해부 방법에 따라 원형 절단은 다음과 같이 나뉩니다.

1) 일회성;

2) XNUMX단계;

3) 세 순간.

종종 수술은 출혈과 출혈을 방지하기 위해 지혈대를 사용하여 수행됩니다. 절단 전 가스 괴저의 경우 지혈대를 사용하지 않습니다. 지혈대에 의한 조직 허혈은 혐기성 박테리아의 활성화에 기여하고 지혈대를 제거한 후 독소가 빠르게 혈류로 들어갈 수 있기 때문입니다. 경화성 혈관 병변, 지혈대의 작용으로 동맥에 대한 기계적 손상 및 혈전증은 금기 사항이있는 경우 및 근위 사지에서 절단이 수행되는 경우 (in 허벅지 또는 어깨의 위쪽 XNUMX/XNUMX). 절단은 동맥을 따라 또는 동맥에 대한 손가락 압력으로 동맥을 예비 결찰한 후 수행됩니다.

XNUMX단계 원형 절단. 그것은 사지의 모든 연조직이 하나의 원형 운동으로 뼈로 해부된다는 사실로 구성됩니다. 뼈가 같은 수준에서 절단되면 그러한 절단을 단두대라고합니다.

피부, 피하 조직, 자신의 근막, 표층 및 심부 근육의 수축성은 절단 수준에서 동일하지 않습니다.

표층에서 깊은 조직까지 조직의 탄성이 지속적으로 감소하면 원형 교차 후 원뿔이 형성되어 상단이 주변 (원위)을 향하게됩니다. 또한, 종종 그 꼭대기는 뼈의 튀어 나온 톱밥에 의해 형성됩니다. 이것은 XNUMX 단계 절단의 주요 단점 인 보철물에 적합하지 않은 날카로운 원뿔 모양의 그루터기의 후속 형성으로 이어 지지만 군사 현장 조건, 대량 패배 중, 자연 재해 및 재앙 중에 사용됩니다.

XNUMX단계 절단의 장점은 다음과 같습니다. 단순성과 실행 속도가 있으므로 심각한 상태에 있는 희생자에게 수행하는 것이 좋습니다. 사지의 갈라진 횡단면이 있습니다. 이것은 좋은 조직 통기를 보장합니다. 이러한 절단은 종종 가스 괴저에 사용됩니다.

XNUMX단계 절단 후 악의적인 그루터기가 형성되면 이후에 재절단을 통해 교정해야 합니다.

XNUMX단계 원형 절단. XNUMX단계 절단 기술의 특징은 연조직을 XNUMX단계로 원형 절개하여 그루터기를 닫고 악의적인 그루터기의 형성을 피하기 위해 조직의 특정 "예비"를 만들 수 있다는 것입니다. 첫 번째 요점은 피부, 피하 조직, 표재 및 자신의 근막이 절단 칼의 원형 운동으로 절단된다는 것입니다. 이때 피부가 수축되어 근위 방향으로 이동한 가장자리가 다음 단계를 안내하는 역할을 합니다. 두 번째 요점은 감소된 피부의 가장자리를 따라 뼈에 이르는 모든 근육이 원을 그리며 해부된다는 것입니다.

XNUMX단계 절단에 비해 XNUMX단계 절단의 장점은 근육을 해부하고 상대적으로 높은 수준에서 뼈를 톱질할 수 있어 피부의 탄력과 근막. 이것은 상대적으로 근육량이 적은 말단 사지에서 쉽게 수행됩니다.

XNUMX단계 절단 중 뾰족한 원뿔 모양의 그루터기가 형성되는 것을 소위 "커프(cuff)"가 형성되는 것도 방지할 수 있습니다. 이를 위해 첫 번째 순간이 지나면 피부, 피하 조직 및 자신의 근막이 근육에서 한 블록으로 분리되어 "커프" 형태로 나타납니다.

두 번째 순간에는 "커프"의 바닥 수준에서 수행되는 근육의 교차점이 포함됩니다.

"커프"를 아래쪽으로 곧게 펴고 나면 근육의 횡단면과 뼈의 톱밥이 피부에 의해 긴장 없이 닫힐 수 있고 피하 조직이 있는 피부와 표면 근막이 연조직에 의해 닫힐 수 있습니다.

XNUMX단계 원형 절단. XNUMX단계 원뿔 원형 절단은 뛰어난 러시아 외과의사 N. I. Pirogov에 의해 제안되었습니다. 그 목적은 그루터기의 안정적인 피난처에 충분한 연조직 배열을 만드는 것입니다.

절단의 첫 번째 순간에는 피부, 피하 조직 및 근막의 원형 절개가 포함됩니다. 탄력으로 인해 축소된 피부의 가장자리는 이후의 행동을 안내합니다.

두 번째 순간은 뼈에 대한 모든 근육의 수축 된 피부 가장자리를 따라 원형 교차로이며 근위 방향으로 피부와 표면 근육의 최대 변위가 수행됩니다.

세 번째 순간은 근위 변위 피부의 가장자리를 따라 뼈에 대한 근육의 반복적인 원형 절개입니다.

이 절단의 장점은 보철에 적합한 그루터기를 형성하여 연조직으로 뼈의 톱밥을 닫을 가능성이 있으며이 절단도 비교적 간단합니다.

그러나 단점도 있습니다. 그루터기의 아래쪽 표면에 수술 후 흉터가 형성되어 제거 된하지의 보철물을 어렵게 만듭니다. 근위에서 정점을 향한 원뿔을 형성할 때 절단은 손상 부위에 비해 더 높은 수준에서 이루어져야 하기 때문에 절단은 비경제적입니다(높은 절단 수준으로 인한 그루터기 단축). 골격이 두 개의 뼈로 형성되는 팔다리 부분에 대한 구현 불가능.

패치워크 절단 기술

설측 플랩은 조직에서 절단되어 이후에 사지 그루터기의 상처 표면을 닫습니다.

플랩 절단은 단일 플랩과 더블 플랩으로 나뉩니다.

XNUMX개 플랩 절단은 플랩 길이가 같거나 같지 않은 절단으로 나뉩니다(플랩 절단이 같거나 같지 않음).

모든 유형의 플랩 절단에 대해 플랩의 길이는 절단 수준에서 사지의 단면을 덮기에 충분해야 합니다. 플랩의 길이를 계산하기 위해 둘레 공식이 사용되며 절단 수준에서 둘레를 측정하여 플랩의 수와 비율에 따라 각각의 초기 길이가 결정됩니다. 단일 플랩 절단의 경우 피판의 길이는 둘레의 XNUMX/XNUMX과 같아야 하며, 이중 플랩 절단의 경우 XNUMX/XNUMX과 같아야 합니다.

길이가 다른 플랩으로 두 개의 플랩 절단을 수행할 때 비율은 다를 수 있지만 전체 길이는 절단 수준에서 단면 직경과 일치해야 합니다. 플랩을 원래(계산된) 길이로 절단하기 전에 탄력으로 인한 피부 수축 보정이 필요하며, 신체의 여러 부분에서 피부 수축을 반영하는 특수 테이블이 있습니다.

표 데이터를 사용하여 수축당 센티미터의 해당 수를 플랩의 예상 길이에 추가합니다. 중요한 점은 다음 상황을 결정하기 때문에 플랩이 잘려지는 표면을 선택하는 것입니다. 수술 후 흉터가 작업 표면에 위치해서는 안 됩니다. 피부는 의지를 착용할 때 피부에 가해지는 증가된 하중을 견딜 수 있어야 합니다.

절단 그룹

피판의 구성에 어떤 조직이 포함되어 있는지에 따라 절단은 여러 그룹으로 나뉩니다.

1. 근막 플라스틱 절단.

이 경우 플랩의 구성에는 피부, 피하 조직 및 자체 근막이 포함됩니다. 장점은 다음과 같습니다. 그루터기 모양의 정확한 모델링 가능성; 모바일 수술 후 흉터를 얻는 것; 상대적 구현 용이성.

2. 피부, 피하 조직, 자신의 근막과 함께 플랩의 구성이 근육을 포함하는 근형성 절단. 지지자들은 피판에 포함된 근육이 역할을 하는 절단 종료 직후 그루터기에 임시 보철물을 착용했을 때 피판에 근육이 포함되어 있는 경우 "고속 보철물"에 긍정적인 결과가 기여한다고 주장합니다. "자연 충격 흡수 장치"의.

또한, 근형성 절단술을 사용하면 혈액과 림프의 미세 순환이 좋아 상처가 더 빨리 치유되고 그루터기가 형성됩니다.

그러나 다른 저자에 따르면 구성에 근육 플랩이 포함되면 거친 결합 조직으로 변성되어 원추형의 악의적 인 그루터기를 형성합니다.

3. 골막 절단.

이 방법은 골막도 플랩의 구성에 포함된다는 사실로 구성됩니다.

이러한 절단은 플랩의 일부인 골막이 끝 부분의 융합을 보장하기 때문에 특히 어린이와 청소년의 정강이에 사용됩니다. 아래쪽 다리의 뼈는 단일 블록으로 융합되어 변위와 고르지 않은 성장을 방지합니다. 노인의 경우 플랩 구성에 골막이 포함되면 그루터기의지지가 증가합니다.

4. 골형성 절단.

플랩은 골막으로 덮인 뼈 조각으로 구성됩니다. 그들은 하지에 사용되며 신체의 전체 무게를 지탱할 수 있는 그루터기를 만들고 환자가 보철물을 보다 자유롭게 사용할 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다.

절단 후, 그루터기는 오랫동안 지지되지 않으며, 이는 부종, 침윤, 초기 흉터 및 교차 신경 전도체 및 그 말단의 자극을 유발하는 기타 현상으로 인한 그루터기 끝의 통증과 관련이 있습니다. 뿐만 아니라 뼈 톱밥의 지원 손실.

또한, 골막의 부재는 사지 운동의 조절에 중요한 역할을 하는 고유수용성 감수성을 손상시킨다.

"그루터기의 화장실"에는 출혈을 멈추고 신경 줄기를 치료하는 것이 포함됩니다. 혈관은 그루터기 끝에 결찰됩니다. "환상통"을 예방하기 위해 신경을 절단합니다.

혈관 결찰

혈관 결찰은 크고 중간 구경의 혈관 결찰이라는 두 가지 요소로 구성됩니다. 절단 전에 적용된 지혈대(탄성 붕대)를 제거하지 않고 주요 동맥과 정맥이 사지의 횡단면에서 발견되며, 지형 및 해부학적 특징에 대한 지식을 사용하고 상처의 혈관 결찰 규칙을 준수합니다. 신뢰성을 높이기 위해 큰 혈관(대퇴부, 겨드랑이 동맥)에 XNUMX개의 합자를 적용하는 것이 좋습니다. 작은 동맥에서는 하나면 충분합니다. 큰 혈관이라도 배는 흡수성 봉합사인 catgut으로 묶여 있습니다. 실크는 지속적인 의료 감독 가능성을 제외하고 희생자가 이송되는 경우에 사용됩니다.

두 번째 요점은 소구경 혈관의 결찰입니다. 이렇게하려면 지혈대의 압력을 약화시켜 경미한 출혈과 혈관의 "마킹"이 나타납니다. 이러한 경우 합자는 치핑으로 적용해야 합니다. 그루터기 끝의 좋은 지혈은 화농, 국소 괴사, 거친 결합 조직 흉터를 유발할 수있는 혈종을 예방하는 것입니다.

신경을 치료하는 방법

신경을 치료하는 방법에는 여러 가지가 있으며 주요 목표는 신경 끝에 신경종의 형성을 예방하는 것입니다. 신경종은 재생 성장의 징후이며 "생리학적 보호 조치"의 범주에 속합니다.

절단된 신경에 영향을 미치는 기계적, 화학적, 열적 방법이 있습니다. 크루거(Kruger) 방법은 집게로 신경을 압박하고 붕대를 압박 부위에서 멀리 떨어뜨리는 방법입니다. Leven의 방법 - 신경 그루터기를 탄산으로 얼리십시오. Foerster의 방법 - 회음부에 5% 포르말린 용액 도입; 신경의 끝을 열소작기로 소작하는 게드리의 방법 등

다음 방법은 주변 조직에 의한 신경종의 유착 및 압박을 방지하기 위해 절단 그루터기가 완전히 형성될 때까지 신경종의 형성을 늦추는 것을 목표로 합니다. ; Ritger의 방법 - 신경 끝을 쐐기 모양으로 절제한 다음 가장자리를 꿰매십시오. Chapple의 방법 - 신경 외막 커프로 신경 그루터기를 닫습니다. Moshkovich 방법 - 교차 신경을 근육에 봉합합니다. Bardengeier의 방법 - 신경의 말단 부분에서 루프 형성. 제시된 방법 중 어느 것도 신경 말단에서 신경종의 형성을 방지하지 못합니다.

수술 후 흉터로 신경종의 "성장"을 방지하기 위해 각 신경은 그루터기의 화장실을 수행 할 때 절단 수준보다 2-3cm 높게 절단됩니다. 신경 절단 중 부상을 최소화하기 위해 , 그리고 결과적으로 결합 조직의 성장은 큰 신경종의 형성으로 이어지지 않으며, 신경 절단은 안전 면도날의 한 번의 움직임으로 수행됩니다. 신경을 건너기 전에 신경 외막 아래에 1% 노보카인 용액을 주입해야 합니다. 이 조작 전에 신경을 둘러싼 조직이 의도한 교차점 수준으로 조심스럽게 분리됩니다. 그루터기의 환상 통증을 방지하기 위해 피부 신경을 포함하여 모든 신경이 설명된 방식으로 단축됩니다. 절단은 수술 상처를 봉합하는 것으로 끝납니다. 가스 괴저가 의심되는 경우에만 그루터기를 봉합하지 않습니다.

수술 후 흉터의 형성을 보장하는 자체 및 표면 근막에 봉합을 생성합니다. 봉합을 위해 피부를 제외하고 catgut이 사용됩니다. 흡수성 봉합사의 사용은 결찰 주위의 결합 조직의 발달을 감소시키고 궁극적으로 수술 후 이동성 흉터 형성에 기여합니다. 상처는 가능한 한 흉터가 작업 표면에 위치하지 않도록 봉합됩니다.

본격적인 컬트 요구 사항

일정한 모양과 치수를 가져야 합니다. 고통이 없어야 합니다. 절단 수준에 근접한 관절은 정상적인 이동성을 유지해야 합니다. 그루터기의 피부는 "정지 시" 하중을 견딜 수 있어야 합니다.

그루터기의 모양은 원통형, 원뿔형, 곤봉형으로 나뉩니다.

그루터기의 모양은 매우 중요합니다. 보철물에서 잘린 사지의 그루터기의 정상적인 "맞춤"과 좋은 고정을 위한 주요 조건은 보철 슬리브의 내부 표면과 그루터기의 접촉 지점의 가장 큰 수입니다. 이러한 관점에서 원통형 그루터기의 모양이 가장 유리합니다.

보철에 적합하지 않은 그루터기를 악순환이라고합니다. 그루터기의 "악의"의 원인 : 뼈에 납땜 된 거칠고 움직이지 않는 흉터의 "작업 표면"위치, 그루터기의 불충분하거나 과도한 길이, 관절의 구축 및 강직, 그루터기의 날카로운 통증; 그루터기의 만성 염증 과정; 잘린 근육의 높은 위치 및 피부 또는 흉터에서 뼈 끝의 "돌출", 과도한 연조직, 피부에 근육 부착 흉터, 골극. 그루터기의 유용성 또는 "기능"은 절단 방법의 올바른 선택과 구현 기술의 모든 규칙 준수에 달려 있습니다. 적격 수술 후 기간.

강의 #5

머리 부위의 지형 해부학 및 수술 수술

머리 부분은 일반 외과 의사, 외상 전문의, 신경외과 의사, 이비인후과 의사, 치과 의사, 악안면 외과 의사, 미용사, 안과 의사 및 기타 전문가와 같은 다양한 프로필의 전문가에게 관심이 있습니다. 이 영역에는 외과 개입 수행에 대한 일반 규칙과 여러 특정 요구 사항을 모두 준수해야 하는 여러 지형 및 해부학적 특징이 있습니다. 머리는 중요한 지형 및 해부학적 특징을 가진 뇌와 안면 부분(영역)으로 나뉩니다. 머리의 수질은 미간에서 상부 안와 가장자리와 광대뼈 궁을 따라 외이도까지 그려진 선에 의해 전면에서 구분됩니다. 뇌 부서는 측두하부 능선(광대궁 수준의 돌출부), 기저부, 유양돌기 및 후두부에 대한 상부 측두선을 따라 그려진 선에 의해 두개골의 금고와 기저부로 나뉩니다.

두개골 보관소에서 정면, 정수리 및 후두 영역과 쌍을 이루는 측두 영역을 포함하여 짝을 이루지 않은 전두엽 - 정수리 - 후두 영역이 구별됩니다. 두개골 보관소는 유양 돌기의 윤곽에 해당하는 유양 돌기 영역도 포함합니다.

얼굴 부분은 앞쪽(중간)과 옆쪽 영역으로 나뉩니다. 얼굴의 앞쪽 영역에는 다음이 있습니다.

1) 눈 소켓 영역(한증실);

2) 코 부분;

3) 입 영역;

4) 턱 부위.

얼굴의 측면 영역에서, 한 쌍의 이하선-저작 및 협측 영역이 가장 실질적인 관심 대상입니다.

뇌와 안면 부분 사이의 상당한 지형 및 해부학적 차이는 각각에서 외과 수술을 수행하는 기술의 특징을 결정합니다.

1. 두개골 보관소의 지형 및 해부학적 특징과 일부 수술 기법

전두엽 - 후두 부위의 피부는 상당한 두께와 낮은 이동성을 특징으로 합니다(후두 부위의 피부는 전두엽 부위보다 두껍습니다).

측두부에서는 피부가 얇고 유동적이며, 상부에서는 다소 두껍고 덜 유동적입니다. 피부는 변위가 적기 때문에 두개골 보관소 부위의 상처에 대한 XNUMX차 외과적 치료 중 피부 절제는 매우 경제적으로 이루어져야 합니다.

피하 지방 조직은 피부를 힘줄 헬멧에 연결하는 결합 조직 격막으로 인해 세포질입니다. 섬유의 두께는 작고 때로는 2cm에 달할 수 있으며 탄력있는 피하 지방 조직은 조직을 보호하는 일종의 완충 장치 역할을합니다. 피하 지방 조직의 세포 구조는 염증 과정의 한계를 결정합니다.

fronto-parieto-occipital 지역의 피하 조직을 통과하는 혈관과 신경에는 다음과 같은 특징이 있습니다.

1) 상처의 XNUMX차 외과적 치료 중 또는 접근 중 절개선을 결정하는 머리의 위쪽 지점(상단)에 대한 반경 방향;

2) 골형성 trepanation을 수행 할 때 연조직 플랩의 기저부가 아래로 향해야 함을 고려한 동맥의 오름차순 과정;

3) 피부와 힘줄 헬멧 사이의 결합 조직 다리에 벽을 고정하는 주요 동맥과 정맥의 표면적 위치;

4) 상대적으로 큰 동맥이 손상되거나 합금된 경우에도 조직에 충분한 혈액 공급을 유지하는 데 필수적인 외부 및 내부 경동맥의 가지 사이에 풍부한 동맥 문합 네트워크의 존재 및 조건 제공 좋은 상처 치유를 위해;

5) 표면(두개외) 정맥과 깊은(골내 및 두개내) 정맥 사이의 문합의 존재는 화농성 연조직 감염이 두개강으로 퍼지는 데 영향을 미칩니다.

전두정두정후두부 혈관의 지혈은 손가락으로 연조직을 두개골의 뼈에 대고 피하조직을 통과하는 혈관과 함께 상처주변의 연조직을 순차적으로 봉합하여 시행합니다. , 지혈 클램프를 적용한 다음 혈관을 합금합니다.

피하 조직 아래에 있는 건막 헬멧은 전두부와 후두부 근육의 힘줄 스트레칭이며 결합 조직 다리에 의해 피부에 단단히 연결됩니다. 느슨한 조직은 건막 아래에 있습니다. fronto-parietal-occipital 영역의 다음 특징은 XNUMX개의 섬유층입니다. 골막하.

측두엽 - 정수리 - 후두부와 달리 피하 지방과 표면 근막이 위치한 얇고 움직이는 피부로 덮여 있습니다. 큰 표면 측두 동맥이 섬유를 통과하고 같은 이름의 정맥이 동반되며 다음 층은 해당 근육을 덮는 측두 근막입니다. 근막은 두 개의 시트로 광대뼈 아치에 부착됩니다. 측두골은 얇고 연약합니다. 뼈와 사이 근육에는 섬유가 있으며 측두엽 영역의 특징 중 하나는 피하, 건막간(측두 근막 시트 사이), 건막하, 겨드랑이(측두 근육과 측두골의 골막 사이)의 4개 섬유 층이 존재한다는 것입니다. ). 이 부위에 가래가 생기면서 측두 근육의 염증성 수축으로 인해 입을 벌리기가 어렵습니다. 측두엽의 가래를 열기 위해 절개가 가능합니다. 수평, 광대뼈 아치의 위쪽 가장자리를 따라, 측두 근육의 부착선을 따라 아치형(겨드랑이 조직의 깊은 가래 포함); 위치 농양과 안면 신경 및 표면 측두 동맥 가지의 방향을 고려하여 귀의 이주에서 방사형 (표재성 가래 포함).

두개골 금고의 뼈는 전두엽 - 후두엽 및 측두엽 영역에서 다른 구조를 가지고 있습니다. 가장 얇은 것은 측두골의 비늘이며 그 안에 해면질 물질이 거의 없습니다. 이 뼈는 매우 연약하여 부상 중 균열 및 골절 가능성이 가장 높습니다. 성인의 전두엽 및 특히 후두골은 때때로 최대 2,5cm의 두께에 이릅니다.

두개골 보관소 뼈의 특징은 다음과 같습니다.

1) "아치형" 구조로 두개골의 둥근 천장이 기계적 스트레스에 대한 특별한 저항력을 제공합니다.

2) 외부(최대 1mm 두께) 및 내부(약 0,5mm 두께) 판으로 구성된 "XNUMX층" 뼈 사이에 해면질 물질이 있습니다. 내부 판(유리체)은 두개골 부상의 경우 가장 먼저 파괴되는 판 중 하나이며 종종 외부 판보다 더 많이 파괴됩니다. 내부 플레이트가 파손되고 외부 플레이트가 손상되지 않은 경우 종종 발생합니다. 이러한 병변은 X선 검사를 통해서만 발견할 수 있습니다. 두개골 금고 뼈의 해면질에는 부상 및 수술 중 출혈의 원인이되는 이중 정맥이 있습니다. 출혈을 멈추기 위해 뜨거운 식염수를 적신 거즈 면봉을 뼈 손상 부위에 적용하여 혈액 응고 및 이중 정맥 혈전증을 촉진하고 뼈 톱밥과 혈액의 혼합물에서 근육 또는 퍼티 조각으로 "생물학적 탐포네이드"를 적용합니다. 혈전, 지혈 스폰지.

두개골과 그 내용물에 대한 수술을 하는 동안 개두술이라고 하는 두개골을 열어야 합니다. 절제술과 골성형술이 있습니다. trepanation의 절제술을 사용하면 하나 이상의 trepanation 구멍이 특수 커터를 사용하여 적용된 다음 두개내(뇌내) 초점 위의 뼈 조각의 필요한 크기를 "깨물거나" 톱질합니다. 수술이 끝나면 뼈 결손 부위에 연조직을 봉합합니다.

Osteoplastic trepanation은 뼈의 임시 절제로 수행됩니다. 그것은 골막을 포함하는 다리에 뼈 플랩을 형성하여 생성됩니다. 이것은 수술이 끝날 때 뼈 피판을 제자리에 놓은 후 결함을 닫을 수 있도록 합니다. 동시에, 하나의 플랩, 두 개의 플랩이 구별되며, 그 본질은 피부, 피하 조직 및 힘줄 헬멧으로 구성된 연조직 플랩의 첫 번째 분리 된 절단과 더 큰 제공을 제공하는 두 번째 골 형성 플랩입니다. 뼈 피판 형성을 위한 행동의 자유를 제공하지만 더 힘들고 더 많은 시간이 걸립니다.

두개골에 수행되는 외과 적 개입 중 상처의 기본 외과 적 치료를 강조하는 것이 특히 필요합니다. 이 수술은 응급 수술이며 두개골과 그 내용물(뇌)의 해부학적, 생리학적 특징으로 인해 다른 분야에서 사용하는 것과 다른 기술입니다.

두개골 상처에는 관통 및 비관통의 두 가지 유형이 있습니다. 관통상(penetrating wound)은 경질막에 손상이 있는 상처이며, 경막의 완전성을 침해하지 않는 상처는 비관통상(non-penetrating)이다.

경막은 뇌의 "내부 환경"(술 함유 채널 및 공간, 뇌 자체 혈관, 거미막 및 맥락막)을 외부와 구분합니다. 따라서 두개골의 관통 상처에 대한 예후는 항상 매우 심각하며 그러한 부상 중에는 심각한 합병증이 종종 관찰됩니다.

경막은 수질을 보호하는 장벽일 뿐만 아니라 결합 조직 프레임워크를 생성하여 뇌의 공간적 고정에 중요한 역할을 합니다.

2. 얼굴의 지형 및 해부학적 특징과 이 영역에서 수술 기법 선택에 대한 중요성

얼굴 영역은 수술을 수행할 때 필요한 여러 해부학적 및 생리학적 특징으로 구별됩니다. 여기에는 미용 요구 사항 준수, 크고 많은 혈관 및 신경의 표면 위치, 안면 골격 뼈의 복잡한 완화, 세포 공간의 존재 및 부비동이 있는 감염된 구강 및 비강이 포함됩니다. 얼굴의 절개 방향을 선택하는 데 특히 중요한 것은 안면 근육의 신경 분포를 제공하는 안면 신경 가지의 위치입니다.

안면 신경 또는 그 큰 가지의 손상은 해당 근육 그룹의 마비, 얼굴의 기형, 심각한 기능 장애(안구돌출증, 타액 분비, 언어 장애)를 수반합니다. 얼굴의 유돌공에서 나오는 안면신경의 출구점은 외이도 아래 1,5-2cm의 귓불 기저부에 돌출되어 있습니다.

이하선 타액선의 두께로 침투 한 신경은 가지로 나뉘며, 이는 샘의 캡슐에 이하선 신경총을 형성합니다. 안면 신경의 다섯 가지 그룹은 귀의 이주에서 안면 근육으로 방사상으로 향하는 후자(큰 까마귀 발)에서 출발합니다.

첫 번째 그룹 - 1-2개의 시간 가지: 궤도의 위쪽 가장자리까지 위쪽으로 이동합니다.

두 번째 그룹 - 2-3개의 광대뼈 가지: 광대뼈의 중간을 통해 궤도의 바깥쪽 가장자리까지 비스듬히 뻗어 있습니다.

세 번째 그룹 - 3-3개의 협측 가지: 뺨을 가로질러 광대뼈 아래에서 코 날개와 윗입술까지;

네 번째 그룹 - 아래턱의 변연 가지;

다섯 번째 그룹 - 경추 가지: 아래턱 각도 뒤에서 목까지.

안면 신경의 가지는 해당 부위의 피하 조직의 깊은 층을 통과하므로 피부와 피하 조직의 표층을 해부할 때 손상을 피할 수 있습니다.

특히 얼굴의 측면 부분에서 깊은 절개는 귀 이주에서 방사상으로 배향됩니다.

삼차 신경의 가지가 얼굴에 들어가는 구멍은 궤도 위쪽 가장자리의 중간 및 중간 XNUMX/XNUMX의 경계를 따라 그려진 수직선에 투영됩니다.

supraorbital 분기의 경우 - 궤도의 위쪽 가장자리에서; infraorbital 분기의 경우 - 궤도의 아래쪽 가장자리 아래 0,5-1cm; 정신 가지의 경우 - 아래턱의 아래쪽과 치조 가장자리 사이의 거리 중간.

얼굴의 연조직 상처에 대한 XNUMX 차 외과 적 치료는 동시에 가능한 한 빨리 수행됩니다.

혀가 다쳤을 때 혀의 상처를 세로 방향으로만 봉합하는 것이 중요한 역할을 합니다. 혀의 기능이 보존되는 유일한 방법이기 때문입니다.

수많은 정맥과 정맥 신경총은 얼굴의 감염과 화농성 병소의 확산에 중요한 역할을 합니다. 이 정맥의 혈전 정맥염으로 감염은 문합을 따라 두개 내 부비동 시스템으로 퍼질 수 있습니다. 이것은 정맥 혈전증에서 혈류 방향의 변화에 ​​의해 촉진됩니다. 가장 흔한 감염원은 윗입술 부위에 국한된 병변입니다. 따라서 두 개의 비강 주름과 윗입술 사이에 소위 "죽음의 삼각형"이 설명되는 경우가 있으며 연조직에 대한 조작은 극도의주의를 기울여야합니다.

얼굴의 골격(두개골의 얼굴 부분)은 그 기초인 "베어링" 구조를 나타냅니다. 두개골 얼굴 부분 뼈의 부상(골절)은 심각한 기형과 많은 기능의 침해로 이어지는 심각한 부상입니다. 뼈 조각의 고정은 뼈의 외과 적 치료가 완료된 후 연조직을 봉합하기 전에 수행됩니다.

강의 #6

목의 지형 해부학 및 수술 수술

1. 삼각형, 목의 근막, 목 부위의 혈관, 장기

목 - 위쪽 경계가 아래턱의 아래쪽 가장자리, 유양돌기의 위쪽 및 위쪽 목덜미 선을 따라 이어지는 영역입니다. 아래쪽 경계는 흉골의 경정맥 노치, 쇄골의 위쪽 가장자리 및 견갑골의 견봉 돌기와 VII 경추의 가시 돌기를 연결하는 선에 해당합니다.

목의 앞쪽 부분에는 뒤쪽 정면 평면과 분리되어 기관, 식도, 갑상선, 신경 혈관 다발과 같은 기관이 있으며 흉관은 가로 과정을 통과하는 자궁 경부 척추에 있습니다. 목 뒤쪽에는 조밀한 근막 케이스로 둘러싸여 있고 경추에 인접한 근육만 있습니다.

목 삼각형. 설골의 몸체 수준에서 그려진 수평면에 의해 앞쪽 목은 설골상부와 설골하부로 나뉩니다. suprahyoid 지역에 위치한 근육은 구강의 바닥을 형성하며, 이 영역에서 세 개의 삼각형이 구별됩니다. 아래턱의 아래쪽 가장자리와 복근의 양쪽 배(전방 및 후방)에 의해 형성된 좌우 한 쌍의 턱밑 삼각형. 설하 영역은 중앙선에 의해 오른쪽과 왼쪽으로 나뉩니다. 양쪽에 두 개의 큰 삼각형과 직사각형이 구별됩니다.

내측 삼각형은 정중선, digastric 근육의 뒤쪽 배, 흉쇄유돌근의 앞쪽 가장자리에 의해 형성됩니다. 측면 삼각형 - 흉쇄 유돌근의 뒤쪽 가장자리, 쇄골의 위쪽 가장자리 및 승모근의 측면 가장자리. 이 삼각형 사이에는 흉쇄유돌근 영역인 직사각형이 있습니다. 내측 삼각형에는 총 경동맥과 그 분기점이 그 안에 있기 때문에 견갑골 기관과 견갑골 설골 (경동맥 삼각형)의 두 삼각형이 형성됩니다.

목의 근막. 가장 명확한 설명은 연구에 대한 유전적 접근 방식을 기반으로 한 분류를 제안한 Academician V. N. Shevkunenko에 의해 제공되었습니다.

기원에 따라 모든 근막은 세 그룹으로 나뉩니다.

1) 근육, 혈관 및 신경 주위의 느슨한 결합 조직 및 섬유의 압축의 결과로 형성된 결합 조직 기원의 근막;

2) 감소된 근육 또는 납작하고 늘어난 힘줄의 부위에 형성된 근육 기원 근막(건막증);

3) XNUMX차 배아강의 내부 안감 또는 XNUMX차 장간막의 환원 시트로부터 형성되는 체강 기원의 근막.

