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어린이 수술. 강의 노트: 간략하게, 가장 중요한

핸드북 / 강의 노트, 치트 시트

기사에 대한 의견

차례

1. 외과 질환이있는 어린이 치료의 특성 (검사 및 진단의 일반 원칙. 수술 전 준비)
2. 수술 전 준비. 중독을 동반한 급성 수술 질환에 대한 수술 전 준비의 특징 (외상성 쇼크를 배경으로 한 수술 전 준비. 외상성 쇼크 치료)
3. 폐 및 흉막의 급성 질환 (폐 기형, 엽성 폐기종, 복합 선천성 폐 낭종)
4. 식도의 기형. 식도 폐쇄 (식도 폐쇄)
5. 식도-기관 누공. 식도 손상. 식도 천공 (식도-기관 누공. 식도 손상. 화학적 화상. 식도 천공)
6. 문맥 고혈압에서 식도의 확장된 정맥에서 출혈
7. 횡격막 탈장. 횡격막-심낭 탈장 (고유 횡경막 탈장. 고유 횡격막의 복합 거짓 탈장. 고유 횡경막의 복합 탈장. 열공 탈장. 횡경막 앞쪽 부분의 탈장. 복합 횡격막-심낭 탈장)
8. 탯줄 탈장
9. 교살된 사타구니 탈장
10. 위폐색 (유문전 위 폐쇄. 유문 협착증)
11. 선천성 장폐색
12. 재발성 선천성 장폐색 (원형 장 협착증, Ledd 증후군, 복부 내부 탈장, 낭성 형성에 의한 장 내강 압박)
13. 급성 장중첩증
14. 접착성 장폐색 (초기 유착성 장폐색. 후기 유착성 장폐색)
15. 동적 장폐색 (경직성 장폐색증, 마비성 장폐색증)

LECTURE No. 1. 소아 외과 질환 치료의 특징

검사 및 진단의 일반 원칙

급성 외과 질환이 있는 어린이의 성공적인 치료는 주로 시기 적절한 진단과 필요한 치료 조치의 조기 시행에 달려 있습니다.

후자는 합리적인 수술 전 준비 (기간과 강도는 아동의 일반적인 상태, 수반되는 질병의 존재 등에 따라 다름)와 의도적 인 수술 후 치료를 포함하며 그 성격은 연령에 따라 크게 다릅니다. 어린이, 질병의 유형 및 항상성 장애의 정도.

마찬가지로 중요한 것은 마취 방법의 올바른 선택과 소아과 수술을 수행하는 외과 의사의 충분한 경험입니다.

많은 외과적 질병 및 기형을 진단하는 복잡성은 주로 아동의 정신적 미성숙 및 그의 시스템 및 기관의 기능적 특성과 관련이 있습니다.

어린 나이의 환자는 불평을 할 수 없으며, 산모 또는 산부인과 병원의 간병인에게서 기억 기억 데이터를 얻어야합니다. 이것은 질병의 증상과 발생 순서를 탐색하는 것을 항상 가능하게 하지는 않습니다.

신생아의 많은 급성 외과 질환은 산부인과 병원에서 인식해야합니다. 조기 진단은 이러한 문제에 대한 산부인과 의사, 소아과 의사 및 방사선 전문의의 인식에 달려 있습니다.

내부 장기의 기형 진단에서 가장 심각한 어려움이 발생합니다.

일반적인 증상은 다양한 생리적 조건 및 기능 장애에서 너무 자주 관찰되기 때문에 수행원의 경계를 항상 불러 일으키는 것은 아닙니다.

어떤 경우에는 감별 진단을 위해 아동을 비교적 장기간 관찰하고 유사한 증상이 있는 치료 질환에 대한 약물 치료 처방이 필요합니다.

영아의 경우 급성 외과 병리를 인식하기 위해서는 아동의 행동 변화에 대한 정확한 평가가 중요합니다.

주기적인 안절부절, 갑작스러운 "불합리한" 외침, 식사 거부 - 환자를 검사할 때 외과의는 모든 것을 고려해야 합니다.

질병의 일반적인 증상(악화, 높은 체온, 구토 등)은 경우에 따라 "무의미한" 객관적인 데이터보다 진단을 확립하는 데 덜 중요한 역할을 합니다.

소아과 및 일반 외과에서 사용되는 철저한 검사와 잘 알려진 임상 방법은 다양한 추가 검사와 함께 어린이의 급성 질환 진단에 결합되어야하며 그 구현에는 여러 가지 기본 기능이 있습니다.

신생아의 소화관 X 선 검사는 비 조영 방법을 사용하여 똑바로 세운 자세로 수행됩니다.

특정 적응증의 경우 요오드화 오일 또는 20% 세르고신 용액으로 대조를 수행합니다.황산바륨을 사용한 검사는 심각한 합병증(흡인, 협착된 장의 막힘)을 유발할 수 있습니다.

나이가 많은 소아에서는 보다 복잡한 X선 검사(폐복막후복막, 종격동조영술, 혈관조영술)를 사용해야 합니다. 많은 경우 전체 엑스레이를 통해 질병을 명확히하거나 식별 할 수 있습니다.

그러나 연령과 관련된 해부학 적 특징 (흉선의 생리 학적 확대, 골화 핵의 출현 기간)을 고려하여 데이터를 해석해야합니다.

특수 및 도구 연구 방법(식도 내시경, 기관지 내시경, 비장조영술)은 응급 수술에 널리 사용됩니다.

의학적 전술뿐만 아니라 외과 적 치료 방법의 선택은 아동의 성장하는 신체의 추가 발달의 특성과 독창성을 고려하지 않고는 불가능합니다.

급성 외과 질환에서 외과적 치료의 필요성은 일반적으로 절대적 적응증에 의해 결정됩니다. 그러나 심각한 기형 또는 수반되는 질병이 있는 쇠약하고 조산아의 경우 덜 위험한 보존적 치료 방법(예: 혈행성 복막염, 일부 형태의 탯줄 탈장 등)을 위해 외과적 개입을 포기해야 합니다.

극히 드물고 신생아에게만 나타나는 절대 금기 사항에는 수술의 혜택을받지 못하는 어린이의 명백한 생존 능력 만 포함됩니다. 소아외과의 급속한 발전과 외과적 치료방법의 발전으로 절대 금기의 범위가 점차 좁아지고 있다는 점에 주목해야 한다.

최종 판단은 일반적으로 적절한 치료 조치, 소아과 의사 및 마취 전문의와의 상담 후 외과 의사가 내립니다.

수술 전 준비

수술 전 응급 수술에서는 "전복"의 문제를 해결하고 중요한 장기 및 시스템의 기능을 개선하며 사전 투약을 수행하는 비특이적 수술 전 준비 작업이 전면에 나타납니다.

사전 투약 방법은 이후의 마취 선택에 따라 달라지므로 해당 섹션에서 논의될 것입니다.

"위 전체"의 문제는 위 내용물의 역류 및 흡인을 방지하는 데 그다지 중요하지 않습니다.

마지막 식사 이후 경과된 시간에 관계없이 응급 환자는 마취 시 잠재적인 흡인 위험으로 간주되어야 합니다.

우선, 이것은 "급성 복부"의 다양한 유형의 장 폐쇄 및 기타 질병의 복막염 환자에게 적용됩니다.

마취를 시작하기 전에 각 어린이를 탐침으로 위장에 삽입하여 위 내용물을 빨아들입니다. 그런 다음 프로브가 제거되어 후속 역류를 위한 도체가 아닙니다.

마취유도 시 아산화질소와 산소를 사용하면 어느 정도 흡인을 방지할 수 있습니다(2:1 또는 1:XNUMX:XNUMX).

1) 플루오로탄 또는 시클로프로판, 케탈라와 병용 이 마취를 사용하면 기침 반사가 상대적으로 늦게 억제되어 위 내용물이 호흡기로 들어갈 위험이 줄어듭니다.