이와 관련하여 목에는 5 개의 근막이 구별됩니다. 목의 첫 번째 근막 - 표면 근막은 근육 기원이며 목의 모든 부분에서 발견됩니다. 목의 전면에서 이 근막은 지방 조직이 여러 판으로 축적되어 계층화될 수 있습니다. 전외측 섹션에서, 표면 근막은 피하 근육의 케이스를 형성하고 섬유와 함께 얼굴과 쇄골 아래 영역까지 계속됩니다. 목 뒤쪽에는 수많은 결합 조직 다리가 표재 근막에서 피부로 뻗어 피하 지방 조직을 수많은 세포로 나눕니다. 피하 지방 구조의 이러한 특징은 섬유의 광범위한 괴사를 동반하여 근막 근육 사례에 도달하는 이 영역(때때로)에서 탄수화물의 발달로 이어집니다. 목의 두 번째 근막 - 자체 근막의 표면 시트 - 빽빽한 시트 형태로 앞부분과 뒷부분을 모두 포함하여 목 전체를 둘러싸고 있습니다. 턱밑샘, 흉쇄유돌근, 승모근 주변에서 이 근막이 갈라져 초를 형성합니다. 정면 방향으로 뻗어있는 두 번째 근막의 박차는 경추의 횡단 과정에 부착되어 해부학 적으로 목을 전방과 후방의 두 부분으로 나눕니다. 조밀한 근막 판이 존재하기 때문에 화농성 과정은 목의 앞쪽 또는 뒤쪽에서만 단독으로 발생합니다. 세 번째 근막(목의 자체 근막의 깊은 시트)은 근육 기원입니다. 설골과 쇄골 사이에 뻗어 있는 얇지만 조밀한 결합 조직판입니다. 가장자리에서 이 근막은 견갑골-쇄골하 근육에 의해 제한되고 정중선 근처에서는 소위 "목의 긴 근육"(흉골설, 흉갑상선, 설하 갑상선)에 의해 제한되며 모양이 사다리꼴(또는 돛)과 비슷합니다. 목 전체를 덮는 제1, 제2 근막과 달리 제3 근막은 범위가 제한되어 견갑-기관, 견갑-쇄골 삼각형 및 흉쇄유돌근 부위의 하부만을 덮습니다. 네 번째 근막(경추 내)은 일차강의 안감을 형성하는 조직의 파생물입니다. 이 근막에는 정수리와 내장의 두 장이 있습니다. 내장층은 목의 기관인 기관, 식도, 갑상선을 덮고 있어 근막 캡슐을 형성합니다. 정수리 층은 총 경동맥, 내부 경정맥 및 미주 신경으로 구성된 목 및 신경 혈관 다발의 전체 기관 복합체를 둘러싸고 있습니다. 장기 앞의 4 번째 근막의 정수리와 내장 시트 사이에 슬릿과 같은 세포 공간이 형성됩니다 - previsceral (spatium previscerale, spatium pretracheale). 목의 4번째 근막 뒤에, 목과 XNUMX번째 근막 사이에는 섬유층이 있습니다 - retrovisceral(spatium retroviscerale) 공간. 목의 기관을 둘러싼 네 번째 근막은 지형적으로 목의 정중 삼각형과 흉쇄유돌근 부위를 넘지 않습니다. 수직 방향으로 그것은 두개골 기저부(인두 벽을 따라)까지 계속 올라가고 기관과 식도를 따라 흉강으로 내려가며, 흉강 내에서 유사체가 흉강 내 근막입니다. 이로부터 전방 또는 후방 종격동염의 발달과 함께 목의 세포 공간에서 전방 및 후방 종격동의 조직으로 화농성 과정의 확산(줄무늬 형성) 가능성에 대한 중요한 실용적인 결론이 나옵니다. 다섯 번째 근막(척추 앞)은 mm를 덮습니다. 경추의 앞쪽 표면에 있는 장경(longi colli). 이 근막은 결합 조직 기원입니다. 측면 방향으로 계속 이어지며 쇄골하 동맥 및 정맥과 함께 상완신경총의 케이스(근막초)를 형성하고 승모근의 가장자리에 도달합니다.

근막 사례는 종종 목의 혈관 상처가있는 경우 혈종의 확산 경로 역할을하고 다양한 국소화의 가래가있는 경우 화농성 줄무늬가 퍼집니다. 근막 시트의 방향, 박차의 형성 및 뼈 또는 인접 근막 시트와의 연결에 따라 목의 세포 공간은 닫힌 세포 공간과 열린 세포 공간의 두 그룹으로 나눌 수 있습니다. 닫힌 셀룰러 공간은 다음과 같은 형태로 표시됩니다. 목의 2차 근막과 3차 근막 사이에 위치한 흉골상 건막간 공간; 목의 두 번째 근막을 분할하여 형성된 턱밑샘의 경우, 그 중 하나는 턱의 아래쪽 가장자리에 부착되고 두 번째 시트는 mylohyoidea 선형에 부착됩니다. 흉쇄유돌근의 경우(제2근막이 분할되어 형성됨). 폐쇄되지 않은 세포 공간에는 다음이 포함됩니다. 기관 앞의 2번째 근막의 정수리와 내장 시트 사이에 위치한 내장 공간 중격, 전방 종격동에서 분리됨); 후내장 공간(인두, 기관 및 식도를 둘러싸고 있는 4번째 근막의 내장 시트와 4번째 근막 사이에 위치하며, 후종격동으로 계속됨); 네 번째 근막의 정수리 시트에 의해 형성된 목의 신경 혈관 다발의 근막 외피 (상단에서는 두개골 기저부에 도달하고 하단에서는 종격동으로 이어짐); 5 번째 근막에 의해 목의 측면 삼각형에 형성된 신경 혈관 번들의 근막 외피 (간질 공간을 관통 한 다음 쇄골 하 및 겨드랑이 영역으로 이동).

목 농양 치료의 주요 원칙은 고름이 축적될 수 있는 모든 주머니가 넓게 열리는 시기 적절한 절개입니다. 화농성 초점의 국소화에 따라 배수를 위해 다양한 절개가 사용됩니다. 흉골상 건막간 세포 공간의 가래로 흉골의 경정맥 노치에서 정중선을 따라 아래에서 위로 절개하는 것이 좋습니다. 이 과정이 쇄골상 건막간 공간으로 확장되는 경우 흉쇄유돌근의 바깥쪽 가장자리에서 배액을 도입하여 쇄골 위를 가로로 절개하여 반대 개방을 적용할 수 있습니다. 심한 경우 근육의 다리(흉골 또는 쇄골) 중 하나를 건너는 것이 가능합니다. 턱밑샘 주머니의 가래로 절개가 아래 3-4cm 아래 턱의 가장자리와 평행하게 만들어집니다. 피부, 피하조직, 목의 1차 근막을 절개한 후 뭉툭한 방법으로 글랜드 케이스 깊숙이 침투합니다. 그러한 가래의 원인은 충치일 수 있으며, 그 감염은 턱밑 림프절로 침투합니다. submental 가래로, digastric 근육의 두 앞쪽 배 사이에 중앙 절개가 만들어집니다. 혈관 외피의 가래로 흉쇄 유돌근 근육의 뒤쪽 가장자리에서 승모근의 앞쪽 가장자리까지 흉쇄 유돌근 근육의 앞쪽 가장자리 또는 쇄골 위의 절개가 이루어집니다. 흉쇄유돌근의 질 가래는 근육의 앞쪽 또는 뒤쪽 가장자리를 따라 절개되어 열리고 근육초의 앞쪽 벽을 형성하는 2차 근막 시트가 열립니다. previsceral space의 가래는 흉골의 jugular notch를 가로로 절개하여 배출할 수 있습니다. 후내장 공간의 가래는 흉쇄유돌근의 안쪽 가장자리를 따라 흉골의 노치에서 갑상선 연골의 위쪽 가장자리까지 절개로 열립니다. 인두 농양은 환자가 앉은 자세에서 가장 큰 변동 영역에서 입을 통해 열립니다.

경동맥의 지형과 접근

총경동맥은 목에 위치한 주요 동맥입니다. 그녀는 목의 아래쪽 절반에 있는 미주 신경 및 내부 경정맥과 함께 흉쇄유돌근 영역으로 투영됩니다. 갑상선 연골의 위쪽 가장자리보다 약간 아래에 있는 동맥은 근육의 앞쪽 가장자리 아래에서 나와 내경동맥과 외경동맥으로 나뉩니다. 동맥의 분기점은 갑상선 연골의 노치 수준에 위치하며 목의 경동맥 삼각형에 투영됩니다. 이 삼각형 내에서 총경동맥과 그 가지 모두 노출에 가장 접근 가능합니다. 총경동맥의 고전적인 투영선은 아래턱의 각도와 유양돌기 정점 사이의 중간에 위치하는 점을 통해 그려지며 아래는 왼쪽의 흉쇄관절에 해당하며 다음과 같습니다. 오른쪽 흉쇄관절에서 바깥쪽으로 0,5cm 떨어져 있습니다. 외부 및 내부 경동맥을 확인(식별)하기 위해 다음과 같은 기능이 사용됩니다. 내부 경동맥은 후방뿐만 아니라 일반적으로 외부 경동맥의 측면(바깥쪽)에도 위치합니다. 가지가 외부 경동맥에서 출발하는 반면 내부 경동맥은 목에 가지를 제공하지 않습니다. 분기점 위의 외부 경동맥을 일시적으로 조이면 맥동이 사라집니다. 측두엽 및 a. 촉진에 의해 쉽게 결정되는 안면신경통.

부상의 경우 30 %의 경우 총 또는 내부 경동맥을 강제로 결찰하면 심각한 뇌 순환 장애로 인해 사망에 이를 수 있음을 기억해야 합니다. 마찬가지로 외부 경동맥 결찰 수준의 잘못된 선택으로 발생하는 분기 혈전의 발달에 대한 예후도 좋지 않습니다. 이 합병증을 피하기 위해 외부 경동맥의 결찰을 첫 번째 가지의 시작점 위에 적용해야 합니다. 갑상선 기능 항진증.

흉부 림프관의 자궁 경부의 지형

흉관의 경부 손상은 교감신경절제술, 기질절제술, 쇄골상 림프절 제거, 총경동맥에서 동맥내막절제술 중에 관찰됩니다. 흉관의 완전성을 침해하는 주요 임상 증상은 유미 - 림프 유출입니다. 유미를 제거하기 위한 조치는 상처를 탐포나드하거나 손상된 덕트의 끝을 결찰하는 것입니다.

최근에는 손상된 흉관의 말단과 내경정맥 또는 척추정맥 사이에 림프정맥 문합을 시행하는 수술이 시행되고 있다. 흉쇄유돌근의 내측 가장자리를 따라 손상 복구 또는 카테터 삽입 및 배액을 수행하기 위한 흉관에 대한 접근 및 격리가 수행됩니다. 흉관의 경추 부분은 직접 검사를 위해 접근하기 어렵다는 점을 강조해야 합니다.

기관절개술은 기도의 상부 부분이 막힌 경우 폐에 즉각적인 공기 접근을 제공하기 위해 캐뉼러를 내강에 삽입하여 기관을 여는 수술입니다. 첫 번째 수술은 이탈리아 안토니오 브라사볼라(Antonio Brassavola, 1500-1570)가 수행했습니다. 기관 절개술에 대한 고전적인 적응증: 호흡기의 이물질(직접 후두경 및 기관지경술로 제거하는 것이 불가능한 경우); 상처의 기도 개방성 손상 및 후두 및 기관의 폐쇄성 손상; 전염병 (디프테리아, 인플루엔자, 백일해, 홍역, 발진티푸스 또는 재발열, 단백)에서 후두의 급성 협착증; 특정 전염성 육아종 (결핵, 매독, 공막 등)이있는 후두 협착증; 비특이적 염증성 질환에서 후두의 급성 협착증(농양 후두염, 후두 편도염, 거짓 크룹); 악성 및 양성 종양으로 인한 후두 협착(드물게); 기질, 동맥류, 목의 염증성 침윤물에 의한 외부의 기관 고리 압박; 아세트산 에센스, 가성 소다, 황산 또는 질산 증기 등으로 기관 점막의 화학적 화상 후 협착; 알레르기성 협착증(급성 알레르기성 부종); 심각한 외상성 뇌 손상의 경우 인공 호흡 장치, 인공 폐 환기, 호흡 조절 연결의 필요성; 심장, 폐 및 복부 장기에 대한 수술 중; 바르비투르산염 중독의 경우; 화상 질환 및 기타 덜 일반적인 상태. 기관절개술에는 일반 수술 도구(메스, 핀셋, 후크, 지혈 겸자 등)와 특수 도구 세트가 모두 필요합니다. 후자의 세트에는 일반적으로 다음이 포함됩니다. 기관 절개 캐뉼러(Luer 또는 Koenig), Chessignac의 날카로운 단일 치아 기관 절개 후크, 갑상선 협부를 밀어내기 위한 무딘 후크; 캐뉼라(Trousseau 또는 Wulfson)를 루멘에 삽입하기 전에 기관 절개부의 가장자리를 밀어내기 위한 기관 확장기. 기관이 열리는 위치와 갑상선 협부와 관련하여 기관 절개술에는 상부, 중간 및 하부의 세 가지 유형이 있습니다. 상부 기관 절개술로 두 번째 및 세 번째 기관 고리가 갑상선 협부 위에서 절단됩니다. 첫 번째 고리와 윤상 연골의 교차점은 기관 또는 연골 연골염의 협착 및 변형을 유발할 수 있으며 후두의 협착이 뒤따를 수 있습니다. 중간 기관 절개술로 갑상선 협부를 절개하고 세 번째 및 네 번째 기관 고리가 열립니다. 하부 기관 절개술을 사용하면 갑상선 협부 아래에 네 번째 및 다섯 번째 기관 고리가 열립니다. 수술 중 환자는 견갑골 아래에 롤러를 놓고 등을 대고 눕거나 머리를 약간 뒤로 젖힌 상태에서 수평 자세를 취할 수 있습니다. 수술자는 환자의 오른쪽(상부 및 중간 기관절개술 사용) 또는 왼쪽(하부 기관절개술 사용)이 됩니다. 턱의 중앙, 갑상선 연골의 상부 노치의 중앙 및 흉골의 경정맥 노치의 중앙이 같은 라인에 위치하도록 보조자가 환자의 머리를 잡습니다. 절개는 목의 정중선을 따라 엄격하게 이루어집니다. 상부 기관절개술의 경우 갑상선 연골 중간 부분에서 5~6cm 아래로 절개합니다. 목의 "흰색 선"은 프로브를 따라 해부되고 기관 앞에 위치한 긴 근육이 옆으로 자랍니다. 갑상선연골 바로 아래에서 제4근막의 내장판을 가로 방향으로 절개하여 갑상선 협부를 기관에 고정합니다. 하부 기관 절개술로 피부와 피하 조직의 절개는 흉골의 경정맥 노치의 상단 가장자리에서 시작하여 5-6cm 위쪽으로 수행됩니다. 목의 두 번째 근막이 해부되고, suprasternal interaponeurotic space의 조직이 무뚝뚝하게 계층화되고, 필요한 경우 붕대를 감고 여기에 위치한 arcus venosus juguli가 교차됩니다. 3차 근막이 탐침을 따라 절단되고 흉골과 흉갑상선 근육이 분리됩니다. 협부 아래에서 4번째 근막이 절개되고 협부가 위쪽으로 변위되어 4~5번째 기관 고리가 노출됩니다. 기침 반사를 억제하기 위해 기관을 열기 전에 주사기로 1-1,5ml의 2% 디카인 용액을 내강에 주입하는 것이 좋습니다. 기관의 개방은 세로 절개 또는 가로 절개로 수행할 수 있습니다. 특별한 적응증에 따르면(예를 들어, 장기간 호흡을 조절하는 환자의 경우) 기관절개술은 Bjork에 따라 플랩을 절단하거나 벽의 일부를 절제하여 "창"을 형성하는 데 사용됩니다. 기관을 세로로 절개하는 동안 메스는 기관 표면에 대해 예각으로 유지되고(수직이 아님), 배가 위로 향하게 하고 갑상선 협부에서 이동하여 기관 천자 후 2개의 고리가 교차합니다. 마치 벽을 "찢는" 것처럼 내부가 바깥쪽으로. 이 기술을 사용하면 기관 후벽의 손상을 피할 수 있을 뿐만 아니라 절개의 전체 길이를 따라 움직일 수 있는 점막을 해부할 수 있습니다. 기관의 길이 방향 절개로 연골의 완전성이 불가피하게 침해되어 미래에 반흔 기형과 기관 협착증이 발생할 수 있습니다.

합병증 : 손상된 자궁 경부 정맥, 경동맥 또는 그 가지, 갑상선 신경총의 정맥, 무명 동맥 및 갑상선 협부가 손상되었을 때 출혈; 캐뉼러로 각질을 제거하는 점막의 불완전한 해부; 메스를 "통과하여" 기관 또는 식도의 후벽에 상처를 입힘; 재발성 신경 손상. 기관을 연 후 기관지의 반사 경련으로 인해 호흡 정지(무호흡)가 가능합니다.

갑상선의 지형 해부학 및 수술 수술

외과의 사는 지난 세기 말부터 갑상선 수술을 개발하기 시작했습니다. 외국 외과 의사 중 갑상선 수술 기술을 자세히 개발한 Kocher(1896)에 주목해야 합니다. 러시아에서는 1849년 N. I. Pirogov에 의해 첫 수술이 시행되었습니다. 갑상선은 두 개의 측엽과 협부로 구성되어 있습니다. 측엽은 ​​갑상선과 윤상연골 및 기관의 측면에 인접하고 5-6 기관 고리의 하부 극에 도달하고 흉골의 상부 가장자리에 2-3cm 도달하지 않습니다. 협부는 4번째 고리의 높이에 있는 기관 앞에 있습니다. 협부의 위쪽 가장자리는 때때로 갑상선 연골의 아래쪽 가장자리와 접촉합니다. 샘은 느슨한 결합 조직과 인대, 특히 후두와 첫 번째 기관 고리에 의해 기본 조직과 밀접하게 연결되어 있습니다. 이 고정으로 인해 삼키는 동안 인두와 기관의 움직임을 따릅니다. 삼킬 때 샘을 촉진하면 특히 샘의 하부에서 작은 비대와 봉인을 감지하는 데 도움이 됩니다. 갑상선 측엽의 후방 내측 표면은 재발 신경이 위치한 식도-기관 홈에 인접해 있습니다. 이 영역에서 갑상선 종양의 박리는 재발 신경이 손상되면 실어증이 발생할 수 있으므로 특별한주의가 필요합니다. 목의 신경 혈관 다발(총 경동맥, 미주 신경 및 내부 경정맥)은 샘의 외측 엽의 외부 부분에 인접해 있습니다. 이 경우 총 경동맥은 동맥과 너무 밀접하게 접촉하여 세로 홈이 형성됩니다. 측엽은 ​​식도의 전외측벽에 닿습니다. 선으로의 혈액 공급은 외부 경동맥과 쇄골하 동맥의 가지에 의해 수행됩니다. 외부 경동맥에서 발생하는 쌍을 이루는 상갑상샘 동맥은 후방 표면에서 측엽의 상부 극으로 접근하고 주로 샘의 전방 부분에서 분기합니다. 쇄골하 동맥(truncus thyreocervicalis)에서 발생하는 한 쌍의 갑상선 아래 동맥은 측엽의 아래쪽 극에 접근하고 주로 샘의 뒤쪽 부분에 가지를 공급합니다. 경우의 10-12%에서 하부 갑상선 동맥이 혈액 공급에 관여하며, 이는 대동맥에서 직접 출발하여 선의 하부 협부로 들어갑니다.

가장 흔한 갑상선 수술 중 하나는 간질 절제술입니다. 가장 자주 사용되는 수술 기법은 O. V. Nikolaev(1964)에 의해 개발되었습니다. 갑상선의 피막하 절제술이라고 합니다. 외과적 접근은 가로 피부 주름 중 하나("칼라" 절개)를 따라 1-2cm 길이의 흉골 경정맥 노치 위 8-12cm의 수평 아치형 절개에 의해 수행됩니다. 연조직을 해부할 때 혈관의 철저한 결찰이 수행됩니다. 피부, 피하 조직 및 표재 근막을 포함하여 생성된 플랩은 무딘 방식으로 벗겨지고 위아래로 자랍니다. sternohyoid 근육은 가로로 교차됩니다. 흉갑상선 근육 아래 및 갑상샘의 근막초에 노보카인을 도입한 후 근육을 정중선에서 멀어지게 이동하고 목의 4번째 근막의 정수리 시트를 절개합니다. 절개된 근막의 가장자리를 뭉툭하게 변위시켜 갑상선에 접근하여 수술 기법을 시작합니다. 기관의 할당은 상부 또는 하부 극의 상황에 따라 일반적으로 우엽에서 샘의 "탈구"로 시작됩니다. 오른쪽 엽이 풀린 후 갑상선 협부는 프로브를 따라 (또는 손가락의 통제하에) 교차됩니다. 협부를 해부하면서 지혈 클램프를 순차적으로 적용합니다. 덜 자주 협부는 클램프 사이를 건너 조직을 꿰매고 합자를 조입니다. 그 다음에는 손가락의 통제하에 수행되는 샘의 우엽 조직의 "주상골" 절제가 뒤따릅니다. 이 순간에는 출혈을 완전히 멈추고 많은 수의 클램프를 사용해야합니다. 샘 아래에서 손가락으로 메스의 움직임을 제어함으로써, 재발 신경과 부갑상선이 뒤에 인접하기 때문에 "위험한" 영역으로 간주되는 영역에 샘 조직의 좁은 판을 남깁니다. 갑상선의 나머지 부분(두께가 몇 밀리미터인 오른쪽 및 왼쪽 엽의 조직 판)은 갑상선 기능 저하증을 예방하기에 충분해야 합니다. 왼쪽 선 실질의 내측 및 외측 가장자리는 두 개의 플랩 형태로 함께 봉합됩니다. 제거된 선의 침대와 나머지 그루터기는 흉갑상선 근육으로 덮여 있습니다. 그런 다음 접근 중에 교차하는 흉골 관절을 봉합하고 봉합사를 피부에 적용합니다.

2. 목 상처의 XNUMX차 수술적 치료의 특징

목 상처는 다음과 같은 특징이 있습니다. 조직의 큰 변위로 인해 상처 통로가 구불 구불하고 상처 내용물의 유출이 어렵습니다. 종종 목의 큰 혈관과 기관에 대한 동시 손상을 관찰합니다. 후두, 기관 및 식도의 상처는 외부뿐만 아니라 내용물로 인해 감염됩니다. 호흡 기관으로의 가능한 혈액 흡인, 질식. 상처 채널이 넓게 열리고 절개 방향은 상처의 국소화에 따라 선택됩니다. 목의 내측 부분에서는 흉쇄 유돌근 부위의 가로 절개가 바람직합니다 - 섬유 방향에 해당하는 세로 절개. 목의 측면 부분에서 가로 또는 비스듬한 가로 절개가 이루어집니다(쇄골 또는 쇄골하 혈관 및 상완 신경총을 따라). 흉터의 결과로 구축이 형성될 수 있으므로 연조직은 드물게 절제합니다. 큰 혈관과 신경의 손상 위험을 고려하여 상처 깊이의 조직을 매우 조심스럽게 절제합니다. 정맥을 건너야 하는 경우 공기 색전증을 방지하기 위해 미리 붕대를 감습니다. 목의 바깥 쪽 삼각형에서 조작을 수행 할 때 성인의 경우 흉막의 돔이 쇄골 위로 3cm 돌출되어 있음을 기억해야합니다. 열린 모든 세포 공간은 조심스럽게 배수됩니다. 후두 및 기관 상처의 외과 적 치료는 손상된 조직의 경제적 인 절제와 기관 절개술의 의무적 인 부과로 구성됩니다.

손상된 인두와 식도는 합성 실로 이중 봉합사로 봉합되며, 그 후 식도 주변 및 인두 주변 조직뿐만 아니라 후방 종격동도 배수됩니다.

강의 #7

가슴의 수술 및 지형 해부학

가슴 부위의 위쪽 경계선은 흉골, 쇄골, 견갑골의 견봉돌기, 그리고 더 나아가 VII 경추의 가시돌기의 위쪽 가장자리를 따라 이어집니다. 아래쪽 경계선 아래는 늑골 아치의 가장자리를 따라 흉골의 xiphoid 프로세스에서 XII 늑골의 아래쪽 가장자리를 따라 XII 흉추의 가시 돌기로 통과하는 선을 의미합니다.

지형 및 해부학 적 특징을 고려할 때 다음 개념이 사용됩니다. 가슴 (갈비뼈, 흉골 및 흉추로 형성된 뼈 프레임); 흉벽(가슴뼈, 늑간근, 견갑대 근육, 상복부 근육, 근막 및 세포층을 포함하는 형성) 및 흉강(가슴에 의해 앞뒤로 경계를 이루는 공간 횡격막 아래, 흉강 위의 벽은 흉강 내 근막이 늘어서 있는 목의 공동과 소통합니다.

흉강에는 XNUMX개의 장액낭이 있습니다: XNUMX개의 흉막과 XNUMX개의 심낭. 종격동은 흉강의 흉막 주머니 사이에 위치하며, 여기에는 심낭이 있는 심장, 기관의 흉부, 주요 기관지, 식도, 혈관 및 신경이 포함되어 있습니다. 다량의 섬유질. 돔이있는 다이어프램은 가슴으로 높이 돌출되어 가슴의 아래쪽 경계가 흉강의 아래쪽 경계보다 훨씬 아래에 위치합니다. 그 결과 복강의 일부 장기(위의 심장부, 간, 비장)가 흉벽의 하부로 돌출됩니다. 흉막의 오른쪽 및 왼쪽 돔의 꼭대기는 쇄골 위에 서서 목 부분으로 들어갑니다. 부상의 경우 목, 가슴 및 복부의 복합 부상을 진단할 때 이러한 해부학적 특징을 고려해야 합니다.

가슴의 앞면과 뒷면은 조건부로 midaxillary 라인을 따라 나뉩니다. 각각에 조건부로 5 개의 해부학 적 영역을 할당하십시오. 전방 표면에 - 전방 정중 (parasternal 선으로 측면이 제한됨) 및 쌍을 이루는 (오른쪽 및 왼쪽) 전방 상부 및 전방 열등 (그들 사이의 경계는 대흉근의 아래쪽 가장자리를 따라 이어짐). 후방 표면에는 후방 중앙(척추 주위 라인에 의해 측면으로 제한됨)과 쌍을 이루는 후방 상부 및 후방 하부 영역(후자 사이의 경계는 견갑골 각도 수준에서 진행됨)이 있습니다. 흉벽이 이러한 영역으로 분할되는 것은 뼈의 기저부와 연조직층의 구조가 다르기 때문입니다.

전방 상부 외부 영역은 잘 발달된 대흉근과 소흉근을 포함하며, 근육간 섬유가 풍부하고 유선이 표층에 위치합니다. 쇄골과 소흉근의 위쪽 가장자리 사이, 대흉근 아래에 쇄골삼각근(trigonum clavipectorale)이 분리되어 있습니다. 이 삼각형에서 근막 잎(fascia clav pectoralis) 아래에는 쇄골하 동맥, 정맥 및 상완 신경총이 있습니다. 쇄골과 신경혈관 다발의 근접성은 쇄골의 파편이 변위될 때 동맥과 정맥에 손상을 일으킵니다. 흉벽의 하부에는 복벽의 근육 (m. rectus, m. obliquus abdominis externus)이 앞에 붙어 있습니다. 근육의 표층 뒤에는 광배근에 의해 형성되며, 그 아래에는 전방 및 후방 치아 근육이 있습니다. 흉벽 근육의 깊은 층은 주로 늑간 공간을 채우는 외부 및 내부 늑간 근육으로 표시됩니다. 이 경우 외부 늑간근은 늑골의 결절 (척추의 횡단 과정 근처)에서 늑골이 연골로 전환되는 선까지의 길이를 따라 관찰됩니다. 갈비뼈의 연골 부분 전체에서 밀도가 높은 섬유 인대 (lig. Intercostale externum)로 대체됩니다. 내부 늑간 근육은 흉골 가장자리에서 늑간 각까지 늑간 공간을 차지합니다. 나머지 길이(늑골 각도에서 척추까지) 동안 내부 늑간 근육은 내부 늑간 인대로 대체됩니다(lig. intercostal internum).

흉벽의 혈액 공급 및 신경 분포의 주요 공급원은 외부 및 내부 늑간 근육과 늑골의 아래쪽 가장자리 사이의 틈을 통과하는 늑간 신경 혈관 다발입니다. 늑간 공간을 따라 신경 혈관 다발의 위치는 동일하지 않습니다. 척추주변에서 견갑골까지 신경혈관 다발은 대략 내부늑간인대와 외부늑간근 사이의 늑간공간의 중앙에서 이어진다. 근막 섬유는 늑간 동맥 벽으로 짜여져 있기 때문에 동맥이 손상되었을 때 붕괴되지 않고 내강이 벌어지는데, 이는 강하고 때로는 분출하는 출혈을 설명합니다.

견갑골에서 중간 겨드랑이 선까지 신경 혈관 다발은 늑골 고랑의 외부 늑간근과 내부 늑간근 사이에 있으며 늑골의 아래쪽 가장자리 뒤에 숨어있어 늑골 골절의 부상에 기여합니다. 같은 이유로 흉강에 구멍을 뚫을 때 바늘은 갈비뼈의 위쪽 가장자리를 따라 통과합니다. 겨드랑이 선의 앞쪽에서 늑간 신경 혈관 다발은 늑골 고랑에서 나와 늑골의 아래쪽 가장자리 근처의 늑간 공간으로 이어집니다. 손상되면 늑간 동맥의 출혈이 심합니다(전장에서 가슴에 부상을 입은 사람 중 최대 10%가 늑간 동맥의 출혈로 사망). 이것은 고혈압이 있는 대동맥에서 직접 늑간 동맥이 출발하기 때문입니다. 동맥 벽과 늑간 공간의 근막 섬유 융합 (따라서 손상의 경우이 동맥이 붕괴되지 않음); 내부 흉부 동맥의 가지가있는 문합은 근막 내흉 아래의 흉골 가장자리를 따라 통과하여 각 늑간 공간에 닫힌 동맥 고리가 형성됩니다. 늑간 혈관 외에도 흉부의 안쪽 표면(흉골 가장자리 근처)을 통과하는 내부 흉부 동맥과 정맥은 흉벽으로의 혈액 공급에 참여합니다. 후자는 종종 관상 동맥 기능 부전에서 심근 혈관 재생에 사용됩니다.

가슴의 모양은 흉강의 기관의 모양과 위치에 따라 달라집니다. 외과적 접근을 선택하고 환자를 검사할 때 유방의 외부 모양, 갈비뼈의 방향, 늑간 공간의 너비의 개인차를 고려합니다. 짧고 넓은 가슴으로 갈비뼈는 수평에 가까운 위치를 차지하고 늑간 공간은 넓고 상부 가슴 구멍은 작으며 상복부 각도는 120 °에 이르며 일반적으로 심장의 "횡단"위치, 경계가 있습니다. 그 중 쇄골 중앙선을 넘어 왼쪽으로 돌출되어 있습니다. 길고 좁은 가슴은 갈비뼈가 앞쪽으로 기울어져 있고 늑간 공간이 좁고 가슴 위쪽 구멍이 넓고 상복부 각도가 약 80°입니다. 일반적으로 "방울 모양의" 심장이 있습니다.

1. 유방의 지형적 해부학 및 수술적 수술

유선은 여성의 흉골과 전방 겨드랑이 사이의 III-VI 늑골 수준에 위치합니다. 세 번째 늑간 공간 수준에서 두 장의 시트로 나뉘어 유선의 캡슐을 형성하는 가슴의 표면 근막은 쇄골과 융합되어 lig를 형성합니다. 서스펜소리움 맘마에. 캡슐은 방사형 방향으로 젖꼭지에서 샘의 소엽 사이의 깊이로 들어가는 박차를 제공합니다. 보통 15~20개의 정향이 있습니다. 결합 조직 격막과 평행하게 유선의 배설관도 지향됩니다. 샘의 결합 조직 기질은 표면 근막과 유선을 덮고 있는 피부와 관련이 있습니다.

유선의 크기와 모양은 기능 상태와 지방 조직의 양에 따라 결정됩니다. 유선 영역에는 피부와 표면 근막 사이에 여러 겹의 섬유질이 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 표면 근막 시트 사이 (샘의 캡슐 내부); 표면 근막 아래 (샘 캡슐의 후엽과 자체 근막 사이).

모유 수유를 할 때 유방 유두 부위의 피부가 쉽게 손상되어 감염의 입구 역할을 할 수 있습니다. 후자는 결합 조직 격막과 배설 세뇨관 깊숙이 침투하여 유선의 염증(유방염)을 유발합니다. 섬유의 한 층 또는 다른 층에서의 과정의 국소화에 따라 다음과 같은 형태의 유선염을 구별할 수 있습니다. 유방 내 (섬유의 두 번째 층에서); 후유방(섬유의 세 번째 층에서). 화농성 유방염을 치료하는 근본적인 방법은 농양을 여는 것입니다. 유방 전 및 유방 내 유방염의 경우 유륜과 유두에 영향을 미치지 않고 선의 외측 표면에 방사상 절개로 화농성 구멍을 여는 것이 좋습니다. 화농성 분비물의 더 나은 유출을 위해 원칙적으로 추가 절개 (counter-opening)가 이루어집니다. 모든 점퍼의 파괴와 줄무늬의 개방으로 상처의 철저한 디지털 수정을 생성합니다. 요골 결합 조직 소엽 간 격막이 손상되지 않은 경우 보존됩니다. 그렇지 않으면 추가적인 방사상 절개를 통해 화농성 충치를 상호 연결해야 합니다. 화농성 충치는 실리콘 또는 PVC 튜브로 배수되며 경우에 따라 장갑 고무가 사용됩니다. 여러 개의 분리된 유방 내 농양이 있는 경우, 각각은 별도의 절개부에서 배액됩니다. 깊은 유방 내 농양과 유방 뒤 가래가 있는 경우, 과도 주름을 따라 선의 아래쪽 가장자리를 따라 Bardengeyer(1903)의 아치형 절개가 장점이 있습니다. 동시에, 표재성 근막의 절개 후 표재성 근막의 깊은 시트로 덮인 땀샘의 후방 표면이 박리되어 유선 조직으로 침투합니다. 샘 전면의 피부는 손상되지 않고 상처가 치유된 후 피부의 과도기 주름을 따라 흉터가 거의 보이지 않습니다. 화농성 유방염의 외과 적 치료는 항생제 요법 및 물리 요법과 결합됩니다.

유방암은 악성 성장의 가장 빈번한 국소화 중 하나이며 러시아 여성의 암 발병률 구조에서 50위를 차지합니다. 최고 발병률은 69-XNUMX세에 발생합니다.

유선의 악성 종양의 성장은 이웃 조직 (피부, 자신의 근막, 근육, 갈비뼈)의 발아, 림프관 및 림프절로의 침투, 먼저 지역에서, 그 다음 원거리에서 (종양 세포의 전이), 따라서 림프 배수의 방법을 아는 것이 중요합니다. 림프 배수 및 종양 세포의 확산을 위한 가장 중요한 경로는 겨드랑이 경로입니다. 유선에서 림프의 유출과 겨드랑이의 림프절로의 종양 세포의 확산은 두 번째 늑골 수준에서 대흉근의 아래쪽 가장자리 아래에 위치한 전흉부 림프절(조르기우스 결절)을 통해 발생합니다 ; 대흉근과 소흉근 사이에 위치한 Rotter의 림프절을 통해; 림프관을 통해 대흉근과 소흉근의 두께로; 근육 내부, 섬유 사이에 위치한 노드를 통해. 겨드랑이 림프절의 수는 10에서 75 사이이며 겨드랑이 정맥을 따라 위치하며 전방과 후방의 두 그룹을 형성합니다(일부 저자는 전방, 후방, 내측, 측면, 상단의 XNUMX개 그룹을 구별합니다). 림프는 주로 유선의 측면 부분에서 배수됩니다. 유선의 내측 부분에서 림프는 혈관을 통해 흐르고 첫 번째에서 다섯 번째 늑간 공간을 통해 깊이로 침투하여 내부 흉부 동맥과 정맥을 따라 위치한 흉골 림프절로 흐릅니다. 유선의 상부에서 쇄골하 및 쇄골상 림프절에서 림프 유출이 발생합니다. 마지막으로, 림프절의 아래쪽 부분에서 림프절과 복막 전 조직의 혈관 및 횡격막 림프절로 흐릅니다. 국소 림프절의 비대는 대부분의 유방암 환자의 초기 증상 중 하나입니다. 종양의 크기 및 위치를 결정하는 것과 함께 림프절 상태를 평가하면 종양의 작동 가능성에 대한 아이디어를 얻을 수 있습니다.

현재 유방암의 치료는 수술, 방사선 및 화학 요법을 포함하여 복잡합니다. 그러나 여전히 외과 적 개입이 주도적 인 역할을합니다. 유방암 수술의 기본 원칙: 급진적(종양 및 접근 가능한 림프절 제거); blastic 및 antiblastic 규칙 준수.

유방암에서는 여러 유형의 외과적 개입이 주로 사용됩니다. 근치적 유방 절제술; 확장 근치 유방 절제술; 대흉근을 보존한 유방 절제술; 유선 절제술(확장된 부분 절제술, 사분면 절제술). 최근 연구에 따르면 초근력 수술이 뚜렷한 장점이 있는 것은 아니지만 모든 외과의가 이를 인정하는 것은 아닙니다.

근치적 유방 절제술은 5단계로 구성됩니다. 건강한 조직 내의 유방 종양 제거; 국소 림프절 제거; 상처 봉합. 피부 절개는 만져지는 종양의 가장자리에서 최소 6-XNUMXcm의 거리에서 이루어져야합니다. 가장 일반적으로 사용되는 것은 타원형(방추형) 절개로 상단이 쇄골의 외측 XNUMX/XNUMX에 돌출되고 하단이 정중선의 외측인 상복부에 위치합니다. Orr의 결합된 물결 모양 절개는 덜 자주 사용되며 Beck의 직사각형 절개가 사용됩니다.

피부를 절단 한 후 절개의 가장자리는 내측에서 흉골 중앙까지, 외측에서 - 광배근의 가장자리까지, 위로 - 쇄골까지, 아래로 - 상복부 부위에 준비됩니다. 준비된 피부의 섬유 두께는 5-7mm를 초과해서는 안됩니다. 두 번째 단계는 "외과 적 개입의 해부학 적 사례"인 blastics의 주요 방법 론적 원칙 중 하나를 기반으로합니다. 이 원칙을 준수하여 종양의 확산을 제한하는 적절한 근막 내에서 수술하는 것이 필요합니다. 유선의 구조를 고려하여 이 원칙의 구현은 흉쇄 근막 내의 주요 가슴 근육인 종양과 함께 유선의 단일 블록을 제거하는 것으로 구성됩니다. 블록의 선택은 대흉근의 섬유가 노출되어 흉골에 부착되는 지점에서 교차되는 흉골에서 시작됩니다. 이 기술은 근육의 가동을 시작할 뿐만 아니라 유선에서 흉골 림프절로의 림프 유출 경로를 차단합니다. 그런 다음 대흉근은 상완골에 삽입되는 지점에 최대한 가깝게 절단됩니다. 다음으로 쇄골의 아래쪽 가장자리를 따라 흉쇄근막을 절개하여 소흉근을 노출시킨다. 작은 가슴 근육의 자유 가장자리 아래에서 갈비뼈에 부착 된 곳에서 손가락이나 프로브를 가져온 다음 근육을 건너고 전체 조직 블록을 흉벽에서 분리합니다. 두 번째 단계는 전체 격리 된 준비의 단일 블록 제거로 완료되거나 가슴 근육이있는 유선 블록을 제거하지 않고 겨드랑이 포사로 계속되는 근막 지방 척추에 "매달린"것처럼 진행됩니다. 모든 지역 (겨드랑이) 림프절 제거. 근치적 유방 절제술의 경우 비대해진 림프절뿐만 아니라 정맥을 따라 조직에 위치한 외적으로 변하지 않은 모든 노드를 제거해야 합니다. 실제로 이것은 쇄골에서 유선에 이르기까지 림프절과 함께 모든 섬유를 단일 블록에서 뭉툭하고 날카로운 방식으로 정맥에서 연속적으로 분리하여 달성 할 수 있습니다. 이 조작을 수행할 때 겨드랑이 정맥이 손상되면 출혈뿐만 아니라 공기 색전증이 발생할 수 있으므로 겨드랑이 정맥을 최대한 줄여야 합니다. 또한, 정맥에서 림프절과 함께 조직을 분리할 때 림프관이 겨드랑이 동맥과 상완 신경총을 따라 통과하여 상지에서 림프 유출을 제공하기 때문에 신경 혈관 다발의 나머지 요소를 "골격화"해서는 안됩니다 . 대흉근 아래 가슴의 전측벽에 위치한 전흉부 Zorgius 노드를 제거해야 합니다. 항암제의 원리를 고려하여 유방암에서 전기 외과 수술 방법이 자주 사용됩니다. 견갑골의 아래쪽 각도에서 바깥쪽으로 상처 분비물의 유출을 개선하기 위해 추가 피부 절개를 만들고 배액관을 겨드랑이 와 깊숙이 통과시킵니다. 그런 다음 작업의 네 번째 단계로 진행하십시오. 그것은 수술 상처를 닫는 것으로 구성됩니다. 가능하면 상처 가장자리를 모아서 꿰매십시오. 주변을 따라 상처 가장자리가 약간 긴장되어 바둑판 무늬로 피부에 완하제 절개가 이루어집니다. 상처의 가장자리를 조일 수 없다면 피부이식으로 봉합해야 합니다. 겨드랑이뿐만 아니라 흉골 주위 림프절에서도 전이가 발견되면 I rib, II 수준에서 흉골을 절제하는 Halsted 유방 절제술과 달리 Urban-Holdin에 따른 확장 근치 유방 절제술을 시행합니다. - 흉골 늑골 관절에서 3-4cm의 V 갈비뼈와 섬유의 동원 및 림프절 제거 a. 그리고 v. 내측 흉부.

방사선 및 화학 요법의 사용과 결합 된 치료 방법을 사용하면 질병의 초기 단계에서 유방암에 대해 덜 외상적인 수술을 사용할 수 있습니다. 여기에는 대흉근을 보존하는 유방 절제술과 확장된 부분 절제술이 포함됩니다.

대흉근을 보존하는 유방절제술(Pati에 따르면)에서 피부 절개를 수행하고 유선과 캡슐 및 피하 지방 조직을 분리한 후 형성된 조직 블록이 겨드랑이 쪽으로 옮겨집니다. 소흉근은 견갑골의 오구돌기에서 분리되어 잘립니다. 그 후 섬유가있는 겨드랑이 림프절이 제거되어 소흉근 및 종양이있는 유선과 함께 제거됩니다. 유선 절제술(확장된 부분 절제술, 사분면 절제술)은 쇄골하 림프절과 겨드랑이 림프절이 있는 한 블록에서 유선 부분을 제거하는 것으로 구성됩니다. 섹터 (사분면)의 절제는 덮개의 원리를 준수하면서 소엽 간 근막 중격의 위치를 ​​​​고려하여 수행됩니다.

2. 흉강 장기에 대한 수술적 접근

수술적 접근에 대한 요구 사항은 중재 대상의 해부학적 접근 가능성(장기, 병리학적 초점)과 수술의 모든 단계에 대한 기술적 타당성입니다.

흉강의 기관에 대한 모든 접근은 흉막 외 및 흉막의 두 그룹으로 나뉩니다. 흉막 외 접근을 수행할 때 흉막강의 감압 없이 종격동의 해부학적 형성이 노출됩니다. 이러한 접근을 수행할 가능성은 흉막의 전방 및 후방 경계의 위치와 비율에 의해 결정됩니다. 늑골 흉막이 종격동으로 전환되는 선의 투영은 오른쪽과 왼쪽에서 비대칭입니다. 오른쪽에서 전방 경계는 종종 흉쇄 관절에서 시작하여 아래로 내려가 흉골의 턱뼈를 통해 내측으로 내려가 정중선의 오른쪽으로 지나가며 오른쪽으로 아치형으로 만곡됩니다. 그것은 중앙선의 오른쪽 전체에 걸쳐 있거나 흉골의 왼쪽 가장자리 근처를 지나갈 수 있습니다. 오른쪽 흉막 경계의 위치는 흉부 구조의 모양에 따라 다릅니다. 흉폭 지수의 값이 클수록 흉골의 정중선에서 오른쪽으로 더 멀리 흉막의 오른쪽 경계가 투영됩니다. 왼쪽에서 흉막의 앞쪽 경계는 일반적으로 왼쪽 흉쇄 관절에서 시작하여 여섯 번째 늑골 연골이 부착 될 때까지 흉골의 왼쪽 가장자리를 따라갑니다. 또한, 이 선은 심장의 경계선 위치에 따라 아래쪽과 옆쪽으로 계속됩니다. 왼쪽 경계의 극단적인 변동은 흉골 몸체의 중앙 또는 흉골의 왼쪽 가장자리 왼쪽에 있는 위치입니다. 오른쪽 및 왼쪽 늑골 종격동의 전방 경계를 비교할 때 상단에서 II-IV 늑골 수준까지 이러한 경계는 접근하는 II-IV 늑골 수준에서 상대적으로 멀리 떨어져 있음을 알 수 있습니다. 거의 접촉 지점까지 서로 그리고 IV 갈비뼈 아래에서 다시 분기합니다. 따라서 전방 흉막 사이 공간의 상부 및 하부 확장과 그 좁은 중간 부분을 구별하는 것이 가능합니다. 이러한 흉막 사이 공간을 통해 전방 종격동의 기관 및 혈관에 대한 흉막 외 접근을 수행할 수 있으며, 그 장점은 흉막강의 조임 상태를 보존하여 전형적인 합병증을 피할 수 있다는 것입니다. 중요한 결점 중 하나는 흉막낭 사이의 좁은 틈에서 외과 의사의 행동이 제한된다는 것입니다.

경흉막 접근을 사용하면 하나 또는 두 개의(소위 trans-two-pleural access를 사용하여) 흉막강이 열립니다. 경흉막 접근은 종격동의 기관과 폐 모두에 대한 수술에 사용할 수 있습니다. 흉강의 장기에 접근할 때 흉벽의 절개 방향은 다를 수 있습니다. 이와 관련하여 흉강의 장기 및 혈관에 대한 접근은 세로, 가로 및 결합으로 구분됩니다. 흉벽의 어느 면에 절개를 하느냐에 따라 전외측 절개, 외측 절개, 후외측 절개가 있습니다. 또한 해부되는 조직에 따라 늑간 공간(일면 및 양면)을 통해 접근이 구분됩니다. 흉골 절개를 통한 접근(세로, 가로 및 결합된 흉골 절개술); 늑간 공간을 따라 연조직의 교차가 흉골 절개 및 늑골의 교차 또는 하나 (또는 ​​여러) 늑골의 절제와 결합되는 결합 된 접근 방식.

종방향 흉골절개술을 수행하기 위해 흉골 위의 정중선을 따라 피부 절개가 이루어지며 흉골 손잡이 위 2-3cm에서 시작하여 xiphoid 돌기 아래 3-4cm에서 끝납니다. 그런 다음 흉골의 골막을 해부하고 raspator로 절개선의 측면으로 2-3mm 변위시킵니다. 상처 아랫부분에 복부의 백선을 수 센티미터 절개하고 흉골 후면과 횡격막 흉골 부분 사이에 둔기로 터널을 형성합니다(손가락, 면봉으로) . Buyalsky의 견갑골 (또는 다른 방식)으로 기본 조직을 보호하기 위해 세로 흉골 절제술이 수행됩니다. 흉골 절개 후 왁스 페이스트를 흉골의 해면질 물질에 문질러 지혈을 수행합니다. 가장자리는 종격동 흉막을 손상시키지 않으려 고 노력하면서 나사 견인기로 측면으로 널리 자랍니다. 수술이 끝나면 흉골의 가장자리를 비교하고 특수 브래킷이나 강력한 봉합사로 고정합니다.

폐, 그 뿌리, 심장 및 횡격막에 대한 수술을 수행할 수 있는 경흉막 접근의 예는 다섯 번째 또는 네 번째 늑간 공간 수준의 전외측 절개입니다. 이것은 가장 일반적으로 사용되는 "표준" 액세스 중 하나입니다. 절개는 흉골 라인에서 시작하여 늑간 공간을 따라 계속되어 후방 겨드랑이 라인으로 이동합니다. 여성의 경우 절개 부위가 유선과 접합니다. 흉벽의 표층을 박리한 후 상처의 가장자리를 갈고리로 분리하고 늑간근과 해당 늑골을 노출시킨 후 늑간근과 흉막의 절개를 진행합니다. 늑간 혈관과 신경의 손상을 피하기 위해 절개는 밑에 있는 갈비뼈의 위쪽 가장자리에 더 가깝게 만들어야 합니다.

흉골에 접근 할 때도주의가 필요합니다. 절개는 내부 흉부 동맥을 손상시키지 않도록 한 가로 손가락으로 가장자리에 도달하지 않고 완료됩니다. 정수리 흉막은 내부 늑간 근육과 동시에 해부됩니다. 흉강을 연 후 견인기가 상처에 도입됩니다. 가장자리 교차는 일반적으로 필요하지 않습니다. 접근이 불충분한 경우 혈관을 결찰한 후 인접한 갈비뼈의 연골을 횡단해야 합니다.

측면 접근으로 흉강은 V-VI 늑골을 따라 척추 주변에서 쇄골 중간 선까지 열립니다. 측면 늑간 접근은 흉부의 거의 모든 부분에서 조작을 위한 좋은 조건을 만듭니다. 측면 접근의 단점은 건강한 쪽에서 환자의 강제 위치로 간주될 수 있습니다.

후외측 접근을 수행하기 위해 환자를 엎드린 상태로 놓거나 앞으로 기울어진 건강한 쪽 자세를 취합니다. 연조직 절개는 III-V 흉추의 가시돌기 수준에서 시작하여 견갑골 각도(VII-VIII 갈비뼈)의 수준까지 척추주위선을 따라 계속됩니다. 아래에서 견갑골의 각도를 둥글게 한 후 VI 늑골을 따라 전방 겨드랑이 선까지 절개합니다. 갈비뼈에 모든 조직을 순차적으로 해부합니다. 흉막강은 늑간 공간을 따라 또는 절제된 늑골의 침대를 통해 열립니다. 수술적 접근을 확장하기 위해 두 개의 인접한 갈비뼈의 목을 절제하는 경우가 많습니다. 후방 접근은 근육의 두꺼운 층을 해부하고 종종 갈비뼈를 절제해야 하기 때문에 가장 외상입니다.

횡단 흉골 절제술은 장기뿐만 아니라 종격동 및 주변 부위 (팔두 몸통, 쇄골 하 동맥)의 혈관을 노출해야하는 경우에 사용됩니다. 그것은 심폐 우회 수술 및 복잡한 재건 수술 및 이식 수술에 사용됩니다. 한쪽 겨드랑이 중앙선에서 흉골을 거쳐 반대쪽 겨드랑이 중앙선까지 네 번째 늑간 공간을 따라 절개합니다. 양쪽에 있는 내부 흉부 혈관의 합자 사이에 붕대를 감고 교차시킵니다. 흉골의 골막을 박리하고 raspator로 위아래로 누른 후 흉골 절개술이나 Gigli 와이어 톱을 사용하여 흉골의 가로 교차를 수행합니다. 절개를 통해 좌우 흉막강을 열면 갈비뼈가있는 흉골 가장자리가 견인기로 퍼집니다. 이중 흉막 접근을 통해 심장과 큰 혈관의 모든 부분에 접근할 수 있지만 매우 외상적입니다.

현재 흉강의 장기 및 혈관에 대한 수술을 수행하는 흉강경 및 비디오 내시경 수술 방법과 같은 최소 침습 방법이 자주 사용됩니다. 흉강경 검사는 일반적으로 진단 목적으로 수행됩니다. 구현을 위해서는 흉강에 기구를 삽입하여 조작할 수 있는 인공 기흉을 시행해야 합니다. 흉막강의 압력은 대기 수준이 됩니다. 이것은 두 번째 폐의 완전한 기능을 필요로 합니다. 흉강경 도입을위한 투관침으로 흉벽 천자는 일반적으로 후방 겨드랑이 라인을 따라 세 번째 또는 네 번째 늑간 공간에서 오른쪽, 왼쪽에서 - 전방 겨드랑이 라인을 따라 두 번째 또는 세 번째 늑간 공간에서 수행됩니다. . 투관침 삽입을 용이하게 하고 합병증(혈관 손상)의 위험을 줄이기 위해 흉강천자를 시행합니다. 이를 위해 투관침을 삽입하고자 하는 부위에 늑간근에 2-3cm 길이의 피부 절개를 하고, 시력의 조절하에 투관침침을 아래 늑골의 위쪽 가장자리를 따라 삽입한다. 가슴 표면에 수직입니다. 이 경우 탐침면이 늑간 신경혈관 다발을 향하도록 해야 합니다. 탐침을 제거한 후 흉강에 흉강경을 삽입하고 접안렌즈를 통해 흉강을 검사합니다. 진단 비디오 흉강경 검사는 흉막강과 그 내용의 대략적이고 확대된 이미지를 모니터 화면에 표시하고 디지털 및 아날로그 미디어에 기록하여 병리학적 초점에 대한 다각적 시각적 평가를 제공할 수 있도록 하는 진단 비디오 흉강경이 자주 사용됩니다. 외과 팀의 모든 구성원 및 기타 전문가가 기능하는 기관의 배경.

엔도비디오 기술의 최신 기능은 흉부 내 수술의 중요한 부분을 수행할 수 있게 해줍니다. 이 경우 제안된 수술(개입 대상)에 따라 직경이 10 또는 5mm인 여러 개의 흉곽 포트(흉강경 및 매니퓰레이터를 삽입하기 위한 특수 튜브)가 설치됩니다.

흉강 수술에 대한 비디오 내시경 수술 방법의 장점은 수술의 침습성 감소(외과적 접근의 침습성 감소로 인한); 흉강 장기의 완전한 수정 가능성; 화농성 합병증의 위험 감소; 수술 후 통증이 크게 감소합니다.

그러나 어떤 경우에는 특히 종양학 과정에서 수술의 비디오 외과 적 방법이 금기입니다. 비디오 endosurgical 장비는 기존의 개흉술과 함께 사용할 수 있습니다. 이 결합된 방법을 비디오 지원이라고 합니다. 두 가지 방법의 장점을 결합합니다.

3. 가슴 장기의 병리학 적 상태 및 수술 기술

가슴 수술의 가장 흔한 원인 중 하나는 부상입니다. 그들은 총기나 날이 있는 무기의 직접적인 충격으로 인해 발생할 뿐만 아니라, 장기는 종종 추가 손상의 원인이 되는 가슴 뼈 프레임(갈비뼈, 흉골)의 파편에 의해 손상됩니다.

모든 흉부 부상은 두 그룹으로 나뉩니다.

1) 비관통성 - 흉강내 근막 손상 없이;

2) 관통 -이 근막에 인접한 곳의 흉부 내 근막과 정수리 흉막이 손상되었습니다.

상처를 관통하는 상처 채널의 방향은 다를 수 있습니다. 가장 위험한 것은 정중선 근처의 시상 손상입니다. 이 경우 심장과 큰 혈관(대동맥, 대정맥, 폐동맥)이 종종 손상되기 때문입니다.

가슴의 관통 상처 (외과 수술 포함)의 치료 방법은 합병증 (외상성 쇼크, 출혈, 감염)을 예방하고 발달중인 기능 장애를 교정하는 것을 목표로합니다.

충격. 가슴의 관통 상처로 인한 쇼크 과정은 심폐 장애 증후군의 징후가 특징입니다. 쇼크의 발달 현상은 혈흉 및 기흉이 있는 부상자에게서 가장 심각합니다. 이러한 경우 심각한 호흡 장애가 발생하여 가스 교환에 심각한 장애가 발생합니다.

충격 방지 조치는 호흡기 질환 퇴치, 통증 요인 제거, 혈액 손실 보상, 신진 대사 교정을 목표로하며 Vishnevsky에 따른 미주 교감 신경 차단은 충격 방지 조치 중 하나로 사용됩니다.

혈흉. 흉강에 혈액이 축적되는 것은 심장, 폐 혈관, 종격동의 주요 혈관 손상 및 흉벽 혈관 손상으로 인한 내부 출혈의 결과입니다. 종종 혈흉은 흉강으로의 공기 유입과 결합됩니다. 이 상태를 혈기흉이라고 합니다. 혈흉은 자유롭거나 (유착이 있는 경우) 포합될 수 있습니다. 작은 할당 - 늑골 - 횡격막 부비동 내; 중간 - 앞쪽의 IV 갈비뼈 수준까지; 전체 - 횡격막에서 흉막의 돔까지. 출혈이 멈췄는지 계속되는지 확인하기 위해 Ruvelua-Gregoire 검사가 사용됩니다. 천자 바늘로 흉강에서 흡인한 몇 밀리리터의 혈액을 시험관에 붓습니다. 빠른 혈액 응고는 출혈이 진행 중임을 나타내고 응고가 없으면 출혈이 중지되었음을 나타냅니다. 출혈이 멈추면 흉막 천자로 흉막강에 포함 된 혈액을 제거하고 항생제를 투여해야합니다.

늑간동맥과 내유동맥의 손상으로 출혈이 지속되면 응급 개흉술을 시행한다. 시행 후 흉강의 교정이 계속되고 손상된 혈관이 발견되어 합자가 적용됩니다.

기흉. 이것은 흉막강에 공기가 축적된 것입니다. 상처 기흉으로 공기는 두 가지 방법으로 흉막강에 들어갈 수 있습니다. 관통 상처가있는 흉벽의 구멍을 통해 정수리 흉막 (외부 기흉)의 손상을 동반합니다. 손상된 기관지(내부 기흉)를 통해. 폐쇄, 개방, 판막의 세 가지 유형의 기흉을 구별하는 것이 일반적입니다. 폐쇄된 기흉으로 손상 시 공기가 흉막강으로 들어갑니다. 이것은 영향을받는 쪽의 폐 무기폐로 이어집니다. 크기가 작은 상처 채널 벽의 붕괴로 인해 정수리 흉막의 개구부가 닫히고 흉막강이 대기로부터 분리됩니다.

출혈이없는 경우 (혈흉) 폐쇄 기흉이있는 부상자는 일반적으로 외과 적 개입이 필요하지 않습니다. 공기는 7-12 일 후에 해결되고 폐는 확장됩니다.

흉막강에 많은 양의 공기가 있는 경우, 특히 기흉이 있는 경우 흉막 천자로 혈액과 공기를 제거해야 합니다.

가장 위험한 것은 개방성 및 판막성 기흉입니다.

개방성 기흉은 흉벽의 갈라진 상처와 함께 더 자주 발생합니다. 이것은 흉막강과 대기 사이의 자유로운 소통을 형성합니다. 훨씬 덜 자주, 주요 기관지 또는 기관이 손상될 때 개방성 내부 기흉이 발생합니다. 개방성 기흉은 매우 심각한 상태로 이어지고 종종 희생자의 죽음으로 끝납니다. 열린 기흉에 대한 응급 처치는 무균 폐쇄 드레싱, 접착 석고, 물에 적신 거즈 드레싱 또는 기름에 적신 상처에 적용하는 것으로 구성됩니다. 개방성 기흉의 외과적 치료는 흉벽 상처의 긴급 외과적 폐쇄와 흉강의 배액으로 이루어지며, 그 목적은 폐의 완전한 확장입니다. 수술은 흉벽의 상처에 대한 XNUMX차 외과적 치료로 시작되며, 이는 분명히 생존할 수 없는 조직만 절제하여 드물게 수행됩니다. 진행 중인 내부 출혈의 징후가 없으면 개흉술을 수행하지 않고 흉벽 결손의 외과적 봉합을 시작합니다.

흉벽 결손의 외과적 폐쇄 및 흉막강 밀봉의 모든 방법은 두 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1) 상처를 봉합하는 단계;

2) 상처의 플라스틱 폐쇄.

열린 기흉으로 흉벽의 상처를 봉합하는 기술

작은 결점으로 상처의 간단한 봉합을 합니다.

흉막강의 밀봉은 XNUMX열 봉합사를 적용하여 이루어집니다. 첫 번째 행은 흉막 근육 봉합사이며 catgut으로 적용됩니다. 강도를 높이려면 정수리 흉막, 흉강 내 근막 및 늑간 근육이 봉합사에 포함되어야 합니다. 봉합사를 조일 때 상처의 가장자리를 덮는 정수리 흉막 시트가 서로 접착되도록 노력합니다.

봉합사의 두 번째 줄은 흉벽의 표재성 근육에 위치합니다. 이 경우 더 나은 견고성을 달성하기 위해 두 번째 줄의 이음새가 첫 번째 줄의 이음새 사이의 간격에 투영되는 것이 바람직합니다.

세 줄의 바늘로 여러 층의 근육을 꿰맬 수 있습니다. 표재성 근육을 봉합할 때 봉합사에 자신의 근막을 포함시키는 것이 필수적이며 일반적으로 합성 실이 사용됩니다.

상처의 가장자리를 따라 늑간근의 "결핍"이 있거나 광범위한 손상으로 함께 당길 수 없는 경우 인접한 갈비뼈를 잡는 두꺼운 캣거트로 봉합하여 인접한 갈비뼈를 연조직 잔재에 더 가깝게 만듭니다. 이 경우 가장 효과적인 것은 숫자 8(폴리-붙여넣기 솔기) 형태의 솔기를 사용하는 것입니다.

다음 단계는 흉벽을 가동시키는 것입니다.

흉벽의 결손이 상대적으로 크면 상처의 위아래에 있는 XNUMX개 또는 XNUMX개의 갈비뼈를 절제하여 상처 가장자리를 움직일 수 있습니다. 이러한 동원 후, 일반적으로 연조직을 모아서 열린 기흉을 XNUMX열 봉합사로 봉합할 수 있습니다.

개방성 기흉에서 흉벽 결손을 폐쇄하는 플라스틱 방법. 상처에 인접한 근육에서 잘라낸 다리의 근육 피판으로 성형 수술. 표재성 근육이 거의없는 가슴 아래 부분에 위치한 상처의 경우 횡격막 고정술을 사용할 수 있습니다. 횡격막을 당겨서 전체 둘레 주위의 흉강 상처 가장자리에 봉합합니다.

Pneumopexy - 폐를 당겨 상처 가장자리에 봉합합니다.

판막 기흉은 들이마실 때 공기가 흉막강으로 들어가는 상처 주변 조직에서 판막이 형성될 때 발생하고, 숨을 내쉴 때 판막이 닫히고 흉막강에서 공기를 다시 방출하지 않을 때 발생합니다. 판막 기흉은 종종 기관지 손상(내부 기흉)과 함께 발생하고 덜 자주 흉벽 손상(외부 기흉)과 함께 발생합니다. 밸브 성 기흉은 개방성뿐만 아니라 흉막 폐 쇼크의 발병을 동반합니다. 이러한 유형의 기흉에서는 호흡할 때마다 흉막강의 압력이 지속적으로 증가하여 임상상이 악화됩니다. 판막 기흉으로 흉막강의 감압과 종격동의 급격한 변위 제거가 있습니다. 이를 수행하는 가장 쉬운 방법은 쇄골 중앙선을 따라 두 번째 늑간 공간에 두꺼운 바늘로 흉강을 천공하는 것입니다. 바늘 슬리브에는 예를 들어 고무 장갑의 절개된 손가락으로 만든 간단한 고무 밸브가 있어야 합니다. 이 판막은 공기를 흉강 밖으로 내보내는 유두의 역할을 하지만 내부로 들어가는 것은 차단합니다.