동시에 아이에게 Trendelenburg 위치를 부여해야 합니다.

기관 삽관 시 갑상선 연골을 척추 쪽으로 누르는 것이 좋습니다. 이 기술의 도움으로 식도 출구가 확실하게 차단되어 음식물이 기관으로 들어가는 것을 방지합니다.

취한 조치에도 불구하고 여전히 흡인이 발생하면 항생제가 포함된 식염수 염화나트륨 용액으로 기관지 나무를 철저히 세척하여 즉시 기관을 삽관해야 합니다.

중요 기관 및 시스템의 기능을 개선하기 위한 조치는 급성 외과 질환의 임상상을 지배하는 병리학적 증후군의 특성에 따라 다릅니다.

대부분의 경우 수술 전 치료에는 중독, 외상성 쇼크 및 호흡 부전이 필요합니다. 수술 중 생리적 경계 조건이 병리학 적 과정으로 변할 수있는 신생아 및 조산아에게는 특별한 준비가 필요합니다. 훈련 작업에는 주요 기관 및 시스템 기능의 완전한 정상화가 포함되지 않는다는 점을 강조해야합니다.

회복 과정, 즉 병리학 적 상태를 보상 부전에서 보상으로 옮기는 것만이 필요합니다.

강의 № 2. 수술 전 준비. 중독을 동반하는 급성 외과 질환에 대한 수술 전 준비의 특징

중독은 감염성 및 염증성 과정을 배경으로 신경계 병리, 미세순환계 및 물-전해질 대사의 임상적 및 실험실적 징후가 특징적으로 조합된 상태입니다. "급성 복부"의 질병, 급성 화농성 염증성 질환의 독성 및 독성 패혈증 형태는 중독과 함께 발생합니다.

응급 수술에서 중독의 특징은 포도상 구균 또는 그람 음성 세균총으로 인한 감염의 배경에 대해 발생한다는 것입니다. 바이러스 및 바이러스 - 박테리아 감염과 달리 이러한 경우 신경계 증상은 임상 사진에서 우세하지 않습니다.

대부분의 경우 고열과 혼수 상태가 배경으로 사용됩니다. 미세 순환 시스템의 일반화된 반응과 함께 국부적 과정이 전개되는 곳. 말초 혈류의 변화는 유변학적 장애, 혈관 내 응고 및 키닌 시스템의 활성화를 동반한 모세혈관 장애에서 나타납니다.

위장관 기관의 병리학 적 과정에 자주 관여하면 등장성 또는 염분 결핍 탈수가 발생합니다.

모든 중독의 전형인 나트륨과 칼륨의 막횡단 전이의 병리와 함께 탈수는 물 및 전해질 대사 장애의 증상을 유발합니다.

물과 전해질의 불균형은 발생 원인, 임상 사진 및 실험실 데이터를 기반으로 진단됩니다.

체액 손실의 원인과 방법에 대한 분석을 통해 수분 및 전해질 대사 장애의 특성을 제안할 수 있습니다.

마비로 팽창된 장 루프 또는 복막 삼출물의 구토 또는 체액 격리로 인한 손실은 염분 결핍 또는 등장성 탈수를 유발합니다. 모든 기원의 고열 또는 과호흡 - 수분 결핍.

탈수의 임상 징후가 없는 중독은 세포내 나트륨 보유 및 칼륨 손실로 인한 세포내 과수화 및 저칼륨혈증을 동반합니다.

진단은 아동의 객관적인 검사 결과로 확인됩니다. 그러나 치료 과정에서 한 유형의 탈수가 다른 유형으로 대체될 수 있으며 이는 임상 양상의 평가를 크게 복잡하게 만듭니다.

따라서 최종 진단은 실험실 연구 결과를 기반으로 합니다. 혈장 나트륨 농도 또는 헤마토크릿의 정상 값은 모든 유형의 탈수가 혈농 농축 증상의 전체 삼중을 나타내지 않는 것처럼 결코 환자의 탈수가 없다는 증거가 아닙니다.

고단백 혈증은 흉부 및 복강의 화농성 염증성 질환 및 II-III도의 위축을 동반하는 위장관 기형이있는 어린이의 탈수로 발생하지 않습니다. 이 병리학에서 총 혈청 단백질의 수준은 정상이거나 연령 기준의 하한에 있을 수 있습니다.

이러한 상황에서 혈액 농도의 확인은 높은 헤마토크릿입니다. 그리고 반대로 등장성 또는 염 결핍 탈수가 빈혈의 배경에 대해 발생하면 적혈구 및 헤마토크릿 수의 증가가 발현되지 않고 고단백 혈증 만 진단 가치가 있습니다.

신체가 안정적인 혈역학을 유지할 수 있는 한 우리는 탈수에 대한 보상 단계에 대해 이야기할 수 있으며 순환 장애의 출현으로 보상이 감소합니다.

등장성 및 저장성(염 결핍) 탈수의 경우 보상부전의 징후는 동맥 저혈압, 첨조증, 저체온증 및 핍뇨입니다. 탈수는 체중의 10% 감소에 해당하는 탈수 시에만 발생합니다.

수술 전 중독 현상과 물-전해질 불균형 현상이 감소되지 않으면 수술 중 혈액 손실에 대한 민감도가 증가하고 말초 혈류 장애가 악화되어 예후가 악화됩니다.염증 과정에 의한 고열, 수분 부족 탈수, 중독, 저산소증 및 마약에 대한 민감도가 증가합니다.

이와 관련하여 술에 취한 수술 전 준비 작업은 환자의 체온을 정상화하고 말초 혈류를 개선하며 탈수 정도를 줄이는 것으로 축소됩니다. 이러한 작업은 주입 요법으로 해결됩니다.

이 상황에서 주입 요법의 목표 순서는 다음과 같아야 합니다.

1) 수분 부족 정도에 상응하는 양의 액체를 제공하는 단계;

2) 세포막을 통한 전해질 수송의 정상화 및 인슐린이 포함된 농축 포도당 용액의 도움으로 세포내 부종 예방으로 에너지 결핍 감소;

3) 저분자량 혈장 대체물을 이용한 혈액 유동학 및 해독 개선;

4) 혈액의 산-염기 상태의 정상화. 수술 전 기간의 칼륨 결핍은 일반적으로 오랜 시간이 필요하기 때문에 교정되지 않습니다.

또한 이 시점에서 신장 기능이 어떻게 손상되고 상대적인 칼륨 과다 복용의 위험이 무엇인지 항상 명확하지 않습니다.

수술 전 환자가 수분과 전해질 부족을 제거하는 데 필요한 체액의 양은 탈수 정도와 어린이의 나이를 고려하여 계산됩니다. 외과 질환에서 가장 흔한 등장성 또는 염분 결핍 탈수의 경우 계산은 헤마토크릿 값을 기반으로 합니다.

노모그램의 아래 부분은 환자의 헤마토크릿에 따라 수술 전 기간에 수분 부족을 교정하는 데 필요한 체액 부피(리터)를 보여줍니다. 수평 척도는 퍼센트 단위의 혈액 농도 또는 환자의 헤마토크릿과 정상 연령 관련 헤마토크릿 간의 차이에 해당합니다.

액체의 부피는 다음과 같이 결정됩니다. 체중의 직접 눈금은 헤마토크릿의 차이에 해당하는 눈금과의 교차점에서 노모 그램의 상단과 하단에 연결되며 필요한 액체 부피 리터로 결정됩니다.

물과 전해질의 일일 필요량을 결정하기 위해 환자의 나이 또는 체중에서 노모그램의 중간 부분에서 잘못된 곡선과의 교차점까지 수직을 복원합니다.

이 지점에서 밑면과 평행하게 수평선이 그려지고 해당 수직 열에는 물과 전해질에 대한 생리적 필요, 구토로 인한 병리학 적 손실, 장 마비, 고열, 호흡 곤란 및 해독을 위해 보충된 체액의 양을 얻습니다.