흉벽이 손상되어 발생하는 판막기흉의 수술적 치료는 XNUMX차 외과적 치료 중 연조직에서 판막을 절제하고 개방성 기흉을 고려할 때 설명한 방법 중 하나로 상처를 봉합하는 것이다.

기관지 손상과 관련된 내부 판막 기흉의 경우 중간 또는 뒤쪽 겨드랑이 선을 따라 XNUMX~XNUMX번째 늑간 공간에 삽입된 배액관을 통해 흉막액의 능동적 흡인이 가능합니다.

기종. 이것은 섬유로의 공기 유입이며 피하 및 종격동의 두 가지 유형이 있습니다. 피하 폐기종은 외부 판막 기흉으로 형성됩니다. 위험하지 않으며 공기 흡입원을 제거한 후 용해됩니다. 종격동 폐기종은 공기가 흉막강에서 종격동 조직으로 들어갈 때 발생하며, 기관지 또는 주기관지의 분기점이 판막 메커니즘의 형성과 함께 파열될 때 종격동 흉막의 결함을 통해 발생합니다.

종격동의 섬유에 축적된 공기는 심장과 큰 혈관(주로 정맥)을 압박하고 호흡 곤란을 일으킵니다. 치료는 전방 종격동의 긴급 배액으로 이루어집니다. 이를 위해 종격동 또는 횡방향 절개가 흉골상와에 이루어지며, 여기서 외과의는 전방 종격동의 조직을 무딘 방식으로 관통하고 배액(여러 개의 출구 구멍이 있는 두꺼운 관)을 도입합니다.

폐 상처 봉합. 폐 표면에 얕은 상처가 있으면 출혈을 멈추기 위해 합성 또는 실크 실로 얇은 둥근 바늘로 여러 개의 중단 된 봉합사를 적용하는 것으로 충분합니다. 봉합사의 분출을 방지하기 위해 Tigel-Melnikov 기술이 사용되며, 그 특징은 폐 실질의 두께를 통해 상처 가장자리를 따라 "지지"실을 예비 유지 한 다음 중단 된 적용입니다. 그들 외부의 봉합사는 상처의 바닥 아래를 통과합니다.

출혈과 함께 폐 조직의 한계 손상으로 쐐기 모양의 절제가 수행됩니다. 구현을 위해 두 개의 지혈 클램프가 상처 양쪽의 폐 조직에 적용됩니다. 그들은 서로 비스듬히 겹쳐지고 끝에서 만납니다. 안쪽을 향한 클램프의 가장자리를 따라 폐의 영향을받는 부위가 쐐기 형태로 절제됩니다. 그 후, 꼬임 솔기가 클램프를 통해 적용되고 점차 조여지면서 솔기 루프 아래에서 조심스럽게 제거되고 제거됩니다.

파괴의 정도가 클수록 폐의 부분, 엽이 제거되고 폐 절제술도 필요합니다.

4. 흉부의 관통상을 동반한 심낭 및 심장 손상

심장 부상은 두 그룹으로 나뉩니다. 비 관통 - 심내막 손상 없음; 관통 - 심외막 손상. 비관통성 상처에는 다음과 같은 것들이 있습니다: 고립된 심근 상처; 관상 동맥 손상; 심근 및 관상 동맥 혈관의 복합 손상.

심장 손상으로 인한 출혈은 종종 흉막내입니다. 심근강으로의 출혈로 인해 심장 압통이 발생할 수 있습니다. 급성 심장 탐포네이드는 Beck의 트라이어드(혈압 저하, 중심 정맥압의 급격한 증가 및 심장 색조의 약화)에 의해 나타납니다. 위협적인 탐포네이드에 대한 응급 처치는 심낭 천자입니다. 천자는 두꺼운 바늘로 수행됩니다. Marfan 방법을 사용하면 정중선을 따라 xiphoid 프로세스 아래에 구멍을 뚫고 바늘을 아래쪽에서 위쪽으로 4cm 깊이로 이동 한 다음 끝을 뒤쪽으로 편향시킵니다. Pirogov-Delorme 방법에 따르면 1,5-2cm 깊이까지 흉골 뒤의 내측 방향으로 XNUMX-XNUMX 늑간 공간의 흉골 왼쪽 가장자리에 구멍이 뚫립니다.

Larrey에 따르면 바늘은 왼쪽 1,5번째 늑연골 부착부와 xiphoid process의 기저부 사이의 각도에 2-4cm 깊이로 주사한 다음 흉벽과 평행하게 위쪽으로 편향됩니다. Kurshman 방법에 따르면 천자는 흉골 가장자리에서 6-XNUMXcm 후퇴하는 다섯 번째 늑간 공간에서 수행됩니다. 바늘은 내측 방향(심장 정점을 향해)으로 전달됩니다.

심장 부상 치료의 성공 여부는 피해자가 의료 기관으로 이송되는 시간, 외과 개입의 속도 및 집중 치료의 효과에 의해 결정됩니다. 최근에는 늑연골을 절단하지 않고 흉골의 좌측 가장자리에서 후방 겨드랑이 선까지 네 번째 또는 다섯 번째 늑간을 따라 외측 개흉술이 널리 이용되고 있다. 흉강을 연 후 횡격막 신경 앞의 세로 절개로 심낭을 넓게 절개합니다.

심장을 교정 할 때 상처가 통과 할 수 있으므로 전방과 함께 후방 표면을 검사해야합니다. 검사는 왼손 손바닥을 심장 꼭대기 아래로 가져와 상처에 약간 "탈구"시켜 수행해야 합니다. 원형(바람직하게는 비외상성) 바늘은 심장의 상처를 봉합하는 데 사용됩니다. 인조 실을 봉합사 재료로 사용합니다. 심장 심실 벽의 봉합사는 심근의 전체 두께를 포착해야하지만 혈전 형성을 피하기 위해 실이 심장의 공동으로 침투해서는 안됩니다. 심장의 작은 상처에는 중단 된 봉합사가 적용되고 상당한 크기의 상처에는 매트리스 봉합사가 사용됩니다. 심실의 상처를 봉합할 때 바늘의 두 번째 움직임이 상처의 다른 쪽 가장자리를 즉시 포착하는 방식으로 바늘을 주입합니다. 봉합사는 조직 분화를 일으키지 않도록 조심스럽게 조입니다. 심근 후, 심낭은 드문 단일 봉합사로 봉합됩니다.

킬로트랙스의 치료

유미흉은 흉관 또는 그 지류가 손상될 때 흉막강에 림프가 축적되는 것입니다. 유미흉부의 치료 방법은 보존적 치료와 수술적 치료로 나뉩니다. 보수적 인 방법에는 림프를 제거하여 흉강을 반복적으로 천자하는 것이 포함됩니다. 림프절과 유미흉부의 외과적 치료는 흉관 끝을 얇은 실크 결찰로 결찰하여 경흉막(보통 오른쪽) 개흉술에서 수행됩니다.

흉부 손상으로 인한 식도 손상은 비교적 드물게 관찰됩니다(0,3%). 종격동의 조직과 식도 내용물의 흉막강으로의 진입은 화농성 종격동염과 흉막염의 발병으로 이어집니다. 흉강 교정 중에 발견 된 식도의 관통 상처는 봉합의 대상입니다. 식도 상처의 가장자리에는 합성 실로 두 줄의 봉합사가 있습니다. 식도의 상처는 내강이 좁아지는 것을 피하기 위해 가로 방향으로 봉합됩니다. 수술은 흉막강 또는 종격동의 배액과 식도를 통한 비위관의 도입 또는 환자에게 영양을 공급하기 위한 위루술로 끝납니다.

흉막 농흉

이것은 고름이 폐 농양에서 흉강으로 돌파, 기관지 확장증의 진정 및 붕괴의 결과로 혈흉, 개방성 기흉, 종격동 폐기종의 감염으로 인해 흉막강에 고름이 축적되는 것입니다. 폐렴 초점의. 이 과정의 유행에 따라 자유 농흉 또는 소낭 농흉이 구별됩니다. 임상 경과의 성격에 따라 급성 및 만성.

급성 농흉의 외과적 치료는 화농성 내용물을 제거하고 폐 확장을 보장하기 위해 흉막강을 배출하는 것으로 구성됩니다.

급성 농흉의 가장 간단한 외과적 치료 방법은 흉막강을 뚫어 고름을 제거하는 것입니다. 농흉이 없는 경우 고름이 늑막동(costophrenic sinus)에 축적됩니다. 이 경우 천자는 견갑골 또는 후방 겨드랑이 선을 따라 여덟 번째 늑간 공간에서 수행됩니다.

작은 포낭이 있는 농흉에서 농양의 국소화는 타악기 및 방사선 사진으로 확립됩니다. 천자 부위는 화농성 구멍의 아래쪽 경계 근처에서 선택됩니다.

국소마취하에서 신경혈관다발의 손상을 방지하기 위해 아래 갈비뼈 위쪽 가장자리에 더 가깝게 바늘을 삽입한 다음 두꺼워진 두정흉막에 구멍을 뚫을 때 나타나는 "실패" 느낌이 들 때까지 바늘을 깊숙이 삽입합니다.

만성 농흉에서는 결합 조직 성장, 과립 및 섬유소 침착으로 둘러싸인 광범위한 화농성 공동이 형성됩니다. 만성 농흉에 대한 외과 수술은 화농성 공동을 비우고 유착 및 병리학 적 과립을 제거하고 공동을 제거하는 것을 목표로합니다.

강의 #8

탈장. 그들의 원산지. 탈장 수술의 원리와 기술

1. 탈장 및 발생 장소

전방-외측 복벽의 탈장은 흔한 질병입니다(남자의 최대 7%, 여자의 최대 2,5%). 종종 탈장 내용물의 침해가 있는데, 이는 응급 수술이 필요하고 계획된 수술에 비해 훨씬 높은 사망률을 동반합니다.

복부의 전방 측벽의 경계는 다음과 같습니다. 늑골 아치의 상단과 흉골의 xiphoid 프로세스 사타구니 주름, 음모 결절 및 음모 결합의 위쪽 가장자리 아래; 오른쪽과 왼쪽에서 경계선은 XI 갈비뼈 끝과 장골능(Lesgaft line)을 연결하는 수직선입니다. 전방 측방 복벽의 기초는 4 쌍의 근육입니다. 오른쪽과 왼쪽에는 외부 경사, 내부 경사 및 가로 근육이 있습니다. 세로로 배향 된 섬유가있는 복직근 앞에서. 뒤에는 척추를 곧게 펴는 근육이 있습니다. 이 모든 근육은 복부 장기를 둘러싸고 있는 고리를 형성합니다. 근육은 일정한 톤으로 끊임없이 움직이며 서 있는 자세에서 더 두드러지고 신체의 수평 위치에서는 덜합니다. 대부분의 복근은 수축할 때 복강의 부피를 줄입니다. 단, 척추를 지지하는 척추를 곧게 펴는 근육은 예외입니다. 근육의 힘줄 다리는 근육 섬유의 힘의 적용 지점을 통합하여 스트레스 벡터를 결정합니다. 복벽의 근육 긴장과 혈액으로 채워진 실질 기관 및 연동 운동 중공 복부 기관의 탄력성의 조합이 복강 내압의 발생을 결정합니다. 복강 내압의 값은 수주 15~150mm 범위이며 복근의 긴장도와 복부 장기의 상태에 따라 다릅니다. 복강 내 압력은 복부 장기의 정상적인 기능을 유지하고 복강의 혈액 및 림프 순환을 활성화하며 기타 여러 기능을 수행하는 데 도움이 됩니다. 많은 외국 저자에 따르면 적어도 10 %의 외과 병원 중환자 실에서의 사망 원인은 소위 복강 내압 증가 증후군입니다. 복강 내 압력 값이 오랫동안 상승하고 복벽의 기계적 강도와 일치하지 않으면 내장이 복강 밖으로 "밀어질" 수 있습니다. 복부 압박의 "과도한 긴장"과 함께 한 번의 과도한 육체적 노력으로도 비슷한 현상이 발생할 수 있습니다.

정수리 복막으로 덮인 내장의 출구는 복벽, 골반저 및 횡격막의 근건막층의 약점을 통해 발생합니다. 탈장의 경우 복벽을 넘어 확장되는 내장이 반드시 복막으로 덮여 있음을 강조하는 것이 중요합니다. 정수리 복막의 파열을 통해 내장이 복강을 빠져나가는 현상을 이벤트레이션(eventration)이라고 합니다. 탈장의 발생에 기여하는 요인은 매우 다양하며 일반적(복벽 근육의 선천적 약화, 급격한 체중 감소 등) 및 국소(선천적 또는 후천적 복벽의 "약점")가 될 수 있습니다. . 탈장 형성의 모든 요인과 원인 중에서 "소인 요인"(복벽의 근육 건막 층에 "약점"이 있음)과 "생성 요인"(급격한 증가 복강 내 압력).

탈장 돌출의 다음 요소가 구별됩니다.

1. 탈장 구멍 - 복부 장기가 빠져나가는 복벽 층의 결함. 탈장 게이트는 구조가 다를 수 있으며 단순 및 복합의 두 그룹으로 나뉩니다. 단순한 탈장 게이트는 링처럼 보입니다. 복잡한 것들은 건막간 또는 근육간 균열 및 채널로 표시됩니다.

2. Hernial sac - 복강의 기존 내장에서 밀어낸 복막의 정수리 시트. 탈장낭에서는 목, 몸통 및 바닥이 구별됩니다. 목은 게이트 수준에 위치한 복막 영역이라고하며 복막강과 탈장낭강 사이의 해부학적 경계입니다. 탈장낭의 확장된 부분을 신체라고 하며, 그 마지막 부분이 바닥을 형성합니다.

3. 탈장낭의 내용물. 그것은 췌장의 머리를 제외하고 복강의 거의 모든 기관이 될 수 있습니다. 대부분의 경우 탈장낭의 내용물은 이동성이 가장 큰 기관인 소장의 대망과 고리입니다.

복부 전측벽의 약한 곳은 근막과 건막에 구멍이 있는 곳, 결합 조직 섬유 사이 또는 근육의 가장자리 사이에 틈이 있는 곳, 그리고 근육-건막의 "불완전한 세트"가 있는 곳에 위치합니다. 복벽을 구성하는 층. 근육 건막 층이 거의 없거나 약화 된 부위가 서로 위에 위치하는 부위에는 단순 탈장 (제대 탈장)이 형성됩니다. 외부 링과 내부 링이 서로에 대해 변위되면 복벽에 채널이 형성되고 복잡한 탈장 게이트 (사타구니 탈장)가 형성됩니다.

약한 부위의 수와 크기는 사람마다 다릅니다. 그들의 심각성은 체격, 나이, 성별, 근육 건강 및 기타 요인에 따라 다릅니다. 그들 모두는 조건부로 복부의 흰색 선에 구멍과 균열로 세분화 될 수 있습니다. 외부, 내부 경사 및 가로 근육의 건막의 틈; 운하 (사타구니, 대퇴골).

복부의 흰 선은 가장 넓은 부분의 위치와 정도에 따라 모양이 다릅니다. 흰색 선의 가변성에는 네 가지 형태가 있습니다. 배꼽 수준에서 확장이 있습니다. 배꼽 위의 확장으로; 배꼽 아래 확장; 모든 수준에서 균일한 너비의 흰색 선. 가장 일반적인 것은 첫 번째와 두 번째 형태입니다. 복부의 흰색 선은 항상 남성보다 여성에서 더 넓으며 나이가 들면서 확장됩니다. 성인기 여성의 경우 50-60세 이후 남성의 경우입니다. 복부의 흰 선이 넓은 사람의 약 20%는 최대 1-1,5cm 크기의 틈이 있으며, 16%의 경우에는 이 틈으로 튀어나온 복막 전 지방종이 관찰됩니다. 전복벽의 지속적인 장력의 영향으로 흰색 선을 형성하는 힘줄 섬유가 늘어나고 떨어져 나갈 수 있습니다. 결과적으로 흰색 선의 간격이 확장되고 새로운 간격이 나타납니다. 종종 이러한 간격은 혈관과 신경의 백선을 통과하는 장소에 해당합니다. 균열의 크기가 크게 증가하면 복막 전 조직이 돌출 된 다음 탈장이 형성되면서 정수리 복막이 돌출 될 수 있습니다. 흰색 선의 탈장은 너비가 더 크고 힘줄 섬유가 덜 조밀 한 배꼽 위에 더 자주 국한됩니다. 특히 중요한 것은 흰색 선 길이의 대략 중간에 위치한 배꼽 고리입니다. 자궁 내 기간에는 탯줄이 흰색 선의 구멍을 통과합니다. 아이가 태어난 후에는 결합 조직 흉터로 닫힙니다. 건막 섬유에 의해 형성된 개구부의 가장자리는 두꺼워지고 제대 고리를 형성합니다. 탯줄 고리를 덮고 있는 흉터 조직 아래에는 피하 조직이 없으며 매우 얇은 피부가 흉터 조직과 융합되어 있습니다. 한편, 복강내 근막과 정수리 복막은 흉터 조직과 융합되어 있습니다. 대부분의 사람들에서 제대 고리는 xiphoid process의 기저부와 symphysis 사이의 거리 중간에서 2-3cm 아래에 위치합니다. 절반의 사람들(여성에서 더 자주)에서 배꼽은 정중선의 오른쪽으로 0,5-3,5cm 변위됩니다. 제대 링의 모양은 일반적으로 타원형입니다. 남성의 직경은 0,5 ~ 1,8cm, 여성의 경우 0,6 ~ 3,2cm이며 배꼽 탈장의 형성에 영향을 미치는 해부학 적 특징은 다음과 같습니다. 링 직경의 증가; 제대 링 부위에 복막 게실이 있습니다.

복부의 외복사근의 건막은 메쉬 구조를 가지며 강력한 세로(근육의 방향을 계속함)와 더 얇은 가로 섬유로 구성됩니다. 세로 섬유 묶음 사이에 간격이 형성되어 다른 사람들에게 불평등하게 표현됩니다. 간격의 수와 크기는 복부의 외복사근의 건막의 강도를 결정합니다. 건막의 구조에는 강도가 다른 세 가지 형태가 있습니다. 26,4 %의 경우에서 관찰 된 한 형태에서는 건막의 전체 길이를 따라 세로뿐만 아니라 가로 섬유 섬유도 잘 표현되고 간격이 좁거나 없습니다. 다른 형태(최대 41%)에서 가로 섬유는 주로 내측 영역과 서혜부 인대 위의 일부 위치에서만 표현됩니다. 32,6%의 경우에서 건막의 구조는 가로 섬유의 약한 발달과 수많은 균열의 존재를 특징으로 합니다. 건막 구조의 개인차는 탈장의 형성에 대한 소인 요인이며 탈장에 대한 외과 적 개입 중에 건막을 강화하는 방법을 강제로 사용합니다.

해당 직근의 오른쪽과 왼쪽에 있는 상복부 영역에서 복부의 내복사근의 건막의 가장자리는 늑골 아치에 도달하지 않습니다. 그것은 IX 늑골의 끝에서 직장 근육의 외피의 바깥 쪽 가장자리까지 이어지며, 여기서 그것은 xiphoid 프로세스 아래 손가락의 한 "직경"의 근육 외피 벽의 일부입니다. 따라서 내사근 건막의 상단 가장자리, 늑골 아치 및 직근의 측면 가장자리 사이에 오른쪽 및 왼쪽 hypochondral 삼각형이 형성됩니다. 복벽의 약점은 바닥이 횡근의 건막이고 상단이 외복사근의 건 스트레치(건막)로 덮여 있기 때문입니다. hypochondrium (muscleless) 삼각형의 크기는 개별적으로 다르며 노인 및 노년층에서도 증가합니다.

횡단 근육 섬유가 힘줄 스트레치로 전환되는 선을 따라 전 복벽의 상대적으로 약한 부분도 위치합니다. 이 선은 초승달 모양을 하고 있으며 달(또는 Spigelian)이라고 합니다. 상복부에서 가로 근육의 건막은 직장 근육 뒤에 있으며 내부 사선 근육의 건막 후판과 융합하여 직장 근육 칼집의 후벽 형성에 참여합니다. 배꼽 아래에서 건막은 직장 근육의 전면으로 전달되고 내부 사선 근육의 건막과 융합되어 직장 외벽의 형성에 참여합니다. 횡단 근육의 근육 부분이 건막으로 전환되는 경계는 다른 사람들에게 동일하지 않습니다. 늑골 아치의 가장자리에서 종종 복직근 뒤, 내측에서 복직근의 바깥쪽 가장자리에 위치합니다. 근육이 건막으로 전환되는 선은 일반적으로 xiphoid process와 umbilicus 사이 영역에서 직근의 바깥쪽 가장자리 뒤에서 나옵니다. 그것의 하단은 종종 사타구니 인대의 내측 절반으로 이동합니다. 상복부가 넓은 사람의 경우, 반월선은 복부의 위쪽 2/5에서는 정중선에서 제거되고 아래쪽 XNUMX/XNUMX에서는 더 가깝습니다. 아랫배가 더 넓은 사람의 경우 이 선은 아랫배의 정중선에서 상대적으로 제거되어 복부의 위쪽 XNUMX/XNUMX에서 접근합니다. 불리한 조건에서 Spigelian 라인은 특히 복벽이 상대적으로 약하게 강화된 하부 섹션에서 약점이 될 수 있습니다. Spigelian 라인의 탈장 형성에 대한 소인 요인은 혈관과 신경을 따른 틈입니다. 가장 일정한 약점은 배꼽 아래 XNUMX-XNUMXcm, 복직근의 바깥 쪽 가장자리 근처에 있습니다. 이 수준에서 탈장의 형성은 또한 Douglas의 아치형 선을 따라 직근의 외벽으로 전달되는 횡단 근육의 건막 섬유 섬유의 재분배가 있다는 사실에 의해 촉진됩니다 (linea arcuata ).

탈장의 출현에 특히 중요한 것은 가장 약한 부분인 복벽의 운하입니다. 복벽 채널의 특징은 불변성입니다. 상대적으로 큰 해부학 적 구조물의 운하 내부 존재 (사타구니 운하의 정자, 폐쇄관의 신경 혈관 다발); 복벽의 "통과"결함.

탈장이 형성되는 가장 흔한 부위는 사타구니 운하입니다(서혜부 탈장은 모든 복부 탈장의 63~90%를 차지합니다). 사타구니 운하에서는 표면 및 내부 링과 복벽의 실제 운하인 서혜부 틈이 구별됩니다. 사타구니 운하의 외부 개구부는 음부 결합에 접근하여 두 개의 다리로 쪼개지는 복부의 외부 경사 근육의 건막 섬유에 의해 형성됩니다. 그들 중 하나 (내측)는 음부 결절의 상단 가장자리에 부착되고 다른 하나 (측면)는 음부 결절에 부착됩니다. aponeurosis의 세로 섬유에 의해 형성된 비스듬한 삼각형 균열의 상단 측면 끝에서 명확하게 정의 된 가로 및 아치형 힘줄 섬유가 있습니다. 그들은 interpeduncular라고합니다. 치골 결합 근처에서 내측 및 외측 견갑골은 정자 뒤에 있는 세 번째 갑각과 함께 서로 연결됩니다. 반대쪽 외사근의 건막섬유의 연속으로 lig라고 합니다. 반사신경. 표면 사타구니 고리의 세 번째 다리가 항상 잘 정의된 것은 아닙니다. 표면 사타구니 고리의 모양과 크기는 세 다리와 간간 섬유의 위치에 따라 다릅니다. 대부분의 남성과 여성에서 불규칙한 타원형 또는 틈의 모양을 가지며 덜 자주 넓어서 원의 모양에 접근합니다. 남성의 경우 링 너비(가로 직경)는 1~4,5cm, 여성의 경우 0,4~1,8cm입니다. 반지의 높이(수직 직경)는 남성의 경우 0,6~3cm, 여성의 경우 0,4~1,8cm로 다양합니다. 일반적으로 남성의 반지 크기는 더 크며 34 년 후에는 확장되는 경향이 있습니다. 깊은 사타구니 고리 또는 사타구니 운하의 내부 개구부는 지형적으로 외측 사타구니와에 해당하며 사타구니 인대의 중간에서 1-1,5cm 위에 위치합니다. 이것은 남성의 경우 정자가 통과하고 여성의 경우 자궁의 둥근 인대가 통과하는 복강 내 근막의 깔때기 모양의 구멍입니다. 정자와 둥근 인대는 근막을 천공하는 것이 아니라 그것을 함입시키며, 남성의 경우 근막은 정자와 고환을 모두 덮고 공통 질막을 형성합니다. 남성의 깊은 사타구니 링의 치수는 7,8 및 12mm에 이릅니다. 여성의 경우 좁지만 남성보다 높습니다(6,2 및 13,2mm). 여성의 고리 모양은 자궁의 둥근 인대의 기능에 영향을 받으며, 이 인대는 자궁을 잡고 깊은 사타구니 고리를 늘립니다. 남성의 내륜의 크기도 나이가 들면서 증가합니다. 사타구니 탈장의 발병 기전에서 매우 중요한 것은 깊은 사타구니 고리에 대한 내부 경사 근육의 아래쪽 가장자리 위치의 차이입니다. 15-17 %의 경우 내사근 가장자리의 높은 위치가 관찰됩니다. 이 경우 근육의 가장자리가 사타구니 고리의 위쪽 가장자리에 도달하지 않습니다. 동시에 깊은 사타구니 고리는 근육으로 덮여 있지 않아 탈장 형성을위한 해부학 적 전제 조건을 만듭니다. 26%의 경우 복부의 내복사근의 아래쪽 가장자리가 부분적으로, 57%에서는 완전히 깊은 사타구니 고리를 덮고 내장의 출구를 막는 일종의 "댐퍼" 역할을 합니다. 사타구니 틈의 모양에 중요한 역할이 할당됩니다. 사타구니 틈은 사타구니 인대의 내측 부분과 내부 경사 및 횡단 복부 근육의 아래쪽 가장자리 사이의 공간입니다. 사타구니 틈의 모양은 내부 경사 및 횡단 복부 근육의 하부 섬유 방향에 따라 다릅니다. 이 섬유가 정자 또는 자궁의 둥근 인대 위로 아치형으로 구부러지면 슬릿 모양 (타원형) 모양의 사타구니 틈이 형성됩니다. 이러한 형태의 사타구니 틈으로 근육 수축 중에 그들에 의해 형성된 호가 곧게 펴지고 틈의 상단 가장자리가 바닥에 접근합니다. 사타구니 인대에. 사타구니 간격이 좁아지고 사타구니 운하가 닫힙니다. 따라서 "근육 댐퍼"의 기능이 수행되어 탈장의 통과를 방지합니다. 남성의 32%와 여성의 14%에서 복부의 내복사근의 하부 섬유는 수평으로 흐르고 가로 근육의 아래쪽 가장자리만 자궁의 정자 또는 둥근 인대 위에 호를 형성합니다. 사타구니 틈의 이러한 모양은 삼각형으로 설명됩니다. 이 형식에서는 "셔터" 기능이 완전히 구현되지 않습니다. 마지막으로, 내복사근과 횡복근이 모두 사타구니 인대의 내측 절반 위로 수평으로 향하는 변형이 관찰됩니다. 동시에 사타구니 틈의 "닫힘 메커니즘"이 완전히 없습니다 (남성의 5,2 %에서 발생). 여성의 경우 사타구니 틈의 슬릿 모양이 지배적이며 남성의 경우 종종 삼각형에 접근하는 것으로 알려져 있습니다.

탈장의 형성에 저항하는 해부학적 구조로서 매우 중요한 것은 복강내 근막입니다. 33,1%에서는 복벽의 하부 부분에서 특히 복벽의 하부에서 분리되는 근육과 힘줄 섬유에 의해 지지되며, 때때로(높은 사타구니 간격으로) 사타구니 운하의 후벽을 형성합니다. 이 수준에서 복직근의 측면 가장자리 근처에서 횡근막은 복부의 내복사근과 횡근의 건-건막성 스트레칭에 의해 강화되며, 이를 사타구니 겸상 또는 Henle의 인대라고 합니다. 사타구니 틈의 과도기 (타원형 - 삼각형) 모양으로 사타구니 낫은 횡단 근육의 힘줄에 의해 형성되며 더 얇습니다. 사타구니 낫은 복강 내 근막과 밀접하게 융합되어 더 두껍고 강해집니다. 사타구니 낫의 너비는 0,5 ~ 3,5cm이며 사타구니 틈의 삼각형 모양으로 사타구니 낫이 약하게 표현되며 때로는 없습니다. Henle 인대의 임상적 의미는 직접적인 사타구니 탈장으로 내측의 탈장 고리를 제한하고 사타구니 틈의 내측 부분을 강화한다는 사실에 있습니다. 사타구니 운하 후벽의 측면 부분은 깊은 사타구니 고리의 내측 가장자리를 감싸는 아치형 힘줄 섬유 다발에 의해 강화됩니다. 이 섬유를 중심와 사이 인대 또는 헤셀바흐 인대라고 합니다. 이 인대는 내부 및 외부 사타구니와 사이에서 올라오는 복강 내 근막의 두께에 있는 섬유성 섬유 다발입니다. 모양이 인대는 삼각형과 비슷하며, 윗부분은 복직근의 칼집 가장자리와 합쳐지고 측면 부분은 사타구니 운하와 사타구니 인대의 내륜 롤러와 합쳐집니다. Hesselbach의 인대가 파괴되거나 얇아지면 외측 또는 내측 사타구니와 사이에 메시지가 형성됩니다. 따라서 사타구니 운하의 후벽이 파괴되어 곧은 사타구니 운하가있는 비스듬한 사타구니 탈장이 형성됩니다. 복강 내 근막의 또 다른 실질적으로 중요한 형성(압축)은 소위 장골 치골 또는 톰슨 인대입니다. 장골 치골은 사타구니 인대 뒤에 평행하고 약간 아래에 위치한 조밀 한 코드입니다. Thomson 인대의 강도, 사타구니 인대 뒤의 일정한 강도 및 위치로 인해 사타구니 탈장에 대한 급진적 수술에서 Thomson 인대가 주요 지지 구조 중 하나로 사용될 수 있습니다. 또한 서혜부 탈장에서 탈장 구멍의 아래쪽 경계를 형성한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 인대는 90,12%에서 발현되며 다층의 근막을 가지고 있습니다. Thomson's 인대의 9,1%만이 불분명하지만, 이러한 경우 그 위치는 복강내 근막이 약간 두꺼워진 것과 일치합니다.

사타구니 운하에 가까운 곳에는 대퇴골 운하의 내부 구멍이 있습니다. 그것은 제한되어 있습니다 : 사타구니 인대 앞, 치골 뒤, 옆으로 사타구니 인대의 내측 끝과 음부 결절 근처의 치골 골막을 연결하는 근막 섬유 섬유. 이 섬유는 열공 인대로 알려진 작지만 조밀한 삼각형 판을 형성합니다. 나열된 구조물 사이에는 내부 대퇴골 고리를 제한하는 들어오고 나가는 림프관이 있는 큰 림프절(Rosenmuller-Pirogov 노드)이 있습니다. 탈장이 형성되면 노드가 침대에서 "밀어지고" 대퇴골 운하의 벽이 되는 대퇴근막 시트 사이의 허벅지 앞쪽 표면에서 탈장낭이 나옵니다. 외측 대퇴골 고리는 대퇴근막의 초승달 모양 가장자리에 의해 경계를 이루는 대퇴근막의 표면 시트에 있는 타원형 개구부입니다. 대퇴 탈장 형성의 가능성을 결정하는 "약점"은 전 복벽과 골반강 사이의 경계에있는 번데기 인대 아래에 위치한 운하의 내부 개구부입니다. 복강 측면에서 내부 대퇴골 고리는 복강 내 근막과 정수리 복막으로 만 덮여 있으며 그 위에는 대퇴골 fossa (fossa femoralis)라는 작은 함몰이 있습니다. 내부 대퇴골 링의 치수는 개별적으로 다릅니다. 또한 여성의 경우 남성과 여성의 골반의 해부학적 차이로 인해 개구부가 더 넓고 위치가 수평면에 더 가깝습니다. 이것이 대퇴골 탈장이 남성보다 여성에게 더 흔한 이유 중 하나입니다.

복막 전 조직은 정수리 복막에서 복강 내 근막을 분리합니다. 복벽의 여러 부위에서 불균등하게 발현되며 연령에 따라 변화합니다. 어린이의 경우 복막 전 섬유가 잘 표현되지 않고 특히 여성의 경우 40-60 세에 가장 발달하며 노년기에 점차 얇아집니다. 성인의 경우 전복벽의 가장 작은 복막 전 섬유층이 배꼽 위의 백선과 직장 근육 뒤에 관찰됩니다. 배꼽 아래에는 복막 전 섬유가 더 많고 느슨하며 치골상부 및 장골 부위에서 가장 많이 발달합니다. 바깥쪽과 뒤쪽으로 전복막 조직은 후복막으로 계속됩니다. 느슨하고 움직이는 복막 전 조직은 때때로 복부 전벽의 근막 균열 및 개구부로 침투하여 개구부의 점진적인 확장에 기여하는 복막 전문(지방종)을 형성하여 탈장 발병의 소인이 됩니다. 탈장의 형성에 대한 소인은 정수리 복막의 움푹 들어간 곳과 구덩이 여러 곳에서 관찰됩니다. 사타구니 인대 위의 전측 복벽 하부의 내부 표면에서 정수리 복막은 여러 구덩이와 주름을 형성합니다. 방광의 꼭대기에서 배꼽까지 복부의 정중선에서 탯줄이 늘어나는데, 이것은 폐색된 요로의 잔여물입니다. 접힌 형태로 그 위의 복막이 상승하는 것을 중앙 배꼽주름이라고 합니다. 방광의 정중 주름과 ​​측면 표면에 다소 측면인 복막의 두 쌍의 내 배꼽 주름도 배꼽까지 확장되며, 이는 폐색된 제대 동맥의 경로에 해당합니다. 더 측면에서, 또한 양쪽에서, 그 아래를 지나가는 하부 상복부 동맥 위의 복막은 측면 배꼽 주름을 형성합니다. 복막의 주름 사이에 짝을 이루는 함몰부 또는 fossae가 형성됩니다. 중앙값과 내측 사이 - 상부 포사; 내측과 외측 주름 사이 - 내측 사타구니 포사; 외측 주름에서 바깥쪽으로는 외측 사타구니 와가 있습니다.

측면 사타구니 fossa는 위치가 깊은 사타구니 고리에 해당하기 때문에 가장 실제적으로 중요합니다. 내측와(medial fossa)는 사타구니 틈의 중심에 해당하며, 그 돌출은 사타구니 운하의 외부 개구부의 돌출과 일치합니다. 사타구니 인대의 내측 끝 아래, 치골의 수평 가지 위, 복막은 또한 대퇴골 운하의 내부 개구부 위치에 해당하는 함몰부를 형성합니다. 제대 링 영역에서 정수리 복막의 게실에 주목하는 것도 필요합니다. 복벽의 구덩이와 게실은 대부분의 경우 복벽의 약점의 국소화 (투영)와 일치하며 특정 조건에서 분명히 "힘의 적용 지점"이되어 탈장 형성에 기여합니다 .

이와 관련하여 탈장 환자에게 수술 할 때 탈장 구멍을 강화할뿐만 아니라 복막의 깔때기 모양의 함몰을 제거하려고합니다.

2. 탈장 수술

복부 탈장 수술은 가능한 한 간단하고 외상을 최소화해야 하지만, 근본적인 치료를 보장하는 것이 필요합니다. 이는 각 환자에 대한 개별적인 접근이 필요합니다(종종 하는 것처럼 템플릿이 아님). 수술 성공의 열쇠는 흠잡을 데 없는 기술적 성능, 최대한의 무균 상태 및 세심한 지혈입니다.

전 복벽 탈장 수술은 조건부로 XNUMX 단계로 나뉩니다. 탈장 구멍과 탈장 주머니에 대한 접근; 탈장 처리 및 제거; 복벽의 결함 제거(탈장 고리 폐쇄).

탈장에 대한 급진적 인 수술에 대한 접근에는 다음 요구 사항이 부과됩니다. 단순성, 안전성; hernial canal 또는 hernial 오프닝의 넓은 시야의 가능성. 조직이 탈장 구멍 영역에서 직접 층으로 절단되는 직접적인 접근 외에도, 원형 교차로 접근은 외과 수술에서도 사용됩니다.

탈장낭의 치료 및 제거는 수술의 두 번째 단계를 구성합니다. 이 단계는 여러 연속 단계로 구성됩니다. 먼저 탈장낭을 구성하는 두정복막을 주변 조직과 조심스럽게 분리합니다. 이것은 소위 "수압 제제" 방법, 즉 인접 조직으로부터 정수리 복막의 분리를 용이하게 하기 위해 탈장낭 벽 주위에 0,25% 노보카인 용액을 도입하여 달성됩니다. 탈장 주머니의 목이 불완전하게 제거되면 정수리 복막 주머니가 남아 탈장의 재발에 기여합니다. 이를 방지하기 위해 탈장낭의 목은 탈장 구멍과 분리됩니다. 다음으로, 탈장 내용물의 병리학적 변화, 유착의 절개(목이 졸린 탈장이 있는 장기의 괴사 부분 절제 등)를 확인하기 위해 탈장 주머니의 내용에 대한 감사가 수행됩니다. 교정 후 탈장낭의 목을 봉합하고 붕대를 감아 복강을 밀봉한 다음 합자 위의 주머니를 잘라냅니다. 탈장낭을 절단한 후 탈장 구멍에서 복막 전 조직을 제거합니다. 그런 다음 수술의 마지막 단계인 탈장 고리의 폐쇄(성형)로 진행합니다. 탈장 구멍을 닫거나 강화하는 방법에는 수백 가지가 있습니다.

세 그룹으로 나누는 것이 합리적입니다.

1) 단순;

2) 재건;

3) 플라스틱.

탈장 구멍을 강화하는 간단한 방법에는 봉합사로 기존 복벽 결손부를 봉합하는 수술 기술이 포함됩니다. 그들은 상대적으로 작은 탈장, 표면 위치, 탈장 고리의 단순한 구조, 좋은 조직 탄성에만 사용할 수 있습니다. 예를 들어 제대 탈장에 사용되는 Lexer 방법은 확장된 제대 링 주위에 지갑 끈 봉합사를 부과하는 것으로 구성됩니다. 어린이의 작은 사타구니 탈장의 경우 외부 사타구니 근육의 건막에 여러 개의 중단 된 (또는 U 자형) 봉합사를 적용하여 확장 된 외부 사타구니 링을 좁히는 간단한 Roux 방법이 사용됩니다. 사타구니 운하가 열리지 않습니다. 그들 모두는 탈장 구멍을 닫는 장력 방법을 참조하며 급진적이지 않고 적용이 제한적입니다.

재건 방법은 탈장 구멍을 강화하기 위해 탈장 구멍의 디자인을 변경하는 것을 목표로 합니다. 재건은 근막과 건막을 사용하거나(근막-건막 방법, 복제) 근육과 건막을 모두 사용(근육-건막 방법)하여 수행할 수 있습니다. Martynov에 따르면 복부의 외복사근의 건막증의 복제는 사타구니 운하의 전벽을 강화하는 데 사용됩니다. 이 기술에 따르면 사타구니 운하를 따라 절개된 복부의 외복사근의 건막의 위쪽 가장자리를 사타구니 인대에 봉합한 다음 동일한 근육의 건막의 아래쪽 가장자리를 적용하여 복제를 만듭니다. 복부의 외부 경사 근육의 건막을 사용할 때 해당 표면을 덮는 자체 근막의 전방 및 후방 판의 존재를 명심해야합니다. aponeurosis의 섬유를 서로 고정시키는 fascial plate는 강화 역할을 합니다. 제거 후 외부 경사 복근의 건막의 탄력과 강도가 크게 감소합니다. 따라서 탈장 수리 시 복부를 덮고 있는 느슨한 섬유질로부터 복부 외사근의 건막을 무디게 풀어줄 때 섬유를 제거할 때 이들 근막판이 파괴되지 않도록 주의가 필요하다. 근막 건막 재건 방법의 또 다른 예는 제대 링을 강화하는 데 사용되는 Mayo 및 Sapezhko 방법입니다. Mayo 방법으로 제대 링은 흰색 선의 전체 너비에 걸쳐 두 개의 가로 절개로 절단되어 내부 가장자리가 나타날 때까지 직장 근육의 외피가 열립니다. 그런 다음 절개의 아래쪽 가장자리가 위쪽 가장자리 아래에 오도록 U자형 봉합사를 적용합니다. 중단된 봉합사의 두 번째 줄에서는 상부 건막 가장자리가 하부 봉합사에 부착됩니다. 이 방법의 상대적인 단점은 복부의 백선이 확장되고 직장 근육이 변형된다는 것입니다. Sapezhko의 방법에는 이러한 단점이 없으며 탈장 구멍이 몇 센티미터 위아래로 절단됩니다. 그 후 봉합사를 적용하여 한쪽은 건막의 가장자리를, 다른 한쪽은 직근초의 후벽을 잡아 길이 방향으로 복제합니다. 두 번째 봉합사는 흰 선 절개의 나머지 자유 가장자리를 반대쪽 직근의 외피의 전벽과 연결합니다. 더 자주 사용되는 또 다른 재건 방법은 근육 건막 조직으로 탈장 고리를 강화하는 것입니다. 이 경우 사타구니 운하의 전벽 또는 후벽이 강화됩니다. 사타구니관 후벽을 강화하는 방법으로는 사타구니관을 개방하고 정자 뒤의 탈장낭을 절제한 후 그 덮개가 있는 복직근 가장자리와 골막 사이에 봉합사를 삽입하는 바시니법이 있다. 음부 결절의 다음 내복사근과 횡단 근육은 사타구니 인대에 복강 내 근막으로 봉합됩니다. 이것은 사타구니 간격을 제거합니다. 또한 사타구니 운하의 후벽을 강화하는 방법에는 깊은 사타구니 고리가 좁아지는 Kukudzhanov 방법이 있습니다. 이를 위해 Ioffe 방법에 따라 깊은 사타구니 개구부의 내측 부분의 위쪽 및 아래쪽 가장자리에 클램프가 적용되며, 그 아래에서 얇은 합성 실로 비 외상성 바늘을 사용하여 구멍이 꼬인 봉합사로 봉합됩니다. 필요한 직경으로. 마지막 바늘로 정자의 칼집도 꿰매어집니다. 이 봉합 기술은 깊은 사타구니 입구의 안쪽 가장자리까지 0,5cm 안쪽으로 이어지는 하상복부 동맥의 손상을 방지합니다. 그런 다음 복직근의 외피와 Cooper의 치골 인대 사이에 바늘을 넣습니다. 탈장 구멍의 폐쇄는 서혜부 falx와 절개된 복강내 근막의 위쪽 가장자리를 서혜부 인대로 연결하는 봉합으로 완료됩니다. 사타구니 운하의 후벽을 강화하는 또 다른 방법은 McVay 방법입니다. 시행할 때 복강내근막과 내복사근과 횡근의 결합건을 함께 쿠퍼인대(치골)에 봉합한다. 어떤 식 으로든 사타구니 운하의 후벽을 강화할 때 복강 내 근막을 복원 및 강화하고 운하의 내륜을 좁힐 필요가 있습니다. 사타구니 운하의 전벽을 강화하는 방법은 일반적으로 사타구니 탈장에 사용됩니다. Bobrov의 방법에 따르면 내복사근과 횡근의 자유 가장자리는 자궁의 정자 또는 원형 인대 앞의 사타구니 인대에 봉합됩니다. 그런 다음 접근 중에 해부 된 외부 사근의 건막의 가장자리가 연결됩니다. Bobrov-Girard 방법에 따르면 내부 사선과 가로 근육은 정자 앞의 사타구니 운하 전체에 걸쳐 서혜부 인대에 봉합됩니다. 그런 다음 봉합의 두 번째 줄은 복부의 외부 사선 근육의 절개 된 건막의 위쪽 가장자리와 사타구니 인대 사이에 배치됩니다. 그 후, 건막의 아래쪽 가장자리가 사타구니 인대의 봉합사 위에 놓여 중복을 형성합니다. 이 방법의 단점은 사타구니 인대의 여러 줄 스티치입니다. Bobrov-Girard-Spasokukotsky 방법에서는 운하의 전벽을 강화하기 위해 내부 경사 근육과 가로 근육의 가장자리를 근육의 서혜부 인대와 인접한 외부 경사 근육의 건막과 함께 봉합합니다. 그 후, Girard 방법에서와 같이 외복사근의 건막으로부터 중복이 형성됩니다. 대부분의 경우 사타구니 운하의 전벽 또는 후벽의 근육 - 건막 강화는 외과 적 개입의 급진성을 보장하여 사타구니 간격을 닫습니다. 이러한 재건 방법의 단점은 이종 조직의 연결로 인해 수술 후 흉터가 상대적으로 취약하다는 것입니다. Kimbarovsky의 솔기는 동일한 이름의 직물을 하나의 실로 연결하는 데 사용됩니다. 재건 성형 방법의 가장 효과적인 방법은 근육과 건막을 사용하여 복제를 만드는 조합입니다. 이러한 방법 중 하나는 다층 탈장 성형술(Sholdis 방법)입니다. 이를 위해 사타구니 운하의 후벽을 강화하기 위해 복강 내 근막의 측면 가장자리를 첫 번째 연속 봉합으로 봉합합니다. 가는 강선). 이 봉합사는 음모 결절에 묶이고 실의 긴 끝이 옆 방향으로 계속됩니다. 동시에, 복강 내 근막의 측면 가장자리는 내측 가장자리의 후방 (복강을 향함) 표면과 함께 내부 링에 연결됩니다. 그런 다음 봉합사를 반대 방향으로 돌리고 복강 내 근막의 내측 가장자리를 음부 결절까지 사타구니 인대에 봉합하여 중복을 형성합니다. 두 번째 연속 봉합사는 내부 고리에서 시작하여 내부 사타구니 근육과 사타구니 낫을 사타구니 인대 바로 위의 외부 경사 근육 건막의 후방 표면과 연결합니다. 이 봉합사는 음모 결절까지 계속되고 다음 봉합 줄은 같은 실로 다시 적용되어 내복사근과 외복사근 건막을 연결하고 이전 줄에서 음모 방향으로 약간 후퇴합니다. 운하의 내부 개구부에 결절. 정자 코드는 내부 경사 근육에 놓이고 복부의 외부 경사 근육의 건막의 가장자리가 그 위에 봉합되거나 건막의 잎에서 또 다른 중복이 형성됩니다. 피부를 봉합하면 수술이 완료됩니다. 다층 hernioplasty의 또 다른 방법은 Postemsky 방법입니다. 이 방법에는 사타구니 틈을 완전히 제거하고 완전히 새로운 방향으로 사타구니 운하를 만드는 것이 포함됩니다. 이 경우 정자는 측면 방향으로 변위되고 운하의 내륜은 내측에서 봉합됩니다. 정자를 변위시키기 위해 때때로 사근과 횡근이 절단됩니다. 그 후, 코드는 상부 측면 방향의 결과 절개부로 이동됩니다. 탯줄 아래의 근육은 단단히 봉합되어 있지만 압박 없이 정자를 덮습니다. 그런 다음 내측에서 내복사근과 횡근의 힘줄(사타구니 겸상)을 상부 치골 인대(쿠퍼 인대)에 봉합합니다. 이 인대는 symphysis의 상부 표면에 위치하며 양쪽 치골 결절 사이에 뻗어 있습니다. 다음으로 외복사근의 건막 상부 가장자리뿐만 아니라 복강 내 근막, 사선 및 횡단 근육을 U 자형 봉합사를 사용하여 장골 치골 및 사타구니 인대에 층으로 봉합합니다. 외복사근의 건막의 하부 플랩은 중복 형태로 상부 플랩에 고정됩니다.

탈장 구멍을 닫는 방법의 세 번째 그룹에는 플라스틱 방법이 포함됩니다. 플라스틱 재료로는 근방의 척추경의 건막 또는 근육피판, 자가피 이식편, 경막으로부터 보존된 동종이식편, 합성 재료가 사용된다. 탈장문을 닫기 위한 합성 물질(lavsan, fluorolone 등)이 널리 사용됩니다. 합성 메쉬는 오랜 시간 동안 강도를 유지하고 거부 반응을 거의 일으키지 않으며 이식 시 결합 조직과 잘 자랍니다. 전 복벽의 탈장으로 인해 근육 아래에 이식편을 놓고 뒤에서 탈장 구멍에 패치 형태로 꿰매는 것이 더 유리하다고 믿어집니다. 이 경우 합성 메쉬는 일반적으로 여기에서 얇아지고 기계적 강도가없는 복강 내 근막 영역을 대체합니다. 현재 새로운 합성 플라스틱 재료가 지속적으로 개발되고 있으며 많은 제조업체가 일반적인 작업을 위해 기성품 메쉬를 생산하며 상당한 비율의 탈장 수리(특히 외국 클리닉)가 복강경 기술을 사용하여 수행됩니다. 그러나 문제의 모든 심각성에도 불구하고 재발 문제는 최종 해결책이 아닙니다.

강의 #9

복부 장기에 대한 수술적 접근. 복부 장기에 대한 수술

외과에서는 복부 장기에 대한 외과적 개입이 지배적이라는 점을 감안할 때 복부의 임상적 해부학적 구조와 이 분야의 외과적 개입 기법을 고려할 필요가 있다.

1. 복부의 임상 해부학

복부의 경계는 사타구니 주름, 음부 결절 및 음부 결합의 상단 가장자리 - 늑골 아치 및 xiphoid 과정, 아래에있는 것으로 간주됩니다. 그러나 이러한 형성은 복부의 전벽만을 제한합니다. 복부의 구멍과 작은 골반 사이의 경계는 조건부이며 경계선을 통해 그린 평면에 해당합니다. 복강과 골반강 사이에는 해부학적 장벽이 없기 때문에 복강의 병리학적 과정(고름, 삼출액, 장 내용물)뿐만 아니라 손상된 실질 기관 및 혈관에서 생성된 체액이 종종 작은 체액으로 배출됩니다. 골반, 복막과 장기 안감의 XNUMX차 염증을 유발합니다.

Shevkunenko에 따르면 복부의 두 가지 극단적 인 형태는 기부 방향이 다른 배 형태로 구별됩니다. 베이스가 아래를 향하도록 합니다.

복부의 첫 번째 형태는 가슴의 넓은 아래쪽 구멍에 해당하며 중간 겨드랑이 선 수준에서 X 갈비뼈의 아래쪽 지점 사이의 거리가 앞 장골 가시 사이의 거리를 초과합니다.

두 번째 형태는 골반의 넓은 입구와 결합됩니다. 이 경우 X 갈비뼈의 아래쪽 점 사이의 거리는 위쪽 앞쪽 장골 가시 사이의 거리보다 작습니다.

더 낮은 흉부 구멍과 좁은 골반이있는 복부 모양은 두 번째 (좁은 흉부 구멍, 넓은 골반) - dolichomorphic 체질을 가진 개인에서 brachymorphic 체격을 가진 사람들에서 더 자주 관찰됩니다. 완근형 체격을 가진 사람들의 경우 횡격막의 높은 기립도 특징이며 이에 따라 간, 횡행결장, 맹장의 높은 위치, 소장의 장간막 뿌리의 부착이 거의 수평을 향하게 됩니다 , 그리고 소장의 고리는 가로에 가까운 위치를 취합니다.

반대로 두리코모픽 체격을 가진 사람들은 횡격막의 위치가 상대적으로 낮습니다. 동시에 복부 장기는 상대적으로 낮은 위치에 있습니다. 위의 곡률이 상대적으로 낮고 심장의 위치가 높습니다. 횡행결장은 아래로 처집니다. 간은 종종 늑골 아치 아래에서 돌출되고 맹장은 작은 골반의 구멍으로 내려갑니다. 장간막 뿌리의 부착선은 수직 방향에 접근하고 소장의 고리는 길이 방향에 가까운 위치를 취합니다.

내부 장기의 위치에서 개인뿐만 아니라 연령과 관련된 가변성이 관찰됩니다. 생후 첫 해의 어린이의 경우 복부는 상부에서 상대적으로 크고 복벽은 복강 상부, 특히 간 장기의 상대적 부피 때문에 상복부에 돌출되어 있습니다. , 그(것)들에서 훨씬 더 크고, 낮은 층은 성인에 비해 작습니다. 노인 및 다산 여성의 경우 수직 위치의 위는 일반적으로 아랫 부분과 엎드린 자세에서 - 복부 압박의 음색 감소 및 일반적인 내장 하수증 현상과 관련된 측면 위치에서 돌출됩니다. .

복부의 모양은 병리학 적 과정에서 크게 변할 수 있습니다 : 체액 축적, 장 폐쇄가있는 장 루프의 부종, 종양, 탈장 등

복부를 공부할 때 다음 개념을 알아야 합니다.

복부의 벽은 모든면에서 내부 장기를 둘러싸는 근육 - 근막 층입니다.

복강은 복강 내 근막에 의해 늘어선 공간입니다.

복강은 복막의 정수리 시트가 늘어선 공간으로 주머니 형태로 내부에있는 장기를 둘러싸고 있습니다.

복강은 소량의 장액을 함유하는 복막의 정수리 시트와 내장 시트 사이의 슬릿 같은 공간입니다.

복막 전 공간(Preperitoneal space) - 정수리 복막과 전 복벽을 둘러싸고 있는 복강 내 근막 사이의 지방 조직 층.

Retroperitoneal space - 정수리 복막과 복부 뒷벽을 감싸는 복강 내 근막 사이; 그것은 장기와 큰 혈관(신장, 췌장, 대동맥, 하대정맥 등)을 포함합니다. 복부의 벽을 고려할 때, 늑골 아치에 의해 위에서 경계를 이루는 전외측 벽, 아래에서 사타구니 주름에 의해, 중간 겨드랑이 라인의 연속에 의해 측면에서 경계를 이루는 전외측 벽과 위에서 XII 늑골, 아래에서 장골 능선, 측면에서 중간 겨드랑이 라인의 연속. 전외측벽은 복부 장기에 대한 접근이 가장 많이 이루어지는 영역으로 이 벽의 상태(통증, 근육 긴장, 피부 온도 등)는 내부 장기의 기능적, 병리학적 변화에 영향을 받습니다. 복부의 뒷벽은 주로 척추를 따라 위치한 근육에 의해 형성됩니다. 해부학 적으로는 요추 부위로 불리며, 이를 통해 후복막 공간의 기관에 접근할 수 있습니다.

편의상 환자를 진찰할 때 조건부 선을 사용하여 복부의 전외벽을 영역으로 나누는 것이 관례입니다.

그들 중 두 개는 늑골 아치의 아래쪽 가장자리와 앞쪽의 장골 가시를 통해 수평으로 수행됩니다. 결과적으로 상복부, 복강, 하복부의 세 부분으로 구분됩니다. 그런 다음 복직근의 바깥쪽 가장자리를 따라 수직선을 그립니다. 결과적으로 각 부서는 세 가지 영역으로 나뉩니다.

1) 상복부 - 상복부 및 hypochondrium 지역 (오른쪽 및 왼쪽);

2) 위 - 배꼽 및 옆 부분(오른쪽 및 왼쪽);

3) hypogastrium - 음모 및 사타구니 영역 (오른쪽 및 왼쪽).

복부 전외측벽의 선택된 부위 각각에 해당하는 복부의 장기 또는 그 부위가 돌출되어 있으나 체질(체형)의 특성, 연령, 성별의 차이를 고려하여 조정이 필요하다. , 기관의 기능 상태(채우기 또는 비우기, 경련 또는 마비 등), 검사 중 신체 위치.

2. 복부 장기에 대한 접근

현재까지 복부 장기에 접근하기 위한 많은 옵션이 개발되었습니다.

복부 장기 수술에 대한 일반적인 요구 사항.

첫 번째 요구 사항은 수술의 대상인 복부 장기를 잘 볼 수 있어야 하며, 이는 장기의 돌출에 따라 복벽을 열어 확보합니다. 절개 위치에 따라 노출된 장기까지의 최단 경로가 결정됩니다. 피부 표면에서 수술 대상까지의 거리, 즉 수술 상처의 깊이는 움직임의 자유도와 필요한 조작의 성능을 결정합니다.

또한 충분한 크기의 절개(접근 폭)로 원하는 장기에 대한 좋은 개요를 제공합니다. 복벽 절개의 길이는 필요한 만큼 길고 가능한 한 짧아야 합니다. 절개는 기관의 모든 부서에 대한 접근성과 신속한 수용 가능성을 보장해야 합니다.

액세스에 대한 두 번째 요구 사항은 낮은 외상입니다.

이것은 복부 장기에 접근하는 동안 복벽의 근건막층에 대한 손상을 최소화하고, 가능한 경우 신경혈관 다발을 보존하고, 조직을 조심스럽게 취급하는 등을 의미합니다.

복부 전외벽 절개의 세 번째 요건은 절개의 단순성과 속도입니다.

절개해야 하는 복벽의 층이 적을수록 더 쉽고 빠르게 절개할 수 있습니다. 이 요구 사항의 충족은 절개 부위에 큰 혈관이 없기 때문에 촉진되며, 그 손상으로 인해 출혈이 발생합니다.

네 번째 요구 사항은 절개를 올바른 방향으로 확장할 수 있는 가능성(필요한 경우)입니다(접근 확장).

이는 장기의 비정형적 위치, 수술 중 "접근성 영역"을 넘어선 종양 성장의 감지, 인접 장기의 병리학적 변화 감지 때문일 수 있습니다. 접근에 대한 다섯 번째 요구 사항은 수술 상처 가장자리의 안정적인 봉합과 양호한 치유 가능성입니다.

일반적으로 복벽은 수술 후 층으로 봉합됩니다. 봉합된 층 수가 적을수록 이 단계의 수술을 더 빨리 수행할 수 있지만 흉터의 강도가 충분하지 않을 수 있습니다. 특히 저혈관 영역에서는 더욱 그렇습니다.

접근을 선택할 때 복벽의 어느 부분에 절개를 하는 것이 좋은지 설정하는 것이 필요합니다.

복부 장기를 노출시키기 위해 전외측 복벽을 통한 접근이 가장 많이 사용됩니다. 이 영역을 통해 가장 짧은 방법으로 복강의 거의 모든 장기에 접근할 수 있습니다. 또한 복부 전방 측벽의 넓은 영역은 넓은 접근을 허용하고 필요한 방향으로 절개를 확장할 수 있는 가능성을 제공합니다.

측면에서 복부 장기에 대한 측면 접근은 덜 자주 사용됩니다. 그들은 넓은 복부 근육의 완전성을 위반하기 때문에 부적합합니다. 또한 이러한 액세스를 통해 해당 측면(오른쪽 또는 왼쪽)의 장기만 조작할 수 있습니다. 그들은 개별 기관(비장, 간, 대장의 좌우 측면)에 대한 수술에 사용됩니다.

매우 드물게 복부 장기가 요추 부위를 통해 뒤에서 노출됩니다. 이 영역은 크기가 작으며 큰 절개를 허용하지 않는 장골 능선, XII 갈비뼈 및 척추와 같은 뼈 형성에 의해 제한됩니다. 이 부서의 연조직은 상당한 두께를 가지고 있으며 복부 장기에 접근 할 때 후 복막 세포 공간 등을 열어야합니다. 요추 부위를 통한 접근은 주로 췌장 및 십이지장, 신장 수술에 사용됩니다. 기관, 부분적으로 또는 완전히 후복막 공간에 위치.

전 복벽을 통한 복부 장기에 대한 모든 접근은 두 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1) 복부의 거의 모든 기관을 노출시킬 수 있는 일반적인(보편적인) 접근;

2) 한 기관 또는 밀접하게 배치된 기관 그룹에 대한 수술을 위한 특별 접근.

절단 방향에서 한 그룹과 다른 그룹의 액세스는 세로, 가로, 경사, 각(결합)의 네 가지 유형으로 나뉩니다.

일반적인 세로 접근의 전형적인 대표는 중앙 개복술입니다. 절개 부위의 길이와 위치에 따라 다음 유형의 중앙 개복술을 구분할 수 있습니다. 낮은 중앙값(배꼽 아래); 총 중앙값(xiphoid process에서 pubic symphysis까지).

장기의 가장 완전한 개요는 중앙값 전체 개복술로 달성됩니다. 상부 및 하부 개복술을 사용하면 복강의 상부 및 하부 기관에 각각 더 제한된 접근이 제공됩니다.

정중 개복술은 다음과 같은 장점이 있습니다. 대부분의 복부 장기를 잘 볼 수 있습니다. 조직을 해부해도 근육이 손상되지 않을 때; 정중 개복술을 수행할 때 큰 혈관과 신경을 온전하게 유지합니다. 액세스는 기술적으로 간단합니다. 거의 XNUMX개의 레이어가 해부됩니다.

1) 피하 조직이 있는 피부;

2) 표면 근막이 인접한 복부의 흰색 선;

3) 정수리 복막. 필요한 경우 상부 중앙 개복술을 아래쪽으로 확장하고 하부 중앙 개복술을 위쪽으로 확장할 수 있습니다.

즉, 특별접근을 일반접근으로 전환할 수 있다. 전체 정중선 개복술은 가로 절개 또는 각진 측면 절개로 보완될 수 있습니다(이러한 접근을 각진 접근이라고 함).

정중 개복술의 단점은 흰 선을 따라 넓은 복부 근육의 건막에 혈액 공급이 원활하지 않아 상처 가장자리의 융합이 상대적으로 느리다는 것입니다. 수술 후 봉합선은 횡 방향으로 상처 가장자리의 견인으로 인해 강한 하중을 받습니다. 어떤 경우에는 열등한 흉터와 수술 후 탈장이 생길 수 있습니다.

횡절개를 통해 복강의 장기에 대한 넓은 접근이 가능하며, 배꼽 위 3~4cm 지점에서 겨드랑이 중앙선에서 다른 겨드랑이 선까지 복벽을 가로로 절개하여 대부분의 복부를 검사할 수 있습니다. 복부 기관. 이 경우 복부 측벽에 있는 장기(결장의 오름차순 및 내림차순 부분)에 특히 접근이 용이합니다. 상하부(횡격막하강, 골반장기)에서는 수술이 다소 어렵습니다. 그러나 필요한 경우 복부의 백선을 절개하여 가로 절개를 보완할 수 있습니다. 장기의 완전한 수정이 필요하지 않은 경우 절개의 길이와 실행 수준(상부 횡단 또는 하부 횡단 개복술)에서 횡방향 개복술이 더 제한될 수 있습니다.

가로 절개에서 광배근을 절개(해부)하고, 하나 또는 두 개의 복직근을 절개합니다(Czerny의 접근 방식). 횡단 개복술의 일부 방법을 사용하면 직장 근육이 떨어져 나갈 수 있습니다(Pfannenstiel의 치골상 접근).

횡적 접근법의 장점: 절개가 진행 방향과 평행하게 이루어지기 때문에 늑간 신경 혈관 다발의 무결성 보존; 접근은 거의 midaxillary 라인의 측면으로 쉽게 확장될 수 있습니다. 상처의 길이에 수직인 근육의 당기는 힘이 상대적으로 작기 때문에 상처의 가장자리가 함께 잘 자랍니다.