기술적으로 헤마토크릿을 결정할 수 없거나 혈액 농축의 실험실 징후가없는 경우 수술 전 액체는 체중의 2-3 % (20-30 ml / kg)의 양으로 처방됩니다.

주입 용액의 구성은 혈역학 상태와 탈수 단계에 따라 다릅니다. 순환기 대상부전의 경우, 주입은 혈장(10ml/kg), 10% 알부민 용액(10ml/kg) 또는 레오폴리글루신(20ml/kg)과 같은 체혈성 약물의 수혈로 시작됩니다. 나머지 부피는 인슐린이 포함된 10% 포도당 용액의 형태로 투여됩니다(1단위 - 5g). 중심 혈역학의 정상적인 지표와 탈수에 대한 중독의 우세와 함께 체액 제제는 hemodez 그룹의 저분자량 혈액 대용품으로 대체됩니다(10ml/kg). 이 경우 주입은 농축 포도당 용액으로 시작됩니다.

산-염기 상태 교정의 필요성은 염기성 용액 도입 후 수행된 실험실 제어 결과에 의해 결정됩니다.

표준 혈액 중탄산염이 15mmol/L 아래로 떨어질 때만 치료를 시작해야 합니다. 임상 실습에서 1,3-5% 중탄산나트륨 용액은 대사성 산증을 치료하는 데 사용됩니다.

2개월 이상의 어린이의 경우 중탄산나트륨의 고장성 용액을 사용하는 것이 좋습니다. 복용량은 공식에 따라 계산됩니다. 5 % 중탄산 나트륨 용액의 밀리리터 수는 체중에 기본 결핍의 절반을 곱한 것과 같습니다.

2개월 미만의 소아에서는 고장성 중탄산염 용액 투여에 주의해야 합니다. 신장 삼투압 조절이 미성숙하기 때문에 이 연령대의 어린이는 활성 혈액 반응의 장애보다 혈청 삼투압 농도의 장애에 더 민감합니다. 1,3%(식염수) 중탄산나트륨 용액의 용량(ml 단위)은 신생아 체중(kg)에 기본 결핍량의 두 배를 곱한 값과 같습니다.

실험실 관리가 수행되지 않으면 알칼리성 용액을 매우 조심스럽게 사용해야 합니다. 사용에 대한 절대적인 징후는 다음과 같습니다: 창백함, 피부 마블링으로 인한 말초 순환 부족; 동맥 저혈압을 동반한 "백점" 증상; 신장의 구심성 세동맥 경련의 결과로 발생하는 올리고뇨증.

이 경우 중탄산 나트륨은 어린이 체중 0,12k0,25 당 5-7g의 건조 물질 또는 5-1ml의 1 % 용액으로 처방됩니다.

중탄산나트륨 수혈의 상대적인 효과에도 불구하고 대사성 산증 치료의 성공 여부는 주로 손상된 혈액 순환과 신장 기능을 회복하기 위한 조치에 달려 있습니다. 이 경우 중요한 역할은 혈액 및 저분자량 혈액 대체물, 신경절 차단 약물의 수혈입니다.

수술 전 대사성 알칼리증의 교정은 수행되지 않습니다. 산-염기 상태의 호흡 장애는 호흡 부전 치료 중에 제거됩니다.

위의 모든 계산 공식은 조건부입니다. 따라서 재수화 요법은 실험실 데이터와 임상 사진의 역학을 고려하여 반드시 수행해야 합니다.

치료의 영향으로 환자의 이뇨가 증가하고 소변의 비중이 감소하고 혈압이 안정되고 혈색소 및 고나트륨 혈증이 사라지면 체액의 양이 적절하게 선택됩니다. 탈수 징후가 지속되면 주입 용액의 양을 늘려야 합니다.

주입 요법, 말초 혈류 및 신장 기능을 정상화하는 조치는 중독을 수반하는 발열 제거에 기여합니다. 또한 환자는 해열제 및 신경 이완제를 처방받습니다 : 근육 내 또는 정맥 주사, 아미도피린 5 % 용액 (1 ml / kg)과 50 % analgin 용액 (0,1 ml / kg) 및 2,5 % pipolfen 용액 ( 0,1- 0,15ml/kg). 45-60분 후에도 효과가 없으면 droperidol(0,25% 용액 - 0,05-0,1 ml/kg)과 함께 해열제 주입을 반복합니다.

매우 중요한 것은 이 환자 그룹에 대한 수술 전 준비 기간입니다. 수술 전 기간에는 중독, 탈수 및 발열 치료 만 시작해야합니다.

완전한 정상화에 대한 열망으로 인해 작업 준비가 불필요하게 지연될 수 있음을 고려해야 합니다. 수술 전 기간의 임무는 저혈량을 제거하고 말초 혈류를 개선하며 환자의 체온이 더 이상 상승하는 것을 방지하는 것입니다. 이러한 문제는 3-4시간 이내에 해결할 수 있습니다.

외상성 쇼크의 배경에 대한 수술 전 준비

외상성 쇼크 치료

외상 쇼크의 치료는 응급 수술에서 수술 전 준비 작업 중 가장 어려운 작업 중 하나입니다. 그러나 외상성 쇼크와의 싸움의 성공 여부는 얼마나 일찍 시작하느냐에 달려 있습니다.

어린이의 경우 외상성 쇼크의 고전적인 그림이 거의 관찰되지 않습니다. 아이가 어릴수록 쇼크의 발기 단계와 무기력 단계의 차이가 덜 두드러집니다. 동일한 확률로 순환 부전의 임상 징후의 배경에 대해 정신 운동 동요 또는 혼수 상태를 찾을 수 있습니다.

소아에서 심한 동반 손상이 있더라도 전신 상태가 심하지만 빈맥, 창백함, 때때로 피부의 마블링, 입술 및 손톱 바닥의 청색증, 사지 냉증, 핍뇨가 나타납니다.

종종 폐순환계의 순환장애로 인한 호흡부전의 증상이 나타납니다.

한편으로는 부상의 심각성과 환자의 임상 상태 사이의 불일치와 다른 한편으로는 중심 혈역학의 "만족스러운" 지표 사이의 불일치는 분명히 어린 나이의 외상성 쇼크의 가장 특징적인 특징입니다.

적절한 치료가 없는 상태에서 겉보기에 건강해 보이는 기간은 갑자기 혈역학적 대상부전으로 대체됩니다. 어린이의 후자는 성인보다 치료하기가 훨씬 더 어렵습니다. 따라서 아이가 어릴수록 쇼크의 더 나쁜 예후 징후는 동맥성 저혈압으로 간주되어야 합니다.

어린 시절 외상성 쇼크의 임상 증상이 적기 때문에 그 분류는 부상의 성격과 심각성, 혈역학 상태 및 치료 효과를 고려해야합니다.

실용적인 관점에서 동맥 저혈압이 발생하기 전에 쇼크 진단을 내리는 것이 중요하기 때문에 이것은 더욱 필요합니다.

아동의 외상성 쇼크의 심각도에는 XNUMX단계가 있습니다.

가벼운 충격(I). 근골격계 손상(골반 골절을 제외한 XNUMX개 이상의 뼈 손상), 내장 손상 없이 둔기 복부 외상에서 가장 흔히 관찰됩니다.

부상의 순간부터 3시간 이내에 환자는 혈액순환의 집중화 단계에서 쇼크클리닉을 꾸준히 유지한다.

이 단계는 정신 운동 동요 또는 우울증, 연령 기준 내의 수축기 혈압 또는 20 단위 증가, 맥박 감소, 긴장된 맥박, 최대 150 비트 / 분의 빈맥, 때로는 서맥이 특징입니다.

피부는 창백하고 차갑고 청색증의 점액과 손톱 바닥입니다. 중심 정맥압(CVP)은 종종 정상보다 높습니다. 순환 혈액량(VCC)은 연령 기준의 25%만큼 감소합니다.