횡단 접근의 단점:

1) 상대적으로 제한된 가시성 - 접근은 한 층(위 또는 아래)의 장기만 잘 볼 수 있습니다.

2) 해부 중 노동 강도 및 복직근 근육의 후속 복원.

특별 액세스

1. 직장 근육의 칼집을 통한 세로 절개.

파라미안 컷. 이 절개는 복직근의 내측 가장자리에 걸쳐 수행되며 동일한 방향으로 질의 앞쪽 잎을 해부합니다. 이 절개의 장점은 복직근의 "로커" 변위와 질의 전방 및 후방 층 절개 돌출부의 불일치로 인해 수술 후 강한 흉터가 형성된다는 것입니다.

경직장 절개(복직근 두께를 통한 접근). 절개는 복직근의 바깥쪽 가장자리와 평행하게 이루어집니다. 근육의 질의 전벽을 절개하고 그 가장자리를 내측으로 수축시킨 다음 질의 후벽과 정수리 복막을 절개합니다. 절개는 제한된 범위에서만 가능합니다. 접근을 확장하려고 할 때 측면에서 근육에 접근하는 늑간 신경이 손상됩니다.

2. 사선 절단.

늑골하 사선 절개는 담도 및 비장 수술에 널리 사용됩니다. 절개는 늑골 아치와 평행한 굽힘으로 아래쪽과 바깥쪽으로 2-3cm 떨어져 있으며 복벽의 다른 부분에서도 비스듬한 절개를 할 수 있습니다. Volkovich-Dyakonov-McBurney 비스듬한 접근 .

접근이 확장되어야 하는 경우 복벽의 각(결합) 절개가 사용되며, 때로는 세로 절개와 비스듬한 절개를 "결합"하여 거대한 플랩이 형성되어 해당 영역을 넓게 볼 수 있습니다. 비디오 외과 장비의 도움으로 수행되는 최소 침습 수술 방법은 현대 수술에서 널리 사용되어 최소한의 침습과 좋은 미용 결과를 보장합니다.

복부 수술에서 시행하는 외과적 중재는 시행의 긴급성에 따라 응급과 계획으로 나눌 수 있다. 질병, 수술 후 합병증 또는 복부 장기의 외상에 대해 응급 개입을 수행할 수 있습니다.

3. 폐쇄성 복부 상처 및 상처

복부의 폐쇄성 부상과 상처는 항상 복잡한 외과적 문제였습니다. 복부 장기 손상의 경우 정확하고 신속한 진단, 세심한 수술 전술 및 적절한 치료가 필요합니다. 평시 외상의 구조에서 폐쇄 복부 부상은 모든 유형의 부상의 2-4%를 차지하는 반면 사망률은 10-57,5%입니다. 현대 시대는 복부 부상 수가 전반적으로 증가하고 총상 부상 수가 상대적으로 증가하는 경향이 특징입니다. 복강의 모든 부상은 개방 및 폐쇄, 관통 및 비 관통으로 나뉩니다. 복부의 비관통성 상처는 복막 손상 없이 벽(종종 전외측 및 후방)의 손상으로 간주되어야 합니다. 복부의 관통 상처는 복막 손상을 동반한 상처입니다.

폐쇄 병변은 심각한 진단적 어려움을 나타냅니다. 임상 사진의 기초는 쇼크, 내부 출혈 (간, 비장, 췌장, 장간막, 간의 파열) 및 복막염 (중공 기관의 내강을 열 때)의 징후입니다. 복부 천자, "groping 카테터"를 사용한 복강 천자 및 응급 복강경 검사는 둔기 복부 외상에서 내부 장기 손상을 인식하는 효과적인 방법입니다.

복부 천자는 삼출물, 혈액을 나타냅니다. 천공성 궤양이 의심되는 환자에게 1880년 Mikulich에 의해 처음 수행되었습니다. 그 양이 300-500 ml를 초과하면 펑크 중 삼출물이 감지됩니다. 복부 천자를 수행하는 일반적인 장소는 배꼽과 치골 결합의 위쪽 가장자리 사이 거리의 중간입니다. 작은 골반에 혈액 축적이 의심되는 경우 여성의 경우 질 뒤쪽 천공 또는 남성의 경우 직장 전벽의 진단 천자가 가능합니다. 이러한 조작을 수행하기 위한 지형 및 해부학적 전제 조건은 복막 시트의 위치이며, 이는 복막 전벽에서 방광의 상부 및 후외측벽으로 통과한 다음 (남성의 경우) 직장의 전벽, 함몰부를 덮습니다. excavatio rectovesicalis라고 불리는 형성됩니다. 여성의 경우 복막은 방광에서 자궁의 앞쪽 표면으로 지나며 excavatio vesicouterina를 형성하고 자궁 뒤에는 excavatio rectouterina (Douglas space)를 형성합니다. 이 공간의 가장 아래쪽에 있는 가장 깊은 부분은 복막을 형성하는 복막이 질의 후천공과 접촉하고 있어 더글라스 공간에서 병리학적 체액을 감지하기 위한 진단 천자를 수행할 수 있습니다. 기법: 수술 부위를 처리한 후 피부와 복벽의 깊은 층을 0,5% 노보카인 용액으로 마취합니다. 천자 부위의 피부는 메스의 끝으로 절개됩니다. 구멍은 복부 표면에 수직인 투관침으로 합니다. 진단 천자의 가능성은 복강의 병리학 적 내용물의 감지와 그 성질 (혈액, 가스, 장 내용물, 삼출물)의 결정에 의해 제한되며 많은 양의 경우에만 제한됩니다. Laparocentesis는 진단 가능성이 더 넓습니다. 그것은 타악기 소리의 둔함뿐만 아니라 가장 두드러진 통증과 근육 보호의 장소에서 수행됩니다. 복강천자의 전형적인 위치는 정중선에서 배꼽 아래 2-3cm입니다. 국소 마취하에 1-2cm 길이의 피부 절개를 만들고 건막을 노출시키고 두 개의 실크 손잡이를 적용합니다. 마지막으로 복벽을 앞으로 당깁니다. 투관침으로 홀더 사이에 복벽을 뚫고 탐침을 제거합니다. 투관침을 통해 카테터가 복강의 하나 또는 다른 부분에 삽입됩니다. 오른쪽 횡격막하 공간, 오른쪽 운하, 왼쪽 횡격막 공간, 왼쪽 운하, 좌우 장간막동, 작은 골반(" 덜렁거리는 카테터"). 카테터가 움직이면 내용물이 흡입됩니다. 진단 가치를 높이기 위해 무균 용액 (200-400 ml)을 복강에 주입 한 다음 흡인 할 수 있습니다. 진단 복강천자를 사용하면 폐쇄성 복부 손상의 경우 내부 장기의 손상을 자신 있게 진단하고 긴급 수술의 필요성을 결정할 수 있습니다.

1960년대 중반에는 복강천자 외에 복강경수술이 응급수술에 확고히 자리 잡았다. 폐쇄된 복부 외상뿐만 아니라 "급성 복부"의 불명확한 임상상 및 장기 손상의 국부화 및 특성을 결정하기 위한 관통상에도 표시됩니다. 복강경의 도입은 복막의 부과가 선행됩니다. Veress 바늘 구멍은 일반적으로 정중선의 배꼽 아래 2-3cm에서 수행됩니다. 복강으로의 바늘 진입 제어 - 피스톤 압력 없이 주사기에서 바늘을 통한 노보카인의 자유로운 흐름. 가스 주입을 수행한 후 복강경을 삽입합니다. 복강경을 ​​위한 투관침을 삽입하는 장소는 임상 증상을 고려하여 복강경을 손상 부위로 가져오는 최적의 각도와 보기 쉽도록 선택합니다.

적절한 조건에서 복강경 검사는 비디오 내시경 장비를 사용하여 수행됩니다. 폐쇄 된 복부 부상으로 내부 장기 손상 및 지속적인 다량 출혈의 진단을 확립하면 긴급 수술이 표시됩니다.

외과적 개입은 전 복벽의 절개와 복강 개방(개복술)으로 시작됩니다. 개복술의 정확한 정의는 진단 또는 치료 목적으로 복강을 여는 것입니다. 절개는 복강의 모든 부분을 검사할 수 있는 기회를 제공하고 손상된 장기에 잘 접근할 수 있어야 합니다. 일반적으로 배꼽 위 또는 아래 중앙 절개를 사용합니다(상부 또는 하부 정중선 개복술). 이 절개는 복부 장기에 대한 최상의 접근을 제공합니다. 그것은 수행하기 쉽고 복강으로의 빠른 침투를 제공합니다. 수술이 끝나면 상처를 봉합하는 것은 매우 간단합니다. 따라서 응급 복부 수술의 기본 규칙 중 하나가 관찰됩니다. 복강으로의 빠른 진입과 복강에서의 빠른 배출입니다. 또한 절개 부위를 상하로 쉽게 확장할 수 있도록 하는 것이 매우 중요하며, 필요한 경우 직근의 횡방향 교차에 의해 좌우로 절개를 확장할 수 있는 것이 매우 중요합니다. 수술 외과 의사의 추가 조치의 목적은 병리학 적 변화의 국소화 및 특성을 확립하고 심각성을 결정하는 것입니다. 장기의 검사를 수정이라고 합니다. 주요 임무는 출혈의 원인을 조기에 발견하고 신뢰할 수 있는 지혈을 하는 것입니다. 복강을 검사할 때 장간막, 인대 및 상대적으로 고정된 장기의 위치의 특성(지형이 비교적 일정하고 병리학적 조건의 변화가 거의 없음)은 자연적 지표로 작용할 수 있습니다. 이러한 랜드 마크는 우선 복강을 상층과 하층으로 나누는 횡행 결장의 장간막을 고려해야합니다. 오른쪽의 첫 번째는 간, 상복부 영역 - 위, 왼쪽 hypochondrium - 비장입니다. 간의 오른쪽 엽 위, 횡격막의 돔 사이에는 오른쪽 횡격막 공간 (bursa hepatica)이 있으며, 이는 복강 아래 바닥의 오른쪽 측면 운하로 아래쪽과 오른쪽으로 열립니다. 왼쪽 횡격막 아래 공간은 비장의 위쪽 가장자리와 위의 안저 위에 있습니다. 비장 아래에는 상대적으로 넓은 인대가 늘어납니다 - 인대 phreniccocolicum, 비장의 맹인 주머니(saccus coecus lienis)를 닫고 복강 상층의 왼쪽 절반을 아래쪽 바닥에 위치한 왼쪽 측면 운하에서 구분합니다. 위의 앞쪽 표면과 앞쪽 복벽의 정수리 복막 사이에는 췌장 주머니(bursa praegastrica)가 있습니다. 위 전벽의 부상이나 천공의 경우, 후자의 내용물은 대망의 앞쪽 표면을 따라 배수될 수 있고(전전 간극) 작은 골반의 복막 주머니에 축적될 수 있습니다(남성에서는 직장 방광, Douglas 여성의 경우 공간), 복강의 하부 바닥에서 병리학 적 내용이 감지되지 않을 수 있습니다. 이러한 상황에서는 특히 골반 주머니에 대한 특별 검사가 필요합니다(전기 흡입 팁 도입, 거즈 면봉 조절). 장기 지형의 특징과 교정 중에 외과의가 사용하는 기술을 이해하려면 복막 시트로 제한되는 위장 뒤에 소위 스터핑 백(bursa omentalis)의 존재를 언급할 필요가 있습니다. 후자는 작은 omentum을 형성하는 인대에 의해 전면에 제한됩니다(lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), 위의 후벽 및 위결장 인대 (lig. 위산). 스터핑 백의 아래쪽 벽은 mesocolon transversum입니다. 위에서부터 백은 횡격막의 아래쪽 표면을 감싸는 복막으로 둘러싸여 있으며 뒤에서는 췌장을 덮는 정수리 복막으로 둘러싸여 있습니다. 따라서 백은 모든 면이 닫혀 있고 상대적으로 작은 대망 개구부(foramen epipioiicum Winslowi)를 통해서만 복강의 다른 부분과 연결됩니다. 후자는 lig 뒤에 있습니다. 간 십이지장. 그것의 위쪽 경계는 간의 꼬리 엽이고, 뒤쪽은 간 아래쪽 표면에서 오른쪽 신장으로 지나가는 복막입니다(lig. 간), 하부 lig. 십이지장신장. 복강의 아래쪽 바닥에는 소장의 고리가 있으며, 양쪽과 위쪽은 대장의 다양한 부분으로 둘러싸여 있습니다(오른쪽 - 맹장, 결장 상승, 위쪽 - 장간막이 있는 결장 transvesum, 왼쪽 - 결장 하강, 결장 sygmoideum으로 변함). 오름차순 및 내림차순 결장의 측면은 복강의 오른쪽 및 왼쪽 측면 운하입니다. 상행결장과 하행결장으로부터 내측에 위치한 공간은 소장의 장간막의 뿌리에 의해 XNUMX개의 장간막동으로 나뉘는데, 장간막 회장의 수평 위치로 인해 우측이 비교적 폐쇄되어 있고 좌측이 폐쇄되어 있다. S상 결장의 장간막을 따라 작은 골반으로 열립니다. 복강에서 발견된 혈액은 전기 흡입 또는 큰 거즈 냅킨을 사용하여 제거됩니다. 동시에 액체 혈액을 흡인하고 응고를 제거 할 때 체액 축적의 주요 장소는 우선 간 손상으로 혈액이 들어가는 오른쪽 측관이라는 점을 명심해야합니다. 비장이 파열될 때 혈액으로 가득 찬 비장의 왼쪽 외관과 맹인 주머니. 장간막 부비동에 혈액이 있거나 후복막 혈종이 발견되면 신장 손상, 상부 장간막 동맥 또는 하부 장간막 동맥의 손상을 나타냅니다. 간을 검사하려면 늑골 아치를 들어 올릴 필요가 있습니다. 뜨거운 식염수로 상처를 싸서 간에서 계속되는 출혈을 멈출 수 있습니다. 상당한 출혈이 있으면 총담관과 함께 간 십이지장 인대의 일부로 통과하는 간동맥과 문맥의 손가락을 조이는 기술을 사용할 수 있습니다. 이렇게하려면 왼손의 집게 손가락이 간 십이지장 인대 인 대망 개구부에 삽입되어야합니다. 인대는 간동맥 및 문맥과 함께 첫 번째 손가락과 두 번째 손가락 사이에서 압축되어 (5-7 분 이내) 간 상처에서 일시적인 실질 출혈이 멈추고 검사 할 수 있습니다. 잘. 간의 볼록한(횡격막) 표면의 더 나은 수정을 위해 원형 인대와 부분적으로 falciform 인대가 교차됩니다. 검사를 위해 접근하기 어려운 횡격막 표면의 후방 반원은 정면 평면에 위치한 관상 인대까지 횡격막하 공간에 손을 삽입하여 검사합니다. 외과의의 임무는 간 상처를 치료하고 마침내 출혈을 멈추는 것입니다. 상처 치료는 생존할 수 없는 조직, 혈전, 이물질을 경제적으로 제거하는 것으로 구성됩니다. 1941-1945년의 위대한 애국 전쟁 중에 부상을 입었을 때 간에서 출혈을 멈추는 일반적인 방법. 거즈, 근육 또는 그물망으로 상처를 탐폰했습니다. omentum은 고립된 영역과 공급 다리의 플랩으로 가장 자주 사용되었습니다. 출혈을 멈추기 위해 omentum의 준비된 부분을 상처에 삽입하고 여러 봉합으로 상처의 가장자리에 고정했습니다. 2-3cm 깊이의 피가 나지 않는 표재성 상처는 봉합해서는 안 된다고 믿어집니다. 상처가 볼록한 표면에 있으면 Clari에 따른 hepatopexy를 수행 할 수 있습니다. 간의 자유 앞쪽 가장자리는 봉합으로 정수리 복막과 첫 번째 늑골 아치의 가장자리를 따라 근육에 고정되어 간을 횡격막으로 누릅니다. . 손상된 담낭은 일반적으로 제거됩니다. 비장 손상의 경우 현재 다양한 유형의 장기 보존 수술을 사용하는 것이 제안됩니다. 비장 제거에 대한 적응증: 혈관경에서 비장 분리; 비장의 완전한 분쇄 또는 다중 단편화; 다른 내부 장기에 대한 다중 외상과 함께 비장 손상; 마지막으로, omentum으로 tamponade하고 실질을 봉합 한 후에도 멈추지 않는 파열 된 비장의 출혈. 검사, 출혈 중지 및 필요한 경우 비장 제거 기술은 다음과 같습니다. 상처에서 보이는 비장 표면의 앞쪽 끝과 부분을 검사하십시오. 횡격막 표면과 비장의 후단부를 왼쪽 횡격막 아래 공간에 삽입한 손으로 검사합니다. 특히 비장의 위쪽 가장자리와 뒤쪽 끝 부분에서 손상이 감지되면 왼쪽 복직근을 가로로 가로질러 수술적 접근을 확장하고 필요한 경우 가로 및 사복 복부 근육을 가로 방향으로 해부해야 합니다. . 비장의 실질에서 상당한 출혈이 있으면 손가락으로 혈관 경경을 꼬집거나 탄력있는 혈관 클램프를 적용하십시오. 장기의 완전한 수정을 위해서는 비장을 동원하여 수술 상처로 제거해야 합니다. 이를 위해 비장-횡격막 인대와 위의 짧은 동맥이 있는 위-비장 인대의 일부가 지혈 클램프 사이를 가로지릅니다. 인대의 교차점을 통해 췌장 꼬리와 함께 비장을 수술 상처로 가져와 모든면에서 검사 할 수 있습니다. 실질에 단일 균열이있는 경우 먹이 다리에 대망으로 탐포 네이드가 수행되고 비장이 봉합되어 항상 상처 바닥 아래에 실이 통과합니다. 비장의 극이 찢어지면 상처 표면을 omentum으로 감싸고 지혈 봉합사를 적용하여 장기 절제를 수행 할 수 있습니다. U 자형 봉합사 또는 Kuznetsov-Pensky 봉합사를 지혈 봉합사로 사용할 수 있습니다. 표시된 경우 비장 절제술을 시행합니다. 비장 문 영역에서 동맥과 정맥이 분리되고 이들 혈관에 강한 결찰이 적용됩니다. 후자의 괴사와 함께 췌장 꼬리에 대한 동맥 가지의 혈류에서 배제를 피하기 위해 비장의 문에 가능한 한 가까운 비장 혈관에 결찰을 적용하는 것이 좋습니다. 동맥과 정맥은 별도로 결찰해야 합니다. 비장절제술 후 비장 침대는 일반적으로 배수됩니다. 간과 비장의 재수술을 시행할 때는 횡격막의 손상(파열) 가능성을 확인하기 위해 오른쪽과 왼쪽 횡격막하 공간을 각각 주의 깊게 검사해야 합니다. 흉막강의 음압으로 인해 복부의 움직일 수 있는 기관이 흉강으로 당겨질 수 있습니다. 장기 적출 후 횡격막 상처는 두 줄의 봉합사로 봉합해야 합니다. 흉막강은 수술이 끝나면 배액됩니다.

복강의 하부 바닥에서 출혈의 원인은 상부 장간막 동맥과 하부 장간막 동맥의 가지일 수 있습니다. 손상된 혈관은 조심스럽게 묶어야 하며 상대적으로 작은 혈관일지라도 출혈이 흘러내리는 것을 방지하기 위해 피어싱 결찰을 적용하는 것이 좋습니다. 부비동 바닥에서 신장을 조사하고 검사합니다. 작업 범위는 손상의 성격에 따라 결정되었습니다. 선택 방법은 장기 보존 수술이며, 신장을 제거해야 하는 경우 다른 신장이 있는지 확인하는 것뿐만 아니라 기능적인지 확인해야 합니다(배설 요로 조영술). 신장에 대한 수술이 끝난 후 정수리 복막을 봉합해야 합니다. 후복막 공간은 요추 부위의 절개를 통해 배액됩니다.

실질 기관에 대한 출혈 중지 및 외과 적 개입을 완료 한 후 복부의 중공 기관의 수정을 진행합니다. 복부의 중공 기관(소화관)의 검사는 복부 식도와 위의 심장에서 시작하여 직장까지 엄격한 순서로 수행됩니다. 검사를 시작하기 전에 따뜻한 0,25% 노보카인 용액을 소장 장간막의 뿌리, 결장의 장간막 및 소망막에 도입하여 추가 마취를 권장합니다. 속이 빈 기관의 감사는 심장 부분에서 시작하여 위의 전벽 검사로 시작됩니다. 크고 작은 곡률을 따라 지나가는 위의 혈관에주의를 기울이고 맥동을 평가하고 장액 혈종 등을 나타냅니다. 거꾸로 된 위벽은 대망주머니에 넣어 검사를 의무화하며 직접 검사는 불가능하다. 위 후벽의 교정을 위해서는 위장관 인대(lig. 위장관). 이 기술을 사용하면 위의 큰 곡률을 앞쪽과 위쪽으로 가져갈 수 있으므로 뒤쪽 벽뿐만 아니라 전체 스터핑 백을 상당히 잘 볼 수 있습니다. omental sac의 후벽을 감싸는 정수리 복막 아래에 위치한 췌장의 상태에 특별한주의를 기울여야합니다. omental 백을 열 때 위장 인대, 특히 왼쪽 부분이 종종 횡단 결장의 장간막 상부 표면과 접촉한다는 것을 기억해야합니다. 따라서 인대를 절개하고 혈관에 합자를 적용하는 것은 인대의 중간 부분에서 시작하는 것이 좋으며 우발적으로 인대가 포착되는 것을 방지하기 위해 인대 아래에 손가락을 대고 추가 조작을 수행해야 합니다. 횡행 결장을 결찰에 공급하는 혈관 및 후자의 벽 괴사. 위를 검사하고 필요한 수술 지원을 수행한 후 외과의 사는 위장관의 다른 부분의 교정을 진행합니다. 검사는 소장의 시작 부분에 해당하는 십이지장-공장 주름에서 시작됩니다. 그것을 감지하려면 대망과 함께 횡행 결장이 상처로 가져와야하므로 복강 아래 바닥의 기관에 대한 자유로운 접근 가능성이 제공되어야합니다. flexura duodenojejunalis의 지형은 척추 바로 왼쪽에 가로 결장의 장간막 뿌리에 위치하도록 되어 있습니다. 시각적으로 복막의 주름(plica duodenojejunalis)이 감지됩니다. 십이지장 - 공장 굽힘에서 시작하여 소장의 모든 고리를 검사하여 복강에서 순차적으로 제거합니다. 장의 장간막 가장자리에 특별한주의를 기울입니다. 큰 장액 혈종은 열리고 비워질 수 있습니다. 검사에 특히 어려운 것은 장의 고정된 부분인 십이지장, 결장의 오름차순 및 내림차순 부분입니다. 십이지장에는 위와 동시에 검사되는 복강 내 상부 수평 부분과 복강 내 하강 및 하부 수평 부분이 있습니다. 십이지장의 후복막 부분 검사는 십이지장 굴곡부(flexura duodenojejunalis)를 검사할 때 췌장 교정과 동시에 대망 주머니 측면에서, 복강 아래 바닥 측면에서 수행됩니다. 십이지장을 검사하고 후 복막 공간에 혈종의 존재에주의를 기울이고이 부위의 후 복막 조직이 녹황색으로 부어 오르고 기포가 발생합니다. 이러한 징후가 감지되면 Kocher에 따라 십이지장을 동원해야 합니다. 이렇게하려면 넓은 무딘 갈고리로 간 우엽을 들어 올리고 위의 유문 부분을 아래쪽과 왼쪽으로 옮기면 간 십이지장 인대가 당겨집니다. 십이지장의 오른쪽 윤곽을 따라 정수리 복막의 잎은 천공의 아래쪽 가장자리에서 시작하여 과도기 주름을 따라 해부됩니다. 후복막 조직은 무디게 층화되어 십이지장을 왼쪽으로 옮겨 검사를 위해 후방 표면에 접근할 수 있도록 합니다.

결장 검사는 위장관의 이 부분의 지형 및 해부학적 특징으로 인해 몇 가지 기술적인 어려움을 나타냅니다. 특히 상행결장과 하행결장은 비활성 상태이고 교정에 사용되는 정중선 절개부에서 상당한 거리에 위치하며 복강외 영역이 넓어 직접 검사가 불가능하기 때문이다. 오름차순 또는 내림차순 결장의 후벽 교정을 위해서는 장의 측벽을 따라 과도 주름을 따라 정수리 복막을 절개해야합니다. 섬유에서 장을 벗겨 내측 방향으로 변위시키고 뒷벽을 검사합니다. 장을 공급하는 장간막 동맥의 가지는 내측에서 접근하고 장간막 부비동을 감싸는 정수리 복막 바로 아래에 위치한다는 것을 기억해야 합니다. 또한 장 뒤에는 후 복막 근막과 섬유로 분리되어 혈관이있는 오른쪽 및 왼쪽 신장이 있습니다.

복강 검사는 직장 외에도 방광이 있고 여성의 경우 자궁이있는 골반 장기의 수정으로 끝납니다. 방광이나 직장의 복막 외 파열의 간접적 인 징후는 골반 조직의 부종, 복막하 혈종입니다.

중공 기관이 손상된 경우 무결성이 회복되고 손상된 부위가 복강에서 분리되어 표시된 경우 배수됩니다. 복부 상처에 대해 수행되는 수술의 성격은 그 양과 복잡성 정도가 매우 다르지만 위장관의 견고함과 완전성을 회복하기 위해 모두 특수 봉합사의 사용이 필요합니다. 복부 수술에 사용되는 모든 유형의 봉합사는 총칭하여 장 봉합사로 알려져 있습니다. 현재, XNUMX열 또는 XNUMX층 알버트 봉합사가 일반적으로 허용되며 두 가지 유형의 장 봉합사의 조합을 나타냅니다. 램버트.

더 생리적이며 유망한 것은 위와 소장의 수술에 널리 사용되는 단일 행 장 봉합사 (장액 - 근육 - 점막하 봉합사 - Pirogov, 근육 점막하)입니다. 속이 빈 기관의 내강 내부에 매듭을 묶어 수정하면 Mateshuk에 따르면 봉합사를 말합니다. 속이 빈 장기를 연결하기 위해 XNUMX열 또는 꼬인 봉합사를 사용하는 것은 현대 수술 위치에서 허용되지 않습니다. 재래식 및 내시경 접근을 위해 장 봉합사를 적용하는 위에서 설명한 방법과 함께 특수 장치를 사용하여 장 상처 가장자리의 봉합 속도를 높이고 자동화합니다. 점차적으로 장 봉합의 미세 수술 기술이 사용됩니다.

종종 응급 수술에서 속이 빈 장기의 절제가 필요합니다. 가장 일반적으로 수행되는 위와 소장의 절제술입니다. 절제를 결정할 때 절제된 부위의 크기가 수술 결과에 영향을 미친다는 점을 기억해야 합니다. 최대 50cm 길이의 장의 절제술은 부상자가 비교적 쉽게 견디며 1m 이상의 장의 절제로 사망률이 높은 것으로 알려져 있습니다. 장 절제술은 몇 가지 주요 단계로 나눌 수 있습니다. 이들 중 첫 번째는 절제할 루프의 동원입니다. 장간막의 구성에 적합한 모든 혈관의 결찰이 손상되고 장 루프가 제거됩니다. 수술의 두 번째 단계는 장의 손상되고 동원된 부분을 제거하는 것입니다. 일반적으로이 단계의 수술을 수행하려면 특수 장 괄약근으로 장의 제거 된 부분을 제한해야합니다. 펄프는 장의 자유 가장자리가 장간막보다 더 많이 절단되는 방식으로 장의 장축에 대해 30°의 각도로 적용됩니다. 장의 제거 된 부분의 절제는 괄약근 사이에서 수행 된 후 문합을 적용하기 시작합니다. 장간 문합에는 종단 간, 측면 간 및 종단 간 문합의 3가지 유형이 있습니다. 가장 생리학적인 방법은 end-to-end 문합이지만 응급수술의 간편성과 신뢰성으로 인해 side-to-side 문합이 더 많이 사용됩니다. 문합을 적용한 후 유형에 관계없이 장간막 결손을 봉합해야합니다. 장 절제의 이 마지막 단계는 봉합사가 장간막을 통과하는 혈관을 압박하지 않는 방식으로 수행되어야 합니다. 장의 상처를 봉합하는 것이 불가능하고 절제에 대한 금기 사항이 있는 경우(예: 부상자의 상태가 매우 심각한 경우) 복강에서 손상된 루프를 제거하는 방법을 사용할 수 있습니다. 이 수술은 장의 루프가 복벽의 상처로 제거되고 정수리 복막에 전체 둘레를 봉합한다는 사실로 구성됩니다. 상행결장에 손상이 있는 경우 선택한 수술은 상처를 봉합하는 것과 동시에 손상된 부위를 빼내기 위한 절개술을 적용하는 것입니다. 횡행 결장의 상처의 경우 작은 결함을 XNUMX열 봉합사로 봉합합니다. 배설물 누공 (결장루, cecostoma, sigmostoma) 및 부자연스러운 항문 (anus praeternaturalis)과 같은 용어의 언급과 관련하여 이러한 수술 및 적응증을 수행하는 기술의 차이점에 대해 설명할 필요가 있습니다. 대변 ​​누공은 결장의 손상된 부위를 분리(복강에서 제거)하거나 밑에 있는 부위를 "언로드"(가스 및 부분적으로 장 내용물 제거)하기 위해 외과의사가 형성합니다. 기술적 구현은 기존 상처 주위의 대장 장액 덮개의 정수리 복막에 봉합하는 것으로 구성됩니다. 동시에 복벽 조직의 감염을 피하기 위해 정수리 복막의 가장자리를 수술 상처의 둘레를 따라 피부에 미리 꿰매는 것이 좋습니다. 분변 누공의 경우 장 내용물의 일부가 외부로(누공을 통해) 방출되고, 일부는 장을 통해 아래 부분으로 전달됩니다(부분 하역). 부자연스러운 항문의 부과로 수술의 목표는 복벽의 상처를 통해 장 내용물을 완전히 제거하고 장 내용물이 들어 가지 않도록 장의 밑에 있는 부분을 분리하는 것입니다. 이것은 절제 후 장의 내전근과 원심성 말단을 복벽으로 가져오거나 소위 "박차"를 형성함으로써 달성됩니다. 후자는 굴곡 부위에서 장벽의 접힌 부분이며 장간막의 양쪽에서 서로 접촉하는 내전근과 원심성 루프의 벽에 적용되는 특수 봉합사의 도움으로 외과 의사가 형성합니다 . 결장루의 경우와 같이 박차가 형성된 부위 주변의 장막을 정수리 복막에 봉합합니다. 수술 후 24-48시간 후에 박차 위의 철수 루프의 벽을 열면 첫 번째 박차로 분리된 장의 내전 및 배출 말단(이중 배럴)의 개구부가 형성됩니다.

응급 및 지연 및 계획된 주문 모두에서 매우 자주 수행되는 또 다른 절제 수술은 위 절제(위의 일부 또는 전체 제거)입니다.

제거 된 부품의 양에 따라 다음을 구별합니다.

1) 위 전체가 제거되는 경우 전체 절제술(위절제술);

2) 위의 3/4 절제;

3) 위의 1/2을 절제합니다.

실행 방법에 따라 두 가지 주요 작업 유형이 구별됩니다.

1) Billroth-I 절제술;

2) Billroth-II 절제술.

Billroth-I 절제술 동안 위와 십이지장의 그루터기는 끝에서 끝으로 연결됩니다. Billroth-II 절제술 동안 위의 나머지 부분은 가져온 소장과 연결됩니다. 첫 번째 유형의 수술은 위장에서 십이지장으로의 정상적인 음식 이동을 보존하기 때문에 보다 생리학적입니다. Hofmeister-Finsterer 수정에서 Billroth II의 절제 중 혈관의 동시 결찰과 함께 인대 (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum)를 교차하여 위를 가동시킨 후 절제의 오른쪽 경계를 따라 위가 절단되고 십이지장 그루터기가 처리됩니다. 그 전에 공장의 초기 고리가 발견되고 중대장에 만들어진 구멍을 통해 위층으로 나와 bursa omentalis로 들어갑니다. 위 그루터기는 큰 거즈 냅킨으로 덮여 있고 왼쪽으로 접혀 있습니다. 두 개의 파우치에 담그고 중단된 봉합사의 두 번째 행으로 봉합하는 십이지장의 그루터기를 닫습니다. 그런 다음 위장의 제거와 위장 문합의 부과로 진행하십시오. 두 개의 Kocher 클램프가 위 축을 가로 지르는 방향으로 절제술의 왼쪽 경계선을 따라 적용되고 절제된 부위는 분쇄 펄프를 따라 메스로 절단되고 위 그루터기의 상부는 따라 봉합됩니다 작은 곡률의 측면에서 적용된 클램프. 장액근 봉합사 옆의 봉합되지 않은 부분에 공장의 빼낸 고리를 꿰매고 고리의 선단이 그루터기의 작은 곡률을 향하여 위쪽으로 향하도록 문합을 적용하여 고정합니다. 더 큰 곡률로 이어지는 끝. Billroth I 수술 중 Kocher에 따라 절제된 부위가 잘릴 때까지 십이지장을 동원한 다음 위와 십이지장 사이에 end-to-end 또는 end-to-side 문합을 적용합니다.

위장에 대한 또 다른 일반적인 수술은 위루술(소화 위 누공의 부과)입니다. 입으로 음식물을 섭취하는 것이 불가능할 때 발생합니다. 1842년 V. A. Basov가 동물을 대상으로 처음 공연했습니다. 인간에 대한 첫 번째 수술은 Zedillo(1849)에 의해 수행되었습니다. Witzel에 따르면 위루술을 적용할 때 왼쪽에 경직장 절개가 이루어집니다. 위의 앞쪽 벽이 상처로 들어옵니다. 장축을 따라 위장의 몸의 작은 곡률과 큰 곡률 사이의 거리 중간에 심장 부분에 더 가깝고 직경 0,8cm의 고무 튜브가 적용되어 두 겹으로 형성된 거터에 잠겨 있습니다. 위벽과 5-7 장액 근육 중단 실크 봉합사로 고정되고 마지막 솔기의 왼쪽에 다른 하나가 파우치 형태로 적용되어 느슨해집니다. 그 안에 위벽을 절개하고 고무관 끝을 5cm 깊이로 뚫은 구멍에 삽입하고 건갑봉합사를 조인다. 따라서 고무 튜브는 위강으로 열리는 채널에 있습니다. 제거해야 하는 경우 채널은 일반적으로 자체적으로 닫힙니다.

복부 수술에서 가장 흔한 수술은 충수 절제술입니다. 1887년 최초의 성공적인 충수 절제술은 A. A. Troyanov에 의해 1890년 러시아의 William T. Morton에 의해 이루어졌습니다. 작업에 대한 많은 옵션이 제안되었습니다. 우리나라에서는 Mac Burney-Volkovich 방법이 가장 일반적입니다. 8-10cm 길이의 절개는 전상 장골 척추와 배꼽을 연결하는 선의 중간 및 외부 1,5/XNUMX의 경계에서 만들어지며 수직으로 위쪽 XNUMX/XNUMX은 그 위에 있어야하며 아래쪽 XNUMX/XNUMX는 - 아래에. 피부, 피하 조직, 외사근의 건막을 해부합니다. aponeurosis에서 내부 경사는 섬유와 평행하게 멀리 떨어져 있고 더 깊어집니다-횡단 복근과 Farabef 고리로 늘어납니다. 복부의 가로 근막을 절개하고 상처를 거즈 냅킨으로 덮고 두 개의 해부학 적 핀셋으로 들어 올린 정수리 복막의 접힌 부분을 자르고 가장자리를 냅킨에 고정합니다. 복강을 연 후 라멜라 훅으로 상처를 늘리고 맹장 검색을 시작합니다. 맹장은 근육 띠(태니아)의 존재에 의해 위치, 회백색으로 인식됩니다. 맹장은 장간막 전체가 명확하게 보이도록 위로 당겨집니다. 과정의 장간막은 기저부까지 순차적으로 적용된 클램프 사이에서 해부됩니다. 장간막을 건너면 캡처된 영역이 묶여 있습니다. 실크 장액 근육 지갑 끈 봉합사는 맹장 벽에 적용되며 끝 부분은 느슨하게 남겨 둡니다. 부록은 클램프로 바닥에서 압착되고 압착 된 곳에 합자가 적용되고 끝이 잘립니다. 결찰 부위의 원위부에 클램프가 프로세스에 적용됩니다. 해부학적 핀셋으로 프로세스의 베이스를 잡고 적용된 클램프 바로 아래의 합자 위에서 잘립니다. 맹장의 그루터기는 요오드로 소작되고 해부학 적 핀셋으로 장 내강에 잠겨 있습니다. 주머니를 조이고 핀셋을 제거한 후 매듭으로 묶습니다. 지갑 끈 봉합사 위에 라틴 문자 z 형태의 장액 근육 봉합사를 적용하고 지갑 끈 봉합사의 끝을 잘라낸 후 조입니다. 맹장이 복강으로 밀려납니다. 복강은 건조되고 필요한 경우 배수되며 상처는 층으로 봉합됩니다.

강의 #10

골반 장기의 지형 해부학 및 수술 수술

설명 해부학에서 "골반"은 작은 골반이라고 하며 장골, 좌골, 치골, 천골 및 미저골의 해당 부분으로 제한되는 부분을 의미합니다. 상단에서 골반은 복강과 광범위하게 소통하고 하단에서는 골반 횡격막을 형성하는 근육에 의해 닫힙니다. 골반강은 복막, 복막하, 피하의 세 부분 또는 바닥으로 나뉩니다.

복막 영역은 복강의 아래쪽 바닥의 연속이며 골반 입구를 통해 그려진 평면에 의해 (조건부로) 구분됩니다. 남성의 경우 골반의 복막 부분에서 복막으로 덮인 직장 부분과 상부, 부분적으로 후외측 및 약간이지만 방광의 전벽이 위치합니다. 전 복벽에서 방광의 전벽과 상벽으로 지나가면서 복막은 가로 낭성 주름을 형성합니다. 또한 복막은 방광 후벽의 일부를 덮고 남성의 경우 직장으로 이동하여 직장 공간 또는 노치를 형성합니다. 측면에서 이 노치는 방광과 직장 사이의 전후 방향으로 뻗어 있는 직장 방광 주름에 의해 제한됩니다. 방광과 직장 사이의 공간에는 소장 고리의 일부가 있을 수 있으며, 때때로 S자 결장, 덜 자주 횡행 결장이 있습니다. 여성의 경우 남성과 동일한 방광과 직장, 부속물이 있는 자궁의 대부분, 넓은 자궁 인대 및 질의 상부가 골반강의 복막 바닥에 위치합니다. 복막이 방광에서 자궁으로, 그런 다음 직장으로 지나갈 때 두 개의 복막 공간이 형성됩니다. 전방(방포 자궁 공간); 후방 (직장 - 자궁 공간).

자궁에서 직장으로 이동할 때 복막은 전후 방향으로 뻗어 천골에 도달하는 두 개의 주름을 형성합니다. 그들은 천골 자궁 주름이라고하며 근육 섬유 다발로 구성된 같은 이름의 인대가 있습니다. 직장 - 자궁 공간에는 장 루프를 배치하고 방광 - 자궁 공간에는 더 큰 omentum을 배치 할 수 있습니다. 직장-자궁 오목부(여성의 복강 내 가장 깊은 부분)는 산부인과에서 더글러스 주머니로 알려져 있습니다. 여기에서 삼출물과 줄무늬는 골반강과 복강 모두에서 병리학 적 과정 동안 축적 될 수 있습니다. 이것은 이전 강의에서 언급한 장간막동과 운하에 의해 촉진됩니다.

복강 아래 바닥의 왼쪽 장간막동은 직장의 오른쪽에 있는 골반강으로 직접 이어집니다.

오른쪽 장간막동은 회장 말단 부분의 장간막에 의해 골반강과 구분됩니다. 따라서 오른쪽 부비동에 형성된 병리학 적 체액의 축적은 처음에는이 부비동의 경계로 제한되며 때로는 골반강을 통과하지 않고 캡슐화됩니다.

복막 골반 및 거기에 위치한 장기의 검사는 하복부 개복술 또는 현대적인 내시경(복강경) 방법을 사용하여 전 복벽을 통해 수행할 수 있습니다. 내시경은 질의 후천개를 통해 삽입할 수도 있습니다.

골반의 복막저에 대한 긴급한 수술 중 자궁외 임신의 합병증에 대한 수술이 가장 빈번합니다. 자궁외 임신은 가임기 여성의 내부 출혈의 주요 원인 중 하나입니다.

방해받은 자궁외 임신에서 골반의 복막 바닥에 대한 접근은 "개방"(개복술) 또는 "폐쇄"(복강경 검사)일 수 있습니다.

첫 번째 경우에는 하부 중앙값 또는 하부 횡단 개복술이 접근에 사용됩니다. 상처에 접근 한 후 나팔관을 제거하고 파열 위치를 결정합니다. 튜브의 자궁 끝(자궁 모서리)에 Kocher 클램프를 적용합니다. 두 번째 클램프는 mesosalpinx를 캡처합니다. 가위는 그녀의 장간막에서 관을 잘라냈습니다. 결찰은 혈관과 튜브의 자궁 끝에 적용됩니다. 튜브의 그루터기(자궁 모서리)는 둥근 인대를 사용하여 복막화됩니다. 액체 혈액과 혈전이 복강에서 제거됩니다. 골반 장기의 감사를 생성하고 수술 상처를 봉합합니다.

XNUMX층(복막하)은 복막과 골반저 근육을 덮고 있는 골반 근막 시트 사이에 둘러싸여 있습니다. 여기에 남성의 경우 방광과 직장의 후복막(복막하) 부분, 전립선, 앰플이 있는 정낭, 요관의 골반 부분이 있습니다.

여성은 남성과 동일한 요관, 방광, 직장 및 질의 초기 부분인 자궁경부를 갖고 있습니다. 복막하 골반을 통과하는 내부 및 외부 장골 동맥은 총 장골 동맥의 가지입니다. 복부 대동맥이 좌우 총장골동맥으로 분할되는 위치는 장골능의 가장 돌출된 점을 연결하는 선과 정중선이 교차하는 지점에서 전복벽에 더 자주 투영되지만 분기점의 수준은 종종 III의 중간에서 V 요추의 아래쪽 XNUMX/XNUMX까지 다양합니다.

하지 동맥의 장골-대퇴부 분절의 대동맥 질환의 외과적 치료에는 다양한 혈관 수술 방법(보철, 단락, 혈관내 방법 등)이 사용됩니다.

수술 부인과에서 때때로 내부 장골 동맥의 결찰이 필요한 상황이 발생합니다. 적응증에 따라 내부 장골 동맥의 긴급 결찰과 계획된 결찰을 조건부로 구별하는 것이 가능합니다. 응급 드레싱의 필요성은 상부 및 하부 둔부 동맥의 손상을 동반한 대량 출혈, 자궁 파열, 둔부 부위의 짓눌린 상처로 발생할 수 있습니다. 내부 장골 동맥의 계획된 결찰은 다가오는 대량 출혈의 가능성을 위협하는 경우 예비 단계로 수행됩니다.

내부 장골 동맥의 결찰은 특정 위험과 관련된 복잡한 개입입니다. 장골 동맥에 합자를 적용할 때와 골반 장기에 대한 수술 중, 특히 자궁과 부속기를 제거할 때 심각한 합병증 중 하나는 요관 손상입니다. 요관 손상의 치료는 거의 항상 외과적입니다. 요관의 일차 봉합사는 수술 중 인지된 외과적 손상에만 거의 사용되지 않습니다. 3차 외과적 중재에서는 신우신루술에 의한 요의 전환과 요선의 배액으로 제한됩니다. 부상 후 4-XNUMX주 후에 재건 수술이 수행됩니다.

요관문합술을 하는 동안 손상된 요관의 끝은 여러 개의 차단된 장 봉합사로 연결됩니다. 소변을 전환할 목적으로 요관 끝을 장으로 꿰매거나 피부에서 제거(완화 수술)하는 경우가 있습니다.

골반 부위의 요관 손상이 낮으면 요관낭문합술을 고려해야 하며 다양한 방법으로 시행할 수 있습니다. 이 수술은 고도의 전문 기술이 필요하며 일반적으로 전문 클리닉에서 수행됩니다.

요폐 및 카테터 삽입(요도 손상, 화상, 전립선 선종)을 수행할 수 없는 경우 방광의 치골상 천자를 수행할 수 있습니다. 구멍은 symphysis 위 1-15cm에 길고 가는 바늘(직경 20mm, 길이 2-3cm)로 만들어집니다. 필요한 경우 펑크를 반복 할 수 있습니다.

장기간 및 영구적인 소변 전환을 위해 방광의 흉부 천자를 사용할 수 있습니다. 흉부 외낭절개술 중 방광 천자는 3ml의 방부제 용액으로 채워진 방광으로 치골 결합부 위 4-500cm에서 수행됩니다. 탐침을 제거한 후, Foley 카테터를 투관침 슬리브를 따라 방광강에 삽입하고, 투관침 슬리브를 끝까지 당겨서 투관침 후 피부에 실크 결찰로 단단히 고정합니다.

치골상 수포 누공의 수술 중 방광 내강에 배수 장치가 설치됩니다. 방광에 대한 접근 - 정중, 치골상, 복막외. 배액관 주위의 방광 절개는 복열 catgut 봉합사로 봉합됩니다. 방광벽은 복벽의 근육에 고정되어 있습니다. 그런 다음 복부의 흰 선, 피하 조직 및 피부를 봉합합니다. 배액관은 두 개의 실크 봉합사로 피부에 고정됩니다.

골반의 근막과 세포 공간. 작은 골반의 세포 공간에서 발생하는 화농성 염증 과정은 특히 심각합니다. 복막하 골반의 세포 공간에서 농양의 배액을 위해 초점의 국소화에 따라 다양한 접근이 사용됩니다. 배액의 도입은 전 복벽 측면 또는 회음부 측면에서 수행할 수 있습니다.

복벽 측면에서 골반의 복막하 세포 공간에 접근하기 위해 절개를 할 수 있습니다.

1) 치골 상부 영역에서 - 전치 공간으로;

2) 사타구니 인대 위 - paravesical space, parametrium.

회음부 접근은 절개를 사용하여 수행할 수 있습니다. 치골 및 좌골 뼈의 아래쪽 가장자리를 따라; 항문 앞 회음부의 중심을 통해; 회음부 - 대퇴부 주름을 따라; 항문 뒤에.

골반의 XNUMX층은 위에서부터 골반 횡격막을 덮고 있는 골반 근막 시트와 피부 사이에 둘러싸여 있습니다. 그것은 비뇨 생식기 기관의 일부와 골반저를 통과하는 장 관의 마지막 부분뿐만 아니라 많은 양의 지방 조직을 포함합니다. 가장 중요한 것은 ischiorectal fossa의 섬유입니다.

지형적으로 골반의 아래쪽 부분은 회음부의 영역에 해당하며, 그 경계선은 앞쪽의 치골과 좌골입니다. 측면에서 - 좌골 결절 및 sacrotuberous 인대; 뒤에 - 미골과 천골. 좌골 결절을 연결하는 선인 회음부 영역은 비뇨생식기 삼각형과 후항문 삼각형으로 구분됩니다. 항문 회음부에는 항문을 들어올리는 강력한 근육과 항문의 표면에 위치한 외부 괄약근이 있습니다.

fossa의 측벽은 다음과 같습니다. 항문거근의 내측-하부 표면. 섬유질은 위에서 아래로, 바깥에서 안쪽으로 항문을 향하여 뻗어 있습니다. ischiorectal fossa의 섬유는 피하 지방층의 연속입니다.

ischiorectal fossa 조직의 일부인 perirectal 조직의 염증을 paraproctitis라고합니다.

국소화에 따라 피하 점막하, 좌골 직장, 골반 직장과 같은 유형의 paraproctitis가 구별됩니다. paraproctitis의 경우 외과 적 개입이 필요합니다. 농양의 위치에 따라 배액 절개를 합니다.

낮은 점막하 직장염은 직장 벽을 통해 열릴 수 있습니다. 피하 paraproctitis의 경우 항문의 외부 괄약근과 경계를 이루는 아치형 절개가 권장되며 때로는 회음부의 정중선을 따라 항문과 미저골 사이에 세로 절개가 이루어집니다 (직장 조직 뒤에 농양이 있음).

ischiorectal fossa의 깊이 위치한 농양의 배액을 위해 ischiorectal fossa의 가지를 따라 절개가 이루어지고 fossa의 외벽을 따라 깊이로 침투합니다.

골반 직장 공간을 배수해야 하는 경우 항문 거근의 섬유가 표시된 접근에서 계층화되고 두꺼운 배수 튜브가 화농성 구멍에 삽입됩니다. 골반직장 세포 공간은 사타구니 인대 위의 절개에 의해 전복벽 측면에서 배출될 수도 있습니다. 덜 일반적으로 ischiorectal fossa의 배수를 위해 폐쇄공을 통해 허벅지 측면에서 접근합니다. 이를 위해 환자는 회음 수술 위치에서 테이블 가장자리에 놓입니다. 허벅지는 미세 근육이 긴장될 때까지 바깥쪽으로 그리고 위쪽으로 수축됩니다. 사타구니 접힌 부분에서 2cm 떨어진 곳에서 이 근육의 가장자리를 따라 7-8cm 길이의 피부와 피하 조직을 절개하고 피부와 피하 조직을 절개한 후 얇은 근육을 위쪽으로 끌어당깁니다. 인접한 짧은 내전근도 위쪽으로 수축됩니다. 큰 내전근은 아래로 움직입니다. 외부 폐쇄 근육은 무딘 방식으로 계층화되어 측면으로 떨어져 있고 근육은 폐쇄 구멍의 아래쪽 내부 가장자리에서 해부됩니다. 농양을 비운 후 측면 구멍이 있는 탄성 튜브를 좌골직장와에 삽입합니다.

강의 #11

지형 해부학 및 화농성 수술

화농성 패혈성 질환이나 합병증은 전체 수술 환자의 약 XNUMX분의 XNUMX에서 관찰되며 어떤 의사도 화농성 질환과 그 합병증을 피할 수 없습니다.

화농성 과정의 확산은 피하 및 근육 간 조직, 신경 혈관 다발의 경우, 근막의 경우 및 근막 간 균열, 근육 간 공간 등을 따라 발생합니다.

주요 경로는 섬유가 자연적인 근막과 근육 사이 공간에서 점차 "녹으면서" 해부학적 구조와 요소의 파괴 없이 분포가 발생하는 경로입니다. 결합 조직, 지방 조직은 고름이 퍼지는 부위입니다. 이차 경로를 따라 고름이 퍼지는 것은 해부학적 요소와 구조의 파괴, 상대적으로 닫힌 근막 케이스 또는 근육간 공간에서 이웃하는 것으로의 돌파를 동반합니다. 모든 근육 그룹의 경우 화농성 과정이 발달하는 동안 임상 증상의 특징은 다음과 같은 지형 및 해부학 적 특징에 의해 영향을받습니다. 근육 그룹을 포함하는 전체 사례의 상대적으로 큰 내부 부피 사이의 불일치 (이 체적은 수십 입방센티미터에 달함) 근막과 근육 사이의 슬릿 같은 공간의 상대적으로 작은 용량. 이것은 화농성 과정의 깊은 국소화와 함께 염증의 국소 징후(발적, 부기, 통증 및 기능 장애)의 약한 중증도뿐만 아니라 케이스 내부의 비교적 소량의 고름을 미리 결정합니다. 근막에 위치한 근육은 혈액과 림프관이 풍부하고 독소의 흡수와 염증의 일반적인 증상의 중증도를 결정하는 큰 흡수 표면을 나타냅니다. 근막 케이스 벽의 상당한 두께로 인해 화농성 과정이 한 케이스에서 다른 케이스로 전달되는 것이 거의 불가능합니다. 개별 근육에 대한 사례의 예는 목의 근막 외피입니다 - 흉쇄유돌근의 경우; 허벅지에 - 얇은 근육, sartorius 근육 등의 경우 공간이 가깝고 근막 케이스의 상대적으로 작은 부피로 인해 삼출 및 점진적인 고름 축적 중에 내부 압력이 증가하여 다음으로 이어질 수 있습니다. 근육을 공급하는 혈관과 신경의 압박과 허혈성 통증 증상의 급격한 증가. 심한 경우 근육 허혈이 괴사 단계로 진행될 수 있습니다. 근막 케이스의 지형 및 해부학 적 특징 중 하나는 근육 케이스의 폐쇄 된 특성에도 불구하고 벽에 항상 구멍이 있음에도 불구하고 화농성 과정의 확산의 소위 "점프"특성을 결정하는 긴 길이입니다. 이를 통해 신경 혈관 다발이 근육에 접근합니다("근육 게이트). 이 구멍은 고름이 인접한 근막 케이스로 뚫을 수 있는 "약한 지점"입니다.

일부 특징적인 특징은 감소된 근육을 "대체"하는 힘줄 염좌(건막증) 및 넓은 근막 시트에 의해 형성된 화농성 과정의 확산을 위한 주요 경로에서 다릅니다. 가장 전형적이고 실질적으로 중요한 것은 손바닥 및 발바닥 건막입니다. 그것들은 특징이 있습니다 : 세로 및 가로 강한 섬유질 섬유의 얽힘으로 인해 발생하는 세포 구조. 이 경우, 건막 섬유 사이의 세포(구멍)는 다양한 모양과 크기를 갖는다. 가장 큰 (commissural openings) 깊은 층에서 표면으로 작은 용기의 통과에 사용되며 직경은 2-3mm에 이릅니다. 이러한 건막의 강력한 연결은 피부와의 수많은 결합 조직 다리에 의해 제공됩니다. 이 점퍼 피하 지방 조직은 별도의 세포로 나뉩니다. 건막 구조의 주목할만한 특징은 손바닥과 발바닥에 화농성 과정이 퍼지는 가능한 방법의 방향을 결정합니다. 표면 화농성 초점 (피부, 피하 조직)으로, 건막 위의 피하 조직에서 고름의 확산은 결합 조직 다리에 의해 제한되므로 처음에는 장액, 그 다음에는 화농성 삼출물이 피부를 뚫고 나갈 수 없습니다 바깥 쪽은 마치 교련 구멍을 통해 "떨어지는" 것처럼 손바닥과 발의 건막하 및 건하 세포 공간으로 깊이 퍼집니다.

화농성 과정이 손바닥 또는 발바닥 건막의 미세한 구조를 통해 퍼질 때 형성되는 농양은 "커프스 단추" 또는 "모래시계"의 형태를 갖습니다. 동시에 농양의 표면 부분은 작고 피부와 손바닥(발바닥) 건막 사이의 결합 조직 다리에 의해 제한됩니다. 그러나 농양의 깊은 부분은 힘줄과 신경 혈관 다발을 따라 손바닥이나 발바닥의 건막하 공간에 널리 분포되어 있습니다. 농양이 "커프스 단추" 또는 "모래시계"의 형태로 형성될 때, 임상 사진의 특징 중 하나는 건막 세포의 투영에서 촉진 시 약한 "점" 통증과 전신 상태 사이의 불일치입니다. 환자의 중증도는 건막하 세포 공간에서 화농성 과정의 확산 및 중독 발생으로 인한 것입니다.

완전한 또는 부분적인 근육 감소의 결과로 형성된 근막을 따라 화농성 과정이 퍼지는 조건은 기본적으로 건막에 대해 설명된 조건과 유사합니다.

일반적으로 해당 영역의 표면과 평행한 평면에서 이러한 근막 시트의 방향은 근막의 전체 너비에 걸쳐 가래의 확산을 결정하며, 이는 염증의 국소 증상("확산")의 점진적인 증가를 동반합니다. 효과). 건막과 달리 근막에는 관통 구멍이 없으므로 화농성 과정은 일반적으로 해당 세포층을 넘어서지 않으며 감소 된 근육 부위에 형성된 근막은 뼈 돌출부의 가장자리에 고정됩니다 , 이웃 지역의 경계 농양에 기여합니다.

paraangial 사례에서 화농성 과정의 확산의 특징은 N. I. Pirogov가 "동맥 줄기 및 근막의 수술 해부학"이라는 책에서 처음으로 자세히 설명했으며 이후 "Pirogov의 세 가지 법칙"이라는 이름을 받았습니다.

첫 번째 법칙: 모든 혈관초는 "섬유질"(N.I. Pirogov에 따르면), 즉 조밀한 결합 조직에 의해 형성되며 근육초의 벽(종종 등)이 두 배로 증가함을 나타냅니다.

두 번째 법칙: 단면에서 결합 조직 덮개는 삼각형("기둥형") 모양을 가지며 디자인의 특별한 강도와 강성을 결정합니다.

세 번째 법칙은 사지의 뼈에 혈관 덮개의 고정을 강조합니다. N. I. Pirogov의 설명에 따르면, 질의 측면 중 하나는 원칙적으로 "가까운 뼈와 보통이거나 직접 연결되어 있습니다." 즉, 그들은 상대적으로 두껍고 상당히 강한 벽을 가지고있어 느슨한 섬유로 둘러싸인 신경 혈관 다발이 통과하는 삼면체 공간을 형성합니다. 케이스는 기본 뼈에 대한 고정 고정으로 인해 팔다리의 축을 따라 일정한 방향을 갖습니다.

paraangial 사례 및 일부 임상 증상에서 화농성 과정의 확산 특성을 이해하는 데 중요한 것은 무엇입니까?

결합 조직 케이스의 닫힌 특성, 벽의 밀도 및 신경 혈관 다발 요소에 대한 밀착으로 인해 화농성 과정이 동맥, 정맥 및 신경 손상의 벽으로 빠르게 전달될 수 있습니다. 화농성 및 화농성 괴사 형태의 동맥염에는 혈전이 형성되고 동맥벽이 파괴되어 큰 동맥에서 생명을 위협하는 출혈의 원인이 됩니다. 정맥벽이 이 과정에 관여하면 화농성 정맥염과 혈전 정맥염이 발생합니다.

1. 일차 체강 기원 근막에서 화농성 과정 분포의 지형 및 해부학 적 특징

일차 체강 기원의 근막은 체강 내부를 감싸는 근막인 "내막"을 포함합니다. 이 근막의 유전적 정체성과 함께, 이 근막에 인접한 섬유층도 유사한 특징을 가지며, 이는 공동을 감싸는 근막 시트의 평면을 따라 화농성 과정의 넓은 확산("확산") 가능성을 미리 결정합니다. 때로는 한 공동에서 다른 공동으로의 전환 및 횡격막의 호흡 운동의 흡입 작용에 의해 촉진되는 위에서 아래로뿐만 아니라 아래에서 위로 방향으로 고름 줄무늬가 형성될 수도 있습니다. . 이차 체강 기원의 근막 아래에서 개체 발생 과정에서 내부 장기의 배아 장간막이 감소 및 변형되어 형성된 결합 조직 판을 이해해야합니다 (후부 결장 근막, 후 복막 근막 (전 및 역신장).

염증 과정은 후복막 조직의 다른 층에 국한될 수 있으며 지형에 따라 신주위염, 대장염 등으로 불립니다.

표시된 세포 공간에서 화농성 과정의 확산은 다음과 같은 특징으로 구별됩니다.

1) 해당 기관(지방 캡슐)을 둘러싼 조직뿐만 아니라 근막 시트를 따라 같은 해부학적 시스템에 속하는 다른 기관의 paraorganic 조직으로 줄무늬가 생길 가능성도 있습니다(예: paranephritis, periureteral 및 perivesical 조직으로 퍼짐;

2) 화농성 과정은 근막 시트에 의해 제한된 층을 거의 벗어나지 않습니다.

체강(흉부, 복부, 골반)에서 발생하는 화농성 과정과 함께 근막 시트, 신경혈관 다발 및 체강 근막으로 둘러싸인 강 외부의 근육간 공간을 따라 인접한 영역에 줄무늬가 형성될 수 있습니다. 이것은 뼈-인대 및 근육 요소에 의해 제한되는 해부학적 개구부를 통해 발생합니다.

2. 화농성 과정의 확산을 위한 이차 경로

화농성 과정의 확산을위한 이차 경로에는 해부학 적 요소의 파괴 (화농성 융합)의 결과로 형성된 경로가 포함됩니다. 근육의 경우 고름이 축적되고 압력이 크게 증가하면 공통 결합 조직 벽이 파열되고 화농성 과정이 근육에서 혈관 용기로 전이되는 경우가 가장 많습니다. 관절낭의 약점은 V. F. Voyno-Yasenetsky에 의해 기술되었는데, 그는 힘줄이 캡슐에 밀접하게 인접한 영역에서 섬유 다발의 현저한 감소로 인해 얇아지는 현상이 관찰된다는 것을 발견했습니다. 특히, 거골근처의 엄지의 장굴근의 힘줄 부위에서, 발목관절의 캡슐은 그것을 강화하는 섬유다발이 없고, 근육의 힘줄이 발목관절의 활막에 직접 닿는다. , 화농성 과정이 퍼지는 동안 파열 가능성을 결정합니다.

화농성 질병의 치료는 통합 접근법을 기반으로합니다. 수세기 동안 알려진 고전적인 규칙 "Ubi pus, ibi evacu"는 항생제 시대에 관련성을 잃지 않았으며 화농성 초점의 개방, 넓은 배액이 주요 수술 기술입니다.

화농성 과정의 치료에서 수술의 목표는 화농성 괴사 초점 제거, 화농성 과정의 제한, 합병증 예방 및 중독과의 싸움입니다.

수술은 주요 신경 혈관 다발의 무결성을 유지하는 조직 절개의 기본 규칙에 따라 화농성 초점 바로 위에 수행되는 넓은 절개로 시작됩니다. 절개를 할 때 고름을 비우고 화농성 괴사 병소를 제거하고 유출(배액)을 위한 조건을 만들어 과정의 확산을 제한하고 화농성 중독을 제거하고 XNUMX차 상처를 치유합니다. 화농성 초점이 열리는 곳의 절개에는 몇 가지 특징이 있습니다. 상처 분비물의 더 나은 유출을 위해 절개 길이는 깊이의 두 배여야 합니다. 화농성 초점을 비운 후 화농성 줄무늬를 감지하고 열려면 상처를 수정해야 하며, 화농성 구멍을 인접한 건강한 조직과 구분하는 결합 조직 파티션의 무결성을 유지해야 합니다. 화농성 초점을 여는 주요 절개가 화농성 분비물의 효과적인 유출을 생성하지 않으면 중력 또는 배수 및 배수 시스템에 의해 상처의 가장 깊은 부분에서 유출을 제공하는 반대 개구부를 적용해야합니다. 필요한 경우 여러 개의 카운터 개구부를 적용할 수 있습니다.

강의 #12

내시경 수술

1. 내시경 수술의 개념과 발전의 역사

현대 수술에서는 비디오 내 수술 장비의 도움으로 수행되는 최소 침습 수술 방법이 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 내시경 수술은 정밀한 조직 천자(복강경, 흉강경, 관절경 및 기타 수술) 또는 자연 생리학적 개구(섬유식도 위 십이지장 내시경, 대장 내시경, 기관지 내시경, 방광경 등)를 통해 근본적인 수술 또는 진단 절차를 수행할 수 있는 외과 분야입니다. 외피를 광범위하게 절개하지 않고 내부 장기를 육안으로 검사한다는 아이디어는 1901년 G. Kelling에 의해 제안되었습니다. 그는 개에 대한 실험에서 복강경 검사를 수행하여 복강에 공기를 불어 넣은 후 방광경을 복강에 삽입했습니다. 같은 해 상트페테르부르크의 한 산부인과 의사는 양초, 정면 거울, 절개창을 통해 삽입된 튜브를 사용하여 복강을 검사했다고 보고했습니다. 1910년 스웨덴 의사 Hans Christian Jacobeus가 이 기술을 인간에게 적용했고, 그는 또한 "복강경"이라는 용어를 실제로 도입했습니다. 내시경의 추가 발전은 광학의 발달과 관련이 있습니다. 1929년 독일의 간학자 H. Kalk가 복강경용 사선 렌즈를 개발했으며 5년 후 복강경에 생검 겸자가 내장되었습니다. 1938년에 J. Veresh(헝가리)는 기흉을 적용하기 위한 스프링 폐쇄 바늘이 장착된 금고를 개발했습니다. 바늘이 구멍으로 들어간 후 스프링이 장착된 폐쇄 장치가 바늘 끝을 덮고 우발적인 천공이나 내부 장기 손상을 방지합니다. 현재, 베레스 바늘은 기복막을 적용하는 데 사용됩니다.