호흡성 알칼리증, 평균 6mmol/l 이하의 염기 결핍을 동반한 대사성 산증, 핍뇨증. 치료 효과는 2시간 이내에 나타납니다.

중등도의 쇼크(II)는 일반적으로 골반 뼈의 손상, 조직이 심하게 부서지는 광범위한 연조직 손상, 사지 중 하나의 외상성 절단, 복부 장기의 단독 손상, 갈비뼈 골절 및 폐 타박상을 동반한 흉부 외상을 동반합니다.

부상의 순간부터 첫 시간 동안 혈액 순환의 집중화 단계에서 과도기 단계로의 급격한 전환이 있습니다.

과도기 단계에서는 아동의 행동이 억제됩니다. 수축기 혈압은 감소하지만 연령 기준의 60% 이하입니다. 맥박은 약한 충전이며, 그 빈도는 연령 기준의 분당 150회 이상입니다.

호흡곤란이 있습니다. 피부가 창백하고 뚜렷한 첨상증이 나타납니다. CVP가 정상 이하입니다. BCC는 34-45% 내에서 감소됩니다. 평균 최대 9,5mmol / l의 염기 결핍증이있는 대사성 젖산증. 헤마토크릿의 증가. 올리구리아.

치료 효과는 XNUMX시간 이내에 나타나지만 반복되는 악화와 함께 기복이 심한 과정이 있습니다.

심한 쇼크(III)는 흉부와 골반의 복합 및 다중 손상, 여러 사지의 외상성 절단, 큰 혈관 줄기의 출혈에 일반적입니다. 부상의 순간부터 첫 시간 동안 혈액 순환의 분산 단계가 발생합니다.

이 단계는 수축기 혈압이 연령 기준의 60% 미만으로 떨어질 때 나타납니다. 이완기 혈압은 결정되지 않습니다. 맥박은 150 비트 / 분 이상의 맥박수를 가진 실 같은 빈맥입니다. 피부는 창백한 청색증입니다.

호흡은 빈번하고 얕습니다. CVP는 심부전의 정도에 따라 정상보다 낮거나 높습니다. BCC는 표준의 45% 이상 감소합니다. 호흡기 산증. 14-20mmol / l 범위의 염기 결핍증이있는 대사성 산증. 헤마토크릿의 증가. 증가된 출혈 조직 무뇨증.

치료 효과는 치료 시작 XNUMX시간 후에 나타나거나 전혀 얻을 수 없습니다.

고뇌 상태의 클리닉과의 말단 쇼크 (IV). 쇼크 과정의 심각성은 치료 조치의 강도를 결정하고 예후를 결정합니다.

혈역학적 장애의 단계를 통해 환자 관리의 각 특정 단계에서 환자의 상태를 평가하고 현재 상황에서 병리학적으로 입증된 치료 계획을 개발할 수 있습니다.

외상성 쇼크의 치료는 가장 중요한 충격 방지 조치의 역할을 하는 집중 치료와 시기 적절한 외과 개입의 사용으로 복잡해야 합니다. 외상성 쇼크에서 외과 적 개입에 대한 적응증은 부상의 성격에 따라 다릅니다.

모든 중증도의 쇼크에 대한 응급 수술은 내부 장기 손상 및 출혈이 있는 복부 외상에 대해 표시됩니다. 외부 출혈 또는 뇌압박 증상이 있는 외상성 뇌 손상; 척수 손상의 증상이 있는 척추 손상; 큰 혈관과 신경 줄기의 완전성을 침해하는 사지의 분리 및 부상; 심장 손상이 의심되는 흉부 손상; 흉막내 출혈; 폐 조직의 대규모 분쇄; 개방 판막 또는 긴장성 기흉; 흉복부 상처.

연조직, 혈관 및 신경에 대한 대규모 손상으로 복잡하지 않은 긴급 외과 개입 폐쇄 및 개방 골절이 필요하지 않습니다. 골반 및 후 복막 혈종의 형성과 함께 골반 뼈의 골절; 보존 적 치료가 가능한 기흉 또는 혈흉이있는 가슴의 관통 상처.

이 경우 수술은 환자를 충격에서 제거한 후에만 수행됩니다.

집중 치료의 복합체는 충격 방지 조치가 시작되는 혈역학 적 장애의 단계에 달려 있습니다.

혈액 순환의 중앙 집중화 단계:

1) 외부 출혈의 일시적 또는 영구적 중지;

2) 전체 골절 부위 또는 신경 줄기의 알코올-보카인(트라이메카인) 차단;

3) 부상당한 팔다리의 고정;

4) 두개골이나 복부 장기 손상이 의심되지 않는 경우 환자에게 마약성 진통제(omnopon, promedol 1% 용액 - 0,1ml/년)를 투여할 수 있습니다.

5) 메톡시플루란 흡입에 의한 진통. 펜타닐 용량을 0,05% 용액의 0,25ml/kg으로 줄이면 신경수면통증이 가능합니다. 중추 항콜린제(아미질, 메타미실)가 표시됩니다.

6) 정맥 수액 투여는 중간 분자량 또는 단백질 혈액 대체물(폴리글루신, 폴리비놀, 혈장, 알부민 등)로 시작됩니다. 응급 상황에서는 초기에 인슐린(20ml/kg), 비타민 B5 및 코카르복실라제가 함유된 6% 포도당 용액을 투여하는 것이 좋습니다.

7) 첫 번째 정맥 천자에서 환자의 그룹과 Rh 인자를 결정하기 위해 혈액 샘플링이 필요하며 개별 적합성 검사가 필요합니다. 이러한 연구 결과를 받은 후 해당 혈액을 환자에게 수혈하는 것으로 전환합니다. 내부 또는 외부 출혈이 멈춘 상태에서 중간 분자 및 단백질 혈액 대체물의 총 혈액량은 적어도 15-20 ml/kg이어야 합니다. 이 용량은 1시간 이내에 수혈되어야 하며 최소 3/XNUMX은 통조림 혈액이어야 합니다.

8) CVP의 역학에 따라 혈액 대체를 조절하는 것이 바람직합니다 (정상 값으로 점진적으로 감소, 즉 8 cm H₂O (0,78 kPa) 및 평균 시간당 이뇨 (최대 1 년 - 20-25 ml, 3-5 년 - 30-40 ml, 6-14 년 - 50-60 ml). 마지막으로, 수혈의 적절성은 피부의 창백함, 손톱과 입술의 청색증, 정상 혈압 및 적혈구 값(적혈구, 헤모글로빈, 헤마토크릿)의 배경에 대한 빈맥으로 평가됩니다.

9) 의심스러운 경우, 주입 요법의 최종 효과가 명확하지 않은 경우, 특히 중심 정맥압이 지속적으로 높고 폐순환에 울혈 징후가 나타나는 경우 신경절 차단 약물의 투여가 표시됩니다. 신경절용해술 후 혈압이 감소하면 추가 수혈이 필요하다는 징후가 됩니다.

10) 적응증에 따라 수술 여부를 결정하며, 응급처치가 필요한 경우 수혈 시작, 진통 및 호흡부전 치료와 동시에 수술을 시작한다. 혈역학적 장애의 과도기:

1) 손상된 기관의 고정 및 마취는 혈액 순환의 중앙 집중화 단계와 동일한 원칙에 따라 수행됩니다.

2) 주입 요법은 중분자 또는 단백질 혈장 대체물로 시작하여 가능한 가장 빠른 단일 그룹 수혈로 전환합니다. 출혈이 멈춘 상태에서 수혈 된 약물의 총 부피는 25 시간 동안 최소 30-4 ml / kg이며 총 부피의 통조림 혈액은 적어도 절반이어야합니다. 환자에게 가슴 부상이 없으면 치료 첫 시간 동안 중탄산 나트륨 (5 % 용액 - XNUMX ml / 체중 kg)을 수혈해야합니다.

3) 혈액 대체의 적절성에 대한 임상 및 실험실 징후는 혈액 순환의 중앙 집중화 단계와 동일합니다.

4) 혈압 정상화 후 수혈의 적절성에 대한 의심이 있고 폐 순환의 침체 징후, 시간당 이뇨 감소의 징후가있는 경우 신경절 용해제 투여가 지시되고 반복되는 저혈압의 경우 수혈이 실시됩니다.

5) 중심 혈역학이 정상화 된 후 환자가 만니톨 (10-15 % 용액 - 10 ml / kg)을 수혈하는 것이 좋습니다.

6) 그룹 B의 비타민 복합체의 임명은 의무적입니다.

7) 5-10 mg/kg의 히드로코르티손을 단회 투여하는 것이 지시되며, 특히 동맥혈 저혈압 경향이 있습니다.

8) 항생제 치료를 시작해야 합니다.

9) 외과 적 개입과 관련된 전술은 혈액 순환의 중앙 집중화 단계와 동일합니다. 혈액 순환의 분산 단계:

1) 즉각적인 수혈로 치료 시작: 초기에는 O(C Rh(-)) 그룹 및 환자의 Rh 인자에 해당하는 혈액 도입으로 후속 전환 수혈 속도는 30-40 ml/min이어야 합니다. 처음 15-20분 동안 치료에서 긍정적인 효과를 얻을 수 없으며 두 번째 정맥에 수혈하여 주입 속도를 두 배로 늘려야 합니다. 두 번째 정맥에 수액을 주입하는 것은 4% 중탄산나트륨으로 시작됩니다. 용액(5ml/kg) 및 저분자 혈장 대용물(10ml/kg) 그런 다음 혈액도 이 정맥에 주입합니다. 수혈된 혈액 및 혈액 대용물의 총 용량은 환자의 상태에 따라 결정되지만 중단된 상태에서 출혈, 혈액 40ml당 염화칼슘 0,5% 용액 10ml) 및 혈액 100-100ml당 150-1000ml의 직접 수혈 권고;

2) 수혈의 초기 효과가없는 경우 두 번째 정맥으로의 주입으로의 전환과 병행하여 환자는 신경 이완성 진통 또는 나트륨 하이드 록시 부티르산 마취의 배경에 대해 기계 환기로 옮겨야합니다. 기계적 환기 중에는 20-30cm의 음압으로 능동적 호기를 사용하는 것이 바람직합니다. 미술. (1,96-2,94kPa);

3) 부신 피질의 호르몬(아드레손, 히드로코르티손 - 10-15 mg/kg)의 조기 도입(처음 몇 분 내에);

4) 주입 요법을 시작하고 (필요한 경우) 어린이를 기계 환기로 이송 한 후 전도 마취 또는 골절 부위 차단을 사용하여 손상된 팔다리의 고정 (재 위치 없음)을 수행합니다.

5) 시간당 이뇨를 고려하여 방광의 영구 카테터 삽입이 필요합니다. 혈압, 중심 정맥압, 시간당 이뇨 및 순환 혈액량의 비율로 치료 효과를 모니터링한 후 적절한 치료법을 선택합니다.

6) 4 % 중탄산 나트륨 용액 (5 ml / kg) 및 인슐린 및 비타민과 함께 농축 포도당 주입 (20 % 포도당 용액 - 5 ml / kg,이 용액 1 ml 당 인슐린 25 단위, 비타민 B 및 C - 150mg);

7) 외과 개입에 대한 전술은 이전 단계와 동일합니다.

강의 3. 폐 및 흉막의 급성 질환

응급 치료가 필요한 호흡기 손상은 다양합니다. 여기에는 폐 조직의 선천적 기형(폐엽 폐기종, 선천성 폐낭종), 폐 및 흉막의 염증성 질환(폐내 및 폐-흉막 합병증을 동반한 파괴성 폐렴)이 포함됩니다.

임상 적으로 각 병리학 적 상태는 특정 기능으로 나타납니다. 기형의 경우 호흡 부전의 징후가 특징적이며 그 정도는 다를 수 있습니다.

염증성 질환에서는 호흡 부전 외에도 신체의 중독 징후가 일반적으로 많이 나타납니다.

폐-흉막 합병증의 진단은 종종 어렵습니다. 이것은 특히 파괴적인 폐렴의 폐 병변에 해당됩니다.

병리학 적 과정, 그 성격, 유병률에 대한 올바른 인식은 외과 적 치료의 적시성과 양을 결정합니다. 중재 범위는 천자에서 분절 절제술 또는 극히 드물게 영향을 받은 폐 제거에 이르기까지 광범위합니다.

외과 적 치료의 차이에도 불구하고 환자의 수술 후 관리 원칙은 어느 정도 동일합니다. 호흡 부전 퇴치, 흉강 및 기관지 나무의 위생 외에도 항균, 회복 및 자극 요법을 제공합니다.

병리학 적 과정의 다양한 특성이 각 환자에 대한 개별 접근 방식을 기반으로하는 다양한 형태의 치료 사용에 대한 적응증을 결정한다는 점만 강조해야합니다.

1. 폐의 기형. 엽엽 폐기종

선천성 소엽 폐기종은 드뭅니다. 그것은 다양한 기원의 내전성 기관지의 협착에서 폐포 중격의 파열의 결과(엽 기관지 기형, 과도하게 성장하는 점막의 부분적 폐색, 비정상적으로 위치한 혈관에 의한 압박)의 결과로 발생하거나 다음의 결함의 결과입니다. 폐 실질의 발달 (섬유성 형성 장애, 콜라겐 화).

엽성 폐기종의 경우 폐의 변경된 엽이 확대되고 공기에 의해 늘어나고 긴장되며 붕괴되지 않습니다. 결과적으로 폐의 나머지 부분이 압축되어 호흡에 참여하지 않습니다. 폐의 상엽이 가장 자주 영향을 받으며 중엽과 하엽은 덜 자주 영향을 받습니다.

임상 사진

Lobar 폐기종은 호흡 곤란, 종종 장기간의 호기, 청색증 발작, 호흡 곤란, 기침으로 나타납니다. 증상의 중증도는 기관지 폐쇄의 정도에 따라 다릅니다. 엽엽 폐기종은 임상 경과에 따라 급성과 만성으로 구분해야 합니다.

엽엽 폐기종의 급성 경과는 일반적으로 생후 첫 몇 달 동안(종종 출생 직후) 소아에서 관찰되며, 이 질병은 호흡 부전 징후의 점진적인 증가로 나타납니다.

아이의 전반적인 상태는 심각하고 피부는 청색광 색조로 창백합니다. 점 모양의 피하 출혈이 보이고 청색증 입술이 보입니다. 급격한 호흡 곤란이 결정되고 보조 근육이 호흡에 관여합니다. 가슴은 배럴 모양입니다.

병변 측면의 폐장에 대한 타악기는 높은 고실염을 나타내며 청진에서는 호흡음이 없습니다. 심장의 경계가 건강한 쪽으로 이동합니다. 심장 소리가 흐려집니다.

엑스레이 데이터는 대엽성 폐기종을 진단하는 데 결정적으로 중요합니다. 단순 흉부 X-레이 사진에서는 영향을 받은 폐 부분이 급격하게 부어올랐으며 공기가 잘 통하는 배경에 중구경 및 대구경 혈관 가지의 그림자가 나타납니다. 폐의 인근 부위가 붕괴됩니다. 부은 엽이 부분적으로 흉부의 반대쪽으로 침투하여 종격동을 옮겨 종격동 탈장을 형성합니다.

일반적인 임상 및 방사선 학적 방법 외에도 기관지 조영술 및 기관지 내시경 검사는 만성 형태의 질병에서 정확한 진단을 내리는 데 도움이됩니다. .

엽엽 폐기종의 급성 과정에서 아동의 전반적인 상태가 악화되면 즉각적인 외과 적 치료가 필요하기 때문에 다른 추가 진단 방법은 종종 불가능합니다.