1947년 R. Palmer는 주입 중 복강 내 압력을 조절하는 원리(가스 주입)를 제시했으며 독일 산부인과 의사이자 엔지니어인 K. Semm 교수는 이를 위해 자동 주입기를 개발했습니다. 1960년대 또한 개복 부인과 수술의 78%를 복강경 수술로 대체하여 전체 합병증률 0,28%로 복강경 수술의 안전성과 효과를 입증했습니다. 1960년대~1970년대. 복강경 검사는 컴퓨터 단층 촬영이 개선되고 초음파 보조 생검이 널리 사용 가능해지면서 일시적으로 인기가 떨어졌습니다. 소련에서는 1970년대와 1980년대에 복강경 검사가 널리 보급되었습니다. 주로 진단 조작으로; 그 개발은 V. S. Saveliev, O. S. Kochnev, V. S. Mayat 등이 이끄는 외과 팀과 관련이 있으며 1977년 De Kock은 부분 복강경 지원으로 충수 절제술을 시작했습니다. 급성 충수염이 의심되는 젊은 여성의 검사에서 복강경 검사를 사용한 덕분에 불변의 충수를 제거하는 빈도가 50% 감소했습니다.

일본 엔지니어 그룹이 모니터로 전송하기 위해 비디오 신호를 변환하고 이미지를 30-40배 확대할 수 있는 감광성 매트릭스를 설계한 후 1987년에 내시경 기술의 혁명이 일어나 수행을 시작할 수 있게 되었습니다. 급진적 인 외과 적 개입. 1987년 프랑스 리옹의 외과의사 필립 무레(Philippe Mouret)가 최초로 복강경 담낭절제술에 성공했습니다. 1990년대 전 세계적으로 endosurgery의 급속한 보급으로 시작되었습니다. 오늘날, 이 접근법은 담석증 및 부인과 수술의 90%에서 사용됩니다. 수술 흉강경, 결장 및 위장에 대한 복강경 수술, 탈장 및 혈관 수술의 급속한 발전이 있습니다. 1990년대 중반. 복강경 개입은 인기를 얻었고 일상화되었습니다.

러시아에서는 1991년에 최초의 복강경 담낭절제술이 시행되었습니다. 유 I. 갤링거. 또한 1970년대에 복강경이 임상에 널리 도입되었습니다. 광섬유, "차가운" 빛의 강력한 소스, 다양한 디자인의 도구 및 조작기 제작에 기여했습니다. 현대 비디오 컴플렉스의 디자인은 복강의 탁 트인 전망과 모니터 화면의 장기 이미지를 여러 배 확대할 수 있는 기회를 제공했습니다. 광학 시스템의 고해상도로 미세 수술을 수행할 수 있었습니다. 개복 수술과 비교할 때, endosurgery에는 다음과 같은 장점이 있습니다. 수술 후 통증 감소, 생리 기능의 빠른 (1-2 일) 회복의 형태로 나타나는 낮은 외상; 짧은 입원 기간; 장애 기간의 2-5 배 감소; 좋은 미용 효과 (5-10mm 구멍의 흔적은 전통적인 수술 후 남은 흉터와 비교할 수 없음); 경제적 효율성(높은 수술 비용에도 불구하고 약품의 절감으로 인해 치료 비용이 더 저렴하고 입원 기간 및 환자의 재활 기간이 단축됨). 대부분의 경우 내 외과 적 개입의 적응증은 개방 방법으로 수행되는 수술과 동일합니다. endosurgical 중재에 대한 금기 사항은 다소 넓습니다. 이것은 복막 생성과 관련된 복강 내 압력 증가, 정맥 환류 및 폐 이동 감소에 의해 결정됩니다. 기흉의 생리학적 변화는 심혈관 및 폐 시스템의 수반되는 질병에서 임상적으로 중요하며, 이는 수술이 2시간 이상 지속되는 경우에도 발생합니다. 이산화탄소를 주입하면 과탄산혈증과 산증이 유발되며, 이는 이후에 빠르게 해결됩니다. 가스 주입으로 인한 복막은 정맥 회수를 감소시키고 심박출량을 감소시킵니다. 하대정맥 분지의 정맥 순환 장애. Pneumoperitoneum은 전신 혈관 저항을 증가시키고 이완기 혈압을 증가시킵니다. 복강 동맥의 혈류 위반이 있습니다. 횡격막을 올릴 때 폐가 압축되면 잔류 용량이 감소하고 사강이 증가합니다. 상대 금기 폐쇄성 폐질환; 2-3도의 심혈관 기능 부전; 전이된 심근경색; 심장 및 큰 혈관에 대한 이전 수술; 선천성 및 후천성 심장 결함. 이러한 상황에서 기복막(복강 리프트 사용) 또는 전통적인 개복술 접근을 부과하지 않고 수술이 가능합니다. 미만성 복막염은 복강의 모든 부분에 대한 세심한 위생이 필요한 전통적인 복부 수술이 필요합니다. 진단이 의심되는 경우 진단 복강경 검사로 수술을 시작하는 것이 좋습니다. 뚜렷한 접착 과정으로 인해 이전의 강 내 수술은 투관침 도입 및 내과 수술 방법에 의한 중재 자체의 시행에 장애가 될 수 있습니다. 이것은 여러 번의 수술 후에 발생할 가능성이 큽니다. 심각한 응고 장애에서 출혈의 위험은 합병증 및 후속 전환의 원인이 될 수 있습니다. 지방조직이 두꺼운 3~4도 비만 환자에게는 투관침 도입이 어렵다. 복강경 중재를 위한 충분한 복강 내 공간을 만드는 데 장애가 되는 것은 임신 후기의 확대된 자궁일 수 있습니다. 그러나 임신 XNUMX분기까지는 내시경 충수 절제술과 담낭 절제술이 성공적으로 수행됩니다. 문맥 고혈압, 특히 전복벽의 정맥류가 있는 경우 출혈 위험이 크게 증가합니다. 개별 작업에 대한 금기 사항은 주로 전문가의 경험에 달려 있습니다.

개복 수술을 위한 준비와 함께 복강경 수술을 위한 준비. 기술적인 어려움이나 합병증이 있는 경우 환자는 즉시 개복술로 전환할 수 있도록 심리적으로 준비해야 합니다. 감압은 위에 튜브를 삽입하고 방광에 카테터를 삽입하는 것이 특징입니다. 특히 복막에 자극적인 영향을 미치는 이산화탄소를 사용하는 경우 가스 주입 중 복벽 스트레칭의 각성 환자의 내성이 좋지 않아 수술을 마취하에 수행합니다.

Endosurgical 작업에는 특수하고 다소 복잡하고 값 비싼 장비와 도구가 필요합니다. 이 목록에는 복막을 적용하기 위한 장비 및 도구가 포함됩니다. 가스를 공급하고 공동의 일정한 압력을 유지하기 위한 전자 복강기(흡입기) 베레스 바늘; 주사기 10ml; 망원경(직각, 시야각 30°, 직경 10mm, 각진, 시야각 45°, 직경 10mm); 직경 5,7 및 10mm의 투관침; 전기 외과 장치 (지혈 장비 - 단극 및 양극 전기 응고 용 전기 수술 장치 결합); 광원 및 비디오 장비: 전력이 175W 이상인 크세논 광원, 광섬유 도광판, 엔도비디오 카메라, 컬러 모니터, 비디오 레코더 또는 나중에 보기 또는 분석을 위해 이미지를 기록하는 기타 장치 합병증의 경우 수술; aquapurator - 유체를 공동으로 흡입 및 주입하는 장치. 직경 5mm의 캐뉼러; 유전체 코팅이 된 전기 외과 기구: 루프, 구형 및 L자형 전극, 해부 및 가위, 뽑아낸 기구 그룹(외과 및 해부학적 클램프, 합자를 잡고 조이기 위한 기구, 관형 구조물에 클립 적용), 기관 천공용 기구 그리고 생검을 합니다. 모든 장비는 일반적으로 작동 랙(모바일 랙)에 있습니다.

수술팀의 최적 구성: 외과의사; 두 명의 조수; 수술 간호사; 주니어 간호사.

pneumoperitoneum의 부과는 복강경 검사의 중요한 단계 중 하나입니다. 복강 내로의 가스 도입은 부피를 늘리고 도구를 이동하는 데 필요한 여유 공간을 만들고 내부를 보기 위한 조건을 개선하는 데 필요합니다. 동시에 장, 대망 및 혈관 손상과 같은 합병증이 가장 자주 발생하는 것은 복막의 부과와 함께 정확하게 발생한다는 점을 명심해야합니다. 첫 번째(블라인드) 투관침 도입의 안전성은 이 조작의 정확성에 달려 있습니다. 복강 내로 도입하기 위해 이산화탄소 또는 아산화질소가 사용됩니다. 폭발 및 화재의 위험이 있으므로 산소나 공기의 사용을 권장하지 않습니다. 이산화탄소가 바람직하다. 그의 선택은 가용성, 저렴한 비용 및 CO2가 연소를 지원하지 않는다는 사실로 설명됩니다. 이산화탄소의 빠른 방출은 호흡 중에 발생하고 조직에 쉽게 흡수되며 높은 확산 계수를 가지므로 가스 색전증 예방에 중요합니다. 흉강경 검사는 골격 기능과 필요한 공간의 유지가 흉부 자체에서 수행되기 때문에 가스 주입이 필요하지 않습니다. 그러나 흉강경 수술은 허탈된 폐에서 가장 잘 수행되기 때문에 별도의 기관 삽관을 수행하는 것이 바람직할 것입니다. pneumoperitoneum의 부과를 위해 복벽의 구멍이 생깁니다. 펑크 지점을 선택할 때 복벽의 지형 및 해부학 적 특징, 특히 혈관, 신경의 위치 및 반흔 변화의 존재가 고려됩니다. 위치가 많이 중요합니다. 공동 형성의 상태 (장 루프의 팽만감, 신 생물의 크기 및 국소화 등) 및 주요 혈관 지형의 변형 (대동맥, 대정맥 등). 일반적인 경우, 가스 주입을 위한 최적의 위치는 배꼽의 아래쪽 가장자리와 복부의 정중선이 교차하는 지점입니다. 이 수준에서 피부와 피하 조직에 작은 절개를 한 다음 천자를 진행합니다. 기흉을 부과하기 위해 이미 언급했듯이 특별한 바늘 인 Veress 바늘이 사용됩니다. 길이는 10cm입니다. 그 디자인의 특징은 외부의 저항이없고 손상으로부터 복부 장기를 보호하는 바늘 끝 너머로 튀어 나온 둔한 탄력있는 만드린이 있다는 것입니다. 만드린에는 가스가 복강으로 들어가는 내부 채널이 있습니다. Veress 바늘을 복강에 삽입하면 속이 빈 장기 벽의 손상과 혈관 손상이 관찰될 수 있습니다. 이를 방지하기 위해서는 도입 직전에 베레스 바늘의 스프링 메커니즘과 만드린의 개통 상태가 양호한지 확인하는 것이 필요하다. 바늘을 견인할 때 이동식 안전 맨드릴을 고정하지 않도록 검지와 엄지로 바늘을 잡아야 합니다. 바늘은 떨어지는 효과와 스프링 메커니즘의 딸깍 소리가 느껴질 때까지 일정한 힘으로 조직에 균일하게 침지됩니다. Veress 바늘은 가스 도입을 객관적으로 제어하고 복강 내 압력의 임계 값에서 자동으로 경보를 켤 수 있는 전자 주입 장치에 연결됩니다. 가스 도입으로 인한 합병증 : 피하 지방, 복막 전 조직, 대망, 장, 혈관으로의 가스 침입; 복강 내 압력의 날카 롭고 현저한 증가로 인한 합병증 (혈역학 및 호흡기 장애). 피하 및 복막 전 폐기종은 쉽게 인식되고 환자에게 위험을 초래하지 않으며 쉽게 진단되고 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 가스가 대망에 주입되면 기포가 형성되어 빠르게 해소됩니다. 장내강에 가스를 주입하는 것은 복막염을 위협하는 벽의 완전성을 침해하기 때문에 위험합니다. 혈관 내강에 가스가 유입되면 색전증이 발생하여 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다. Veress 바늘 도입 규칙을 엄격하게 준수하고 위치를 신중하게 제어하면 이러한 합병증을 피할 수 있습니다. 복강 내 압력이 과도하게 증가하는 혈역학 장애는 신체의 혈액 재분배, 하대 정맥의 압박으로 인한 심박출량 감소 및 우심장으로의 혈류 장애 등의 결과입니다. 호흡기계의 무서운 합병증 중 하나는 횡격막의 선천적 결함을 통한 가스 침투의 결과로 형성되거나 천자 중에 손상될 때 형성되는 기흉입니다. 긴장성 기흉이 발생하면 바늘이나 투관침으로 흉막강을 천자한 후 배액을 해야 합니다. 복강으로의 가스 주입으로 인한 합병증을 예방하기 위한 조치는 주입된 가스의 속도와 부피를 신중하게 제어하고 심혈관 시스템의 활동을 모니터링하기 위해 축소됩니다. 복벽을 기계적으로 들어올리기 위한 기구인 복강리프트(laparolift)를 사용하는 것이 가능하며, 천자나 미니액세스(1,5~2cm)를 통해 복강에 프레임을 삽입하여 자동으로 복벽을 들어 올려 작업 공간. 반복 수술에서 복강 내 유착 과정이 발생할 가능성이 있고 내부 장기를 손상시켜 바늘과 투관침의 맹목적인 삽입이 위험한 경우 기복막을 생성하는 대체(개방) 방법이 사용됩니다. 이것은 미세 개복술이 필요합니다. 배꼽 아래 2~2,5cm 수직 절개를 하여 복부의 백선을 드러냅니다. 미래 절개 부위 주위에 지갑 끈 봉합사가 배치됩니다. 눈의 통제하에 건막과 복막이 열립니다. 탐침이 없는 투관침을 여유 공간에 삽입합니다. 봉합사를 묶고 가스 주입을 시작합니다. 이 기술 덕분에 블라인드 투관침 삽입 기술을 사용할 때 간혹 발생하는 복강 내 장기의 천공이나 손상을 예방할 수 있다. 복강으로 가스를 주입한 후 복강경 투관침이 도입됩니다. 첫 번째 투관침의 도입은 복강경 기술에서 가장 중요한 단계입니다. 수행할 때 내부 장기나 혈관이 손상되지 않도록 각별한 주의가 필요합니다. 투관침을 도입하기 전에 piumoperitoneum의 도움으로 생성 된 복강의 자유 공간 높이가 결정됩니다. 이를 위해 Palmer 테스트가 사용됩니다. 15cm 길이의 바늘을 20ml 주사기에 연결하고 피스톤에서 밀봉 링을 미리 제거했습니다. 주사기에 5-10ml의 식염수를 채우고 수직 위치에서 바늘을 복부 정중선을 따라 복강 내로 삽입하고 배꼽 아래 절개에서 1cm 뒤로 물러납니다. 바늘이 복강에 들어가면 복강 내 압력 (폐복막)의 영향으로 주사기의 액체가 피스톤을 밀어냅니다. 피스톤의 변위가 멈출 때까지 바늘이 천천히 더 깊게 전진합니다. 기흉의 높이는 바늘의 침지 부분의 길이에 해당합니다. 첫 번째 투관침 삽입을 위한 최적의 위치는 Veress 바늘의 진입점에 해당하는 배꼽의 아래쪽 경계선과 복부의 정중선이 교차하는 지점입니다. 천자 전에 피부 절개의 측면 가장자리를 발톱으로 고정하고 조수에 의해 앞쪽과 측면으로 들어 올립니다. 따라서 전복벽의 추가 탄성이 제공되고 복강의 부피가 증가합니다. 투관침은 오른손으로 잡고 탐침 캡은 손바닥에 대고 집게 손가락은 투관침 슬리브를 따라 향하게 하여 투관침이 복강으로 급격히 떨어지는 것을 방지합니다. 투관침 삽입은 Z자 형태로 시행합니다. 먼저 투관침은 복부의 정중선을 따라 치골결합 방향으로 피부 절개를 통해 1cm 깊이로 삽입한 후 탐침 선단부에 삽입합니다. 오른쪽으로 이동됩니다. 정중선에서 2-3cm 지점에서 기구를 수직 위치로 옮기고 복벽을 정수리 복막으로 천공합니다. 그 후, 스타일렛을 제거하고 조명기가 있는 망원경을 캐뉼라에 삽입하고 복막의 자유 영역을 시각적으로 결정하고 피어싱합니다. 투관침의 특별한 특징은 캐뉼라에 특수 밸브 잠금 장치가 있어 복강에서 가스가 새는 것을 방지하지만 복강경이나 원격 조작기를 도입할 수 있다는 것입니다. 탐침을 제거한 후 조명기가 있는 망원경 접안렌즈를 복강에 삽입하고 비디오 카메라에 연결하여 복강을 검사합니다. 검토는 내부 장기의 손상 가능성과 복벽 혈관의 출혈을 배제하기 위해 Veress 바늘과 투관침 삽입 부위 바로 근처에 위치한 공간을 검사하는 것으로 시작됩니다. 그런 다음 오른쪽 횡격막하 공간을 시작으로 복부 장기를 차례로(시계 방향) 검사합니다. 장기에 대한 보다 자세한 검사가 필요한 경우 XNUMXmm 투관침을 통해 클램프를 추가로 삽입합니다. 담낭, 결장, 골반 장기, 위 전면 및 간의 상태를 어려움 없이 평가할 수 있습니다. 다른 장기에 대한 자세한 검사를 위해 신체의 위치를 ​​​​변경하고 부드러운 클램프 조작기를 도입하십시오. 합병증이 없는지 확인한 후 기구 및 매니퓰레이터용 다른 투관침 도입을 진행합니다. 추가 투관침이 도입되면 상복부 혈관과 큰 가지가있는 영역 외부에서 전 복벽의 천공을 수행해야합니다. 조작기의 편리한 작동을 보장하기 위해 기구 삽입용 투관침은 서로 최소 12cm의 거리에 배치됩니다. 추가 투관침의 도입이 시각적 제어(모니터의 이미지에 따라) 하에 수행된다는 점을 감안할 때 내부 장기에 대한 손상 위험은 최소화됩니다. 가장 큰 위험은 상복부 혈관의 손상입니다. 이와 관련하여 하복부 동맥은 일반적으로 복직근의 바깥 쪽 가장자리에있는 하복부 영역에 투영되어 있음을 기억하는 것이 유용합니다. 배꼽 수준 - 직근의 바깥쪽과 안쪽 가장자리 사이의 대략 중간. IX-X 갈비뼈 수준에서 동맥의 주요 몸통은 복부의 정중선에 접근합니다. 상복부 동맥은 VII 늑골의 연골과 xiphoid process 사이의 영역에서 rectus abdominis 근육의 외피로 들어가고 근육의 뒤쪽 표면을 따라 배꼽까지 갑니다. 일반적으로 동맥은 xiphoid process에서 5-7cm 떨어진 늑골 아치 가장자리 아래에서 나옵니다. 특징적으로 상복부 각이 날카로울수록 늑골궁의 가장자리 아래에서 상복부동맥의 출구점이 낮고 정중선에 가까울수록 몸통이 돌출됩니다. 복강경 투관침에 의한 이러한 혈관의 손상은 복벽의 천자 부위에서 복강 내로의 출혈 또는 증가하는 복막 전 혈종의 출현으로 나타납니다. 심한 출혈로 복벽 절개의 확장, 손상된 혈관을 따라 감지 및 봉합이 표시됩니다. 작은 출혈로 상복부 혈관의 경로를 따라 투관침 양쪽의 복막이 응고되어 지혈이 제공됩니다. 상복부 혈관의 손상을 피하기 위해 투관침을 추가로 도입하기 전에 투시경을 시행하는 경우가 있습니다. 제안된 천자 부위의 정수리 복막 표면은 망원경으로 내부에서 조명됩니다.

조직의 해부 및 endosurgery에서 지혈을 보장하는 것은 전기 외과 발생기에서 고주파 전류를 사용하는 것을 기반으로 합니다. 전류는 유전체 코팅이 된 특수 도구에 적용됩니다. 조직 준비는 절단 및 응고 모드에서 수행됩니다. 합자, 금속 클립 또는 스테이플러는 큰 관형 구조에 사용됩니다. 후자의 범위는 매년 확대되고 있습니다. 위절제술, 반결장절제술 등의 내시경 수술을 가능하게 한 것은 그들의 등장이었습니다. 최근에는 전류 외에도 지혈 및 조직의 무혈 절개를 위한 새로운 초음파 장치가 최근 외과의의 무기고에 등장했습니다. , 사전 결찰 없이 직경 4mm 이상의 동맥 혈관을 통과할 수 있습니다.

내시경 수술의 전체 사망률은 0,5%, 합병증 발생률은 10%입니다. 상처 감염은 사례의 1-2%에서 관찰되며, 이는 개방 기법을 사용하여 수행되는 유사한 수술에서 상처 진정 빈도와 유사하고 허용 가능합니다. 종격동이나 피하 폐기종과 같은 합병증은 고압(16mmHg 이상)에서 기복막 생성으로 인해 발생합니다. 이들은 자발적인 재흡수를 일으키기 쉬우며 드물게 심장 회전 또는 기관 분기부의 압박을 유발합니다. 복강경 검사 중 기흉의 발병은 횡격막의 상처, 큰 횡격막 탈장 또는 폐낭종의 자발적인 파열로 인한 것일 수 있습니다. Veress 바늘로 혈관을 직접 찔린 결과 또는 조직 준비 중에 손상된 혈관의 갈라진 내강으로 가스 색전이 압력을 가하여 가스 색전증이 발생합니다. 이 매우 드문 합병증은 치명적일 수 있습니다. 전기 외과 부상은 조직 화상이나 저주파 감전이 특징입니다. 특히 위험한 것은 장 손상으로, 며칠 동안(천공의 순간까지) 인식되지 않은 채로 남아 광범위 복막염을 유발할 수 있습니다. 감소된 정맥 반환 및 낮은 심박출량으로 인한 심혈관 허탈은 심장 및 폐 기능이 심하게 손상된 환자에서 기복을 유발할 수 있습니다. 오른쪽 어깨의 수술 후 통증은 이산화탄소로 인한 횡격막의 자극 또는 흡입 중 급격한 팽창으로 인해 발생할 수 있습니다. 통증은 일시적이며 저절로 해결됩니다. 전방 복벽의 혈관 또는 신경 손상은 투관침으로 인해 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증의 위험이 감소함에 따라 복직근의 투영에서 기구를 잡는 것을 피할 필요가 있습니다. 때로는 복벽 탈장의 형성이 XNUMX 밀리미터 투관침 도입 부위에서 발생합니다.

2. 복강경 검사란?

때로는 높은 자격, 의사의 경험 및 환자의 도움에도 불구하고 골반 및 복강의 질병 및 장애에 대한 정확한 진단을 결정하는 데 어려움이 있습니다. 이 경우 진단 복강경 검사가 이루어지며 이는 오늘날 복부 장기 검사를 목표로하는 가장 일반적인 현대 진단 (및 경우에 따라 치료) 절차 중 하나입니다. 복강경 검사는 수술적 연구 방법입니다. 복강에 여러 개(보통 XNUMX개)의 작은 절개를 한 후 공기를 주입합니다. 하나의 절개를 통해 장치가 삽입됩니다 - 복강경(한 쪽 끝에 렌즈가 있고 다른 쪽 끝에 접안경이 있는 얇은 튜브; 또는 복강경의 한쪽 끝을 비디오 카메라에 연결할 수 있으며, 이 장치에서 이미지가 조작 중 화면), 다른 절개를 통해 조작 장치를 삽입하여 의사가 내부 장기를 자세히 검사하여 변위시키는 데 도움을 줍니다.

복강경 검사는 의사가 사용하는 방법으로 시각적으로 자신의 눈으로 복강의 내부 장기와 가능한 변화를 검사하도록 도와줍니다. 이 절차의 공기는 전문가의 시야를 증가시킵니다. 이 절차의 목적은 정확한 진단을 확립하는 것입니다.

3. 복강경 검사 적응증

부인과 진료에서 복강경 검사의 적응증은 불임입니다. 이 기술은 임신을 예방하는 생리학적 장애의 존재와 제거를 빠르고 고통 없이 결정하는 도구입니다. 예를 들어, 여성의 약 XNUMX/XNUMX에서 불임의 결과인 소위 나팔관 폐쇄는 복강경 검사의 도움으로 이를 식별하고 동시에 제거하는 것이 좋습니다.

자궁외 임신의 경우 복강경 검사로 나팔관을 구할 수 있으므로 여성은 임신과 출산 능력을 유지할 수 있습니다.

또한 복강경 검사는 난소 낭종, 자궁 근종, 자궁 내막증 및 기타 내부 생식기의 염증성 질환에 널리 사용됩니다. 심한 형태의 이차 월경통에서 복강경 검사를 수행해야합니다. 여기에서 수술은 진단이 아니라 질병의 직접적인 치료를 위해 수행됩니다. 동시에 이차성 월경곤란증으로 고통받는 여성의 약 80%가 복강경 수술 후 상태가 크게 개선됩니다.

4. 복강경 기술

본질적으로 복강경 검사는 외과 적 수술이므로 다른 외과 적 개입 전과 마찬가지로 절차 전에 환자를 신중하게 준비해야합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

1) 일반 임상 혈액 검사(또한 그 결과는 XNUMX주 동안만 유효함);

2) 일반 소변 검사 및 대변 분석;

3) 의사의 지시에 따른 엑스레이 또는 형광촬영;

4) 심전도;

5) 내부 생식기의 초음파;

6) 복강경 검사에 대한 금기 사항이 없다는 치료사의 결론;

7) 절차 전 8시간 동안 음식을 금합니다.

복강경 검사의 무해함과 안전성에도 불구하고 모든 치료 방법과 마찬가지로 복강경 검사에 대한 개인 금기 사항이 많기 때문에 치료사의 결론에 특별한주의를 기울여야합니다.

수술 전 준비 후 수술 자체 전에 환자에게 특수 약물을 도입하여 후속 통증 완화를 향상시키는 사전 투약 절차가 수행됩니다. 그 후 숙련된 마취과 전문의가 전신 마취를 합니다(기본적으로 호흡 혼합물이 포함된 특수 마스크가 얼굴에 적용됩니다). 수술 중 호흡 시스템은 항상 신중하게 제어되며 성공적인 기능은 특수 장치에 의해 보장됩니다.

복강경 검사는 국소 마취하에 수행 할 수도 있으며이 문제는 각 환자마다 개별적으로 결정됩니다.

수술의 시작은 복강이 이산화탄소로 팽창될 때 발생하며, 이는 복벽의 상승과 내부 장기에 대한 최상의 접근에 기여합니다.

다음 단계는 배꼽을 통해 특별한 바늘을 삽입하여 작은 구멍을 내는 것입니다. 환자의 복부 전체에 대한 전처리는 박테리아 또는 기타 미생물이 상처에 들어가는 것을 방지하는 방부제로 수행됩니다. 또한 상처가 너무 작고 미미하여 그 후에 흉터가 전혀 남지 않는다는 점을 고려해야합니다. 이는 모든 여성에게 중요한 포인트입니다.

복강의 특정 가스 압력에 도달한 후 외과의 사는 복강경이라는 특수 장치를 도입합니다. 그것은 작은 직경과 모니터에 내부 장기의 모습을 표시하는 마이크로 카메라의 존재가 특징이며, 이는 전문가가 신체 상태와 모든 원인에 대한 가장 완전하고 신뢰할 수 있는 정보를 얻는 데 도움이 됩니다. 실패.

의사의 권고에 따르면 복강경 검사 후 적어도 하루는 병원에 입원해야 합니다. 이 필요성은 여성의 상태와 치유 과정을 통제할 필요가 있기 때문입니다.

5. 복강경 검사에 대한 금기 사항

복강경 검사에 대한 절대 금기 사항에는 환자의 소위 말기 상태 (고통, 전 고통, 임상 사망, 혼수 상태), 심폐 활동의 심각한 장애, 패혈증 또는 화농성 복막염이 포함됩니다. 상대적 금기 사항(즉, 원칙적으로 수술이 가능하지만 어느 정도의 위험이 있는 경우):

1) 극단적인 비만도;

2) 혈액 응고 장애;

3) 늦은 임신;

4) 일반 전염병;

5) 최근에 열린 복부 수술을 옮겼습니다.

6. 복강경 검사의 장단점

현대 산부인과에서 복강경은 아마도 여러 질병을 진단하고 치료하는 가장 진보된 방법일 것입니다. 수술 후 흉터가 없고 수술 후 통증이 없다는 장점이 있는데, 이는 절개 부위가 작기 때문입니다. 또한 환자는 엄격한 침상 안정을 따를 필요가 없으며 정상적인 건강 및 수행 능력의 회복이 매우 빠르게 이루어집니다. 동시에 복강경 수술 후 입원 기간은 2-3 일을 초과하지 않습니다.

이 수술은 혈액 손실이 매우 적고 신체 조직에 대한 손상이 극히 적습니다. 이 경우 다른 여러 수술에서 불가피한 외과 의사의 장갑, 거즈 물티슈 및 기타 수단과 조직이 접촉하지 않습니다.

그 결과, 다양한 합병증을 유발할 수 있는 이른바 접착 과정이 발생할 가능성을 최대한 최소화합니다. 무엇보다도 복강경 검사의 확실한 장점은 특정 병리를 제거하면서 동시에 진단을 수행할 수 있다는 것입니다. 동시에 언급한 바와 같이 자궁, 나팔관, 난소와 같은 장기는 외과적 개입에도 불구하고 정상 상태를 유지하고 수술 전과 동일한 방식으로 기능합니다.

일반적으로 복강경 검사의 단점은 전신 마취를 사용한다는 것입니다. 그러나 이는 모든 외과 수술에서 불가피합니다. 수술 전 준비 과정에서도 마취에 대한 다양한 금기 사항이 명확하다는 것을 기억할 가치가 있습니다. 이를 감안할 때 전문가는 전신 마취가 환자에게 안전하다고 결론지었습니다. 복강경 검사에 금기 사항이 없으면 국소 마취하에 수술을 수행 할 수 있습니다.

7. 복강경 수술 후 모드

복강경 검사 후 침상 안정은 하루를 넘지 않으며 환자의 요청에 따라 2-3 일 입원이 가능하지만 의학적 이유로 드뭅니다. 상처 치유는 실제로 다양한 통증을 동반하지 않으므로 강력한 진통제, 특히 마약 성 진통제를 사용할 필요가 없습니다.

매우 자주 환자는 복강경 검사 후 피임 문제에 대해 우려합니다. 피임약은 전문가와의 상담을 기반으로 선택됩니다. 동시에 일부 여성들은 아무 이유없이 수술 후 아이를 잉태하기 전에 시간이 지나야한다고 믿습니다. 일반적으로 복강경 검사 후에 엄격하게 준수해야 하는 특별한 요법은 없다고 말할 수 있습니다. 필요한 유일한 것은 건강을주의 깊게 모니터링하고 자격을 갖춘 산부인과 전문의에게 정기적으로 검사를받는 것입니다.

저자: Getman I.B.

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