만성 엽엽 폐기종은 극히 드뭅니다.

이러한 경우 호흡 부전 현상이 천천히 증가하고 신체가 발생한 변화에 적응하고 보상합니다. 질병은 일반적으로 예방 검진이나 엑스레이 검사 중에 발견됩니다.

감별 진단

로바 폐기종은 폐낭종 및 횡격막 탈장과 구별해야 합니다.

폐낭종에서 질병의 임상 증상은 호흡 부전의 징후와 함께 급성 또는 만성일 수 있습니다.

X선 데이터는 정확한 진단을 내리는 데 도움이 됩니다. 방사선 사진 상의 폐낭종은 엽상 폐기종의 특징적인 그물코 패턴이 없이 둥근 모양의 잘 정의된 기공처럼 보입니다. 그럼에도 불구하고 임상 및 방사선 데이터를 기반으로 한 감별 진단은 매우 어려운 경우가 많습니다.

마지막으로, 그러한 경우의 병리학 적 과정의 특성은 수술 중 및 약물의 조직 학적 검사 후에 밝혀집니다.

신생아의 질식성 성분이 있는 횡격막 탈장은 급성 형태의 폐기종과 유사합니다. 의심스러운 경우 조영제로 X선 검사를 한 후 최종 진단을 내립니다. 흉강에 위치한 대조적인 장 루프는 횡격막 탈장의 진단을 의심의 여지없이 만듭니다.

치료

모든 경우에 선천성 소엽 폐기종의 치료는 외과적입니다. 심각한 호흡 부전의 임상 양상을 보이는 질병의 급성 과정에서 응급 징후에 따라 수술을 수행해야 합니다. 만성 과정의 경우 계획된 방식으로 개입이 수행됩니다.

수술 전 준비. 환자의 수술 준비 시간과 기간은 임상 증상의 특성에 따라 다릅니다.

급성의 경우, 수술 전 준비는 몇(2-3) 시간으로 제한됩니다. 환자는 산소, 심장 제제를 처방 받고 워밍업하고 수술실로 옮깁니다.

외과 적 치료. 수술의 성격은 병변의 국소화에 따라 결정되며 엽절제술로 귀결됩니다. 폐엽 제거는 환자를 반측위 위치에서 4번째 또는 5번째 늑간강에서 전외측 개흉술 접근법으로 수행합니다.

기술적으로 폐엽 절제술은 수술 수술에 대한 특별 지침에 명시된 규칙에 따라 수행되며 폐 뿌리 요소를 별도로 처리해야 합니다.

영향을받는 폐 부분을 제거한 후 흉막강에 높은 배수가 형성되며, 이는 별도의 절개를 통해 도입됩니다 - 중앙 겨드랑이 선을 따라 XNUMX-XNUMX 늑간 공간에 구멍이 뚫립니다. 수술은 개흉술 상처의 층별 봉합으로 완료됩니다. 피부는 나일론 실로 봉합됩니다.

수술 후 치료. 초기 24~48시간 동안은 삼출물을 적극적으로 흡인하기 위해 흉강에 높은 배액이 남게 되며, 수술 직후의 통증 완화를 위해 장기간 경막외 마취를 시행하며, 최초 12~24시간 동안은 비경구 수액 투여를 처방하는 것이 좋습니다. 수술 후 몇 시간(인슐린이 포함된 10% 포도당 용액, 단백질 제제)은 어린이의 체중과 연령에 따라 다릅니다.

구토가 없으면 개입 다음 날 아이는 입을 통해 먹이를 먹기 시작합니다. 수혈은 적혈구 검사의 지표와 흉강에서 흡인된 삼출물의 양을 고려하여 수행됩니다.

폐 합병증 (기관지 나무 막힘, 무기폐)을 예방하기 위해 수술 후 첫 시간부터 환자는 호흡 및 기침 운동, 알칼리성 에어로졸을 처방받습니다.

이러한 조치가 효과가 없으면 비밀을 흡입하고 호흡기에 항생제를 도입하여 직접적인 후두경 검사를 시행합니다. 3-4일째부터 큰 아이들은 걷기 시작합니다.

무기폐의 존재는 일반적으로이 합병증의 완전한 제거로 이어지는보다 강렬한 호흡 운동의 임명을 나타내는 표시이며 효과가없는 경우 기관지 내시경 검사에 의존합니다.

수술 후 환자는 6-7 일 동안 광범위한 항생제, 비타민, 산소 요법, 물리 요법 및 마사지를받습니다. 봉합사는 7-8일에 제거됩니다.

2. 복잡한 선천성 폐낭종

폐낭종은 다양한 비특이적 폐질환을 가진 전체 환자의 3,5~5,5%에서 발생하는 비교적 드문 소아기 질환이다. 낭종은 단일 및 다중입니다. 다발성 폐낭종에는 다낭성 병변이 포함됩니다.

낭종은 왼쪽보다 오른쪽 폐에서 더 흔합니다. 낭종의 크기는 매우 다양합니다. 그들은 단일 또는 다중 챔버가 될 수 있으며 매우 작으며 때로는 거대한 크기에 도달하여 거의 전체 엽 또는 폐를 차지합니다. 낭종이 기관지 나무와 소통하지 않으면(폐쇄), 일반적으로 무색, 황색 또는 갈색의 멸균 점액이 들어 있습니다. 기관지와 소통하는 낭종은 공기와 감염된 체액으로 가득 차 있습니다.

공기 낭종의 경우 배액 기관지를 통해 체액이 잘 배출됩니다.

모든 폐 낭종은 일반적으로 기원에 따라 참과 거짓, 임상 과정의 성격에 따라 복잡하지 않은 것과 복잡한 것으로 구분됩니다. 소아에서는 진성 낭종(폐 기형)이 더 흔합니다. 일반적으로 단순 낭종은 임상적으로 나타나지 않으므로 일반적으로 어린이의 엑스레이 검사 중에 우연히 발견됩니다.

대부분의 선천성 폐낭종은 긴급한 외과적 치료가 필요한 합병증이 있을 때 발견됩니다. 고름 및 공기 변형 낭종이 가장 자주 관찰됩니다.

임상 사진

각 합병증은 임상 증상의 특정 특징이 특징입니다.

폐의 화농성 낭종. 단일 폐 낭종이 진정되면 질병이 급격히 진행되며 어린이의 전반적인 상태가 급격히 악화되고 체온이 높은 수치로 상승하고 오한 및 발한이 발생합니다.

검사에서 환자는 피부의 창백함, 비강 삼각형 영역의 청색증을 기록했습니다. 호흡이 빠르고 맥박이 팽팽합니다.

물리적 데이터는 낭종의 크기, 기관지를 통한 배출 정도 및 기타 요인에 따라 다릅니다. 낭종의 국소화 측면에서 타악기 소리가 둔한 영역과 고실염이 각각 염증성 침윤, 삼출물 및 공기의 축적으로 나타납니다.

이 장소에서 청진하는 동안 호흡이 약해지고 기침 후 축축한 거친 소리가 나타납니다 혈액의 변화는 급성 염증 과정을 나타냅니다.

X-레이 검사는 염증성 침윤이 있는 주위에 액체로 채워진 공동을 나타냅니다. 화농성 내용물을 부분적으로 비우면 낭포강에 수평 수준이 나타납니다.

감별 진단

감염된 낭종을 폐 농양과 농흉으로 감별할 필요가 있습니다.

감염된 낭종과 폐 농양의 임상 경과는 매우 유사합니다. 방사선 사진으로도 이러한 과정을 구별하기 어렵습니다.

폐 낭종의 최종 진단은 기억 상실이 이전에 X 선 검사에서 발견 된 폐에 공기 구멍의 존재를 나타내거나 동일한 국소화로 폐에 반복적인 화농이있는 경우에 이루어질 수 있습니다. 초점.

Pyopneumothorax는 심각한 석면 폐렴의 배경에 대해 발생하며 그 합병증입니다. 방사선학적으로 공동은 폐장의 바깥쪽 가장자리를 따라 위치합니다. 의심스러운 경우 동적 엑스레이 검사는기도의 정상적인 구조와 위치를 나타내는 단층 촬영, 기관지 조영술과 같은 추가 검사 방법뿐만 아니라 정확한 진단을 내리는 데 도움이됩니다.

다낭성 폐의 화농성 염증성 병변의 경우 어린 나이에 감염이 발생하면 빈번한 악화로 질병이 길어집니다. 어린이의 전반적인 상태가 점차 악화되고 중독 현상이 증가하고 환자가 지치고 체온이 상승합니다.

소아를 진찰할 때 호흡 작용에 관여하지 않는 병변의 측면에 단단한 흉벽이 드러납니다. 마음의 경계는 변하지 않습니다. 폐장 위의 타악기 - 잡색의 그림: 폐음 영역은 고막염과 둔탁함과 번갈아 나타납니다.

Auscultatory는 다양한 크기의 습기 찬 많은 수의 rales를 결정했습니다. X-레이는 수평 수준의 다양한 크기의 여러 얇은 벽으로 된 공기 구멍을 보여줍니다. 종격동 기관의 눈에 띄는 변위는 없습니다.

화농이 있는 다낭성 폐는 농양 폐렴 및 기관지확장증과 구별되어야 합니다. 파괴적인 폐렴의 진행 과정은 급속한 발병이 특징입니다. X-레이는 폐의 특징적인 침윤성(이후 농양 포함) 변화를 보여줍니다.

기관지 확장증의 경우 질병의 경과는 만성적이며 주기적 악화와 함께 화농성 가래가 가래됩니다. X-ray와 기관지조영술은 폐의 모든 ​​엽에서 변형되고 확장된 경직된 기관지를 보여주었다.

그러나 올바른 인식은 종종 매우 어렵습니다. 때로는 조직학적 검사로도 최종 진단이 명확하지 않습니다.

기밀성 폐 낭종은 질식의 빈번한 공격과 함께 심각한 호흡 부전의 발병으로 임상적으로 나타납니다. 어린이는 신체 발달이 뒤처집니다. 구 심성 기관지에 판막 메커니즘이있는 폐 낭종으로 심각한 임상 양상이 나타납니다. 밸브는 기관지의 꼬임, 낭포강과의 비스듬한 소통, 점막의 비대, 가래, 점액으로 인한 기관지의 막힘의 결과로 형성됩니다.

종종 삶의 첫날부터 그러한 어린이는 호흡 곤란, 모든 보조 근육의 참여로 호흡 곤란을 경험합니다. 휴식 중에도 피부의 청색광을 유지합니다. 비명과 불안은 질식을 동반합니다. 이 상태는 점진적인 악화와 함께 점진적으로 발전할 수 있지만 때로는 갑자기 나타납니다.

병변 쪽의 어린이에 대한 임상 검사 중에 가슴 절반의 호흡 행동 지연이 결정됩니다.

폐 필드에 대한 타악기 소리는 본질적으로 고막입니다. 심장의 경계가 건강한 쪽으로 이동하고 호흡음이 청진되지 않음

X 선은 가슴의 전체 절반을 차지하는 광대 한 공기 구멍을 보여주고 폐 패턴이 없으며 심장과 종격동 기관의 그림자가 건강한쪽으로 급격히 이동합니다. 종격동 탈장의 징후가 있습니다

치료

모든 선천성 폐낭종은 외과적 치료를 받지만 수술 시기는 질병의 경과, 소아의 상태에 따라 결정됩니다. 동일한 요인이 수술 전 준비의 양과 기간을 결정합니다.

수술 전 준비는 합병증의 성격에 따라 다릅니다. 감염된 낭종이나 폐낭종은 일종의 수술 전 준비인 집중적인 복합요법이 필요하다. 이 환자의 치료 조치는 중독 제거 및 회복 요법을 목표로합니다.

화농성 공동의 위생은 구멍을 뚫고 고름을 흡입하고 방부제로 씻고 항생제를 주입하여 수행됩니다. 낭종은 2-3일 후에 다시 천공됩니다(삼출물의 축적에 따라 다름). 동시에 환자는 배수 위치로 치료 운동을 처방받습니다.

구 심성 기관지의 배액 기능이 충분하지 않으면 치료 조치의 복합체에 반복 기관지 내시경 검사를 포함하는 것이 좋습니다. 공동의 위생 정도는 내용물의 작물에 의해 제어됩니다. 종종 병원성 미생물의 성장을 완전히 억제하는 것이 가능합니다. 환자는 항생제와 국소 항염증제 물리 요법과 함께 알칼리성 에어로졸을받습니다.

지속적인 내부 기관지 누공의 형성 가능성으로 인해 수동 또는 능동적 흡인의 확립과 함께 곪아있는 낭종의 배액이 표시되지 않습니다.

화농성 초점의 위생 결과로 환자의 중독 증상이 감소하며 이는 혈액, 혈장, 정맥 주사액의 수혈, 비타민의 비경구 투여 및 대규모 항생제 요법과 같은 활발한 회복 요법으로 촉진됩니다.

거대한 긴장된 낭종과 밸브 메커니즘이있는 낭종의 경우 호흡 부전으로 인해 어린이가 심각한 상태에서 벗어날 수있는 응급 조치는 낭종의 구멍입니다. 폐내압을 낮추면 환자의 전반적인 상태를 크게 개선하고 긴급한 외과 적 개입을 성공적으로 수행 할 수 있습니다.

수술적 치료. 수술의 범위는 병리학 적 과정의 성격에 달려 있습니다. 긴장된 낭종이있는 환자에게 마취를 도입하면 인공 호흡 중에 폐와 낭종에 강제로 공기를 주입하면 공기 구멍의 압력이 증가하여 폐 환기 상태가된다는 점을 기억해야합니다. 현저히 악화됩니다.

악순환이 있습니다. 활발한 인공 호흡에도 불구하고 저산소증은 계속 증가합니다. 이 합병증은 환자의 삽관 전에 열린 바늘로 낭종에 구멍을 뚫고 개흉술의 순간까지 바늘을 구멍에 유지함으로써 예방할 수 있습니다.

단일 낭종의 경우 수술을 개흉술과 낭종 박리로 줄일 수 있습니다.

조작 기술. 개흉술은 전외측 절개로 일반적인 규칙에 따라 수행됩니다. 폐는 유착에서 분리됩니다. 낭종 위의 흉막은 조심스럽게 절개되고 그 후 폐는 낭종 벽에서 점차 박리됩니다. 낭종이 주변 폐 조직과 연결되는 섬유 가닥을 절단하고 결찰합니다.

낭종의 기저극에는 특히 많은 가닥이 있으며, 여기에는 상당히 큰 혈관과 낭종과 연통하는 하나 이상의 기관지가 통과 할 수 있습니다.

그들은 실크로 연결되어 있습니다. 폐 가장자리의 출혈 부위는 catgut으로 덮여 있습니다. 낭종을 제거하는 것이 불가능한 경우 일반적인 규칙에 따라 폐엽 절제술을 시행합니다. 흉강에서 낭종을 제거한 후 배액은 24-48시간 동안 남습니다.

다낭성 폐의 수술 범위는 병변의 정도에 따라 다릅니다. Lobar localization으로 수술은 lobectomy로 축소됩니다. 전체 폐의 낭성 변성의 경우에는 폐절제술을 시행합니다.

폐절제술 후 흉막강의 배액은 의무 사항이 아닙니다.

그러나 외상성 수술 후 또는 기관지 봉합사의 신뢰성이 의심되는 경우 36-48 시간 동안 배액을 도입하는 것이 좋으며 그 도움으로 삼출물이 수동적으로 흡인됩니다.

수술 후 치료. 기본적으로 폐낭종 수술을 받은 환자의 치료는 엽엽 폐기종의 치료와 다르지 않습니다. 이전에 감염된 낭종을 제거한 후에는 항생제 치료에 특별한주의를 기울여야합니다. 수술 후 상처의 세심한 관리도 필요합니다. 매일 드레싱, 봉합사 치료, 자외선 조사.

전폐절제술을 받은 소아의 경우 배액 장치를 제거한 후 잔여 흉막강은 변위된 종격동과 조직화된 혈전으로 채워집니다. 이러한 경우에는 충치의 감염과 흉막농흉의 발생을 예방하는 것이 특히 중요하므로 세심한 항생제 치료가 특별한 의미를 갖습니다.

중독 및 호흡 부전과의 싸움은 혈액, 혈장, 일정한 산소 요법의 정맥 내 주입에 의해 체계적으로 수행됩니다. 그러한 아이들은 진료실 관찰과 주기적인 요양원 치료가 필요합니다.

강의 № 4. 식도 기형. 식도 폐쇄

식도의 다양한 질병은 모든 연령대의 어린이에게 발생합니다. 대부분의 경우 선천성 기형 및 식도 손상과 관련하여 긴급한 외과 적 개입이 필요합니다.

덜 자주, 응급 치료의 적응증은 문맥 고혈압이 있는 식도의 확장된 정맥에서 출혈로 인한 것입니다.

식도 기형은 생후 첫 날 어린이의 사망을 유발하거나 추가 발달을 방해하는 심각한 합병증을 유발하는 질병 중 하나입니다. 응급 수술을 위한 식도의 수많은 선천적 결함 중 긴급한 외과적 교정 없이는 어린이의 삶과 양립할 수 없는 유형인 선천성 폐쇄(폐쇄증) 및 식도-기관 누공이 관심 대상입니다.

식도 폐쇄

식도의 선천적 폐쇄는 폐쇄 때문입니다. 이 복잡한 기형은 태아의 자궁 내 생명의 초기 단계에서 형성되며 연구에 따르면 비교적 자주 발생합니다(3500명의 어린이 중 1명은 식도 병리를 가지고 태어납니다).

폐쇄증의 경우 대부분의 경우 식도 상단이 맹목적으로 끝나고 하단 부분이 기관과 연결되어 기관식도 누공(90-95%)을 형성합니다. 양수와 아기가 출생 후 삼키는 액체는 위로 들어갈 수 없으며 점액과 함께 식도 상부 맹검낭에 축적된 후 역류하여 흡인됩니다. 식도 상부에 누공이 있으면 흡인이 가속화됩니다. 삼키면 액체가 부분적으로 또는 완전히 기관으로 들어갑니다. 아이는 하부 분절의 식도-기관 누공을 통해 위 내용물을 기관으로 던지면서 악화되는 흡인성 폐렴이 빠르게 발생합니다. 출생 후 며칠 만에 흡인성 폐렴으로 사망합니다. 그러한 어린이는 결함을 긴급하게 외과적으로 교정해야만 구할 수 있습니다.

선천성 식도 폐쇄 치료의 성공적인 결과는 여러 가지 이유에 달려 있지만 무엇보다도 폐쇄증의 적시 감지에 달려 있습니다. 조기에 특수 치료를 시작하면 흡인 가능성이 줄어듭니다. 아기의 생후 첫 몇 시간(첫 수유 전)에 진단하면 흡인성 폐렴의 진행을 예방하거나 크게 완화할 수 있습니다.

임상 사진

신생아의 식도 폐쇄를 시사하는 가장 초기의 가장 일관된 징후는 입과 코에서 다량의 거품 분비물이 나오는 것입니다. 식도 폐쇄증의 의심은 일반적인 점액 흡입 후 점액이 계속해서 빠르게 대량으로 축적되는 경우 증가해야 합니다.

점액은 때때로 황색을 띠는데, 이는 식도 말단부의 누공을 통해 담즙을 기관으로 던지는 것에 달려 있습니다. 식도 폐쇄가 있는 모든 어린이의 경우 출생 후 1일이 지나면 상당히 뚜렷한 호흡기 장애(부정맥, 숨가쁨) 및 청색증이 감지될 수 있습니다.

폐의 청진은 다양한 크기의 풍부한 양의 수분에 의해 결정됩니다. 상부 식도가 기관과 소통할 때, 흡인성 폐렴은 출생 직후 진단됩니다. 복부 팽창은 말단 식도와 기도 사이에 존재하는 누공을 나타냅니다.

폐쇄증의 첫 번째 간접 징후가 산부인과 병원에서 발견되면 식도를 조사하여 진단을 확인하거나 거부해야합니다. 폐쇄증의 경우 자유롭게 밀린 카테터는 식도 근위 부분의 백 상단 높이(잇몸 가장자리에서 10-12cm)에서 지연됩니다. 식도가 바뀌지 않으면 카테터가 더 먼 거리를 쉽게 통과합니다.

동시에 어떤 경우에는 카테터가 개발될 수 있으며 식도의 개통에 대한 잘못된 인상이 생성된다는 점을 기억해야 합니다. 진단을 명확히하기 위해 카테터는 24cm 이상의 깊이로 운반되고 그 끝 (폐쇄증이있는 경우)은 불가피하게 어린이의 입에서 발견됩니다.

처음에 식도의 섭식장애가 아주 분명하게 드러난다. 모든 취한 액체 (1-2 모금)는 즉시 다시 쏟아집니다. 수유는 호흡의 날카로운 위반을 동반합니다. 신생아는 파란색으로 변하고 호흡은 피상적이며 부정맥이되고 멈 춥니 다. 이러한 현상은 각 수유 중에 발생합니다.

점차적으로 증가하는 청색증. 폐를 청진할 때, 다양한 크기의 습한 랄이 풍부하게 나타나며 오른쪽에 더 많이 나타납니다. 아이의 전반적인 상태는 점차 악화됩니다.

철저한 완전성과 신뢰성으로 진단은 외과 병원에서만 수행되는 조영제를 사용한 식도 X 선 검사를 기반으로 이루어집니다. 얻은 데이터는 수술 전 검사의 필수 부분이며 외과 개입 방법을 선택하는 지침 역할을 합니다. 식도 폐쇄증이 의심되는 소아의 X-레이 검사는 일반 흉부 X-레이로 시작합니다(폐 상태를 주의 깊게 평가하는 것이 매우 중요함).

그런 다음 고무 카테터를 식도 상부에 삽입하여 점액을 흡입한 후 동일한 카테터를 통해 요오도리폴 1ml를 주사기로 식도에 주입합니다. 다량의 요오드화 오일을 도입하면 식도의 맹목적인 상부 부분이 범람하고 기관지 나무를 조영제로 채우는 열망과 같은 바람직하지 않은 합병증이 발생할 수 있습니다.

사진은 두 개의 투영으로 어린이의 수직 위치에서 촬영됩니다. X선 검사 후 조영제를 조심스럽게 빨아들입니다.

어떤 형태의 폐쇄가 있는 신생아의 식도 검사를 위한 조영제로 황산 바륨을 사용하는 것은 금기입니다. 왜냐하면 이 연구에서 가능한 폐로의 유입이 무기폐성 폐렴을 유발하기 때문입니다.

어린이의 일반적인 심각한 상태 (늦은 입원, 미숙아 III-IV 정도)에서는 조영제로 검사를 수행 할 수 없지만 얇은 고무 카테터를 식도에 삽입하는 것으로 제한하십시오 (X의 통제하에 -레이 스크린), 폐쇄증의 존재와 수준을 상당히 정확하게 결정할 수 있습니다. 저탄성 두꺼운 카테터의 거친 도입으로 식도의 맹인 구강 부분의 유연한 필름이 변위될 수 있으며 폐쇄의 낮은 위치에 대해 잘못된 인상이 생성될 수 있음을 기억해야 합니다.

조영제로 검사했을 때 식도 폐쇄증의 특징적인 방사선학적 증상은 식도의 상부 부분이 적당히 확장되고 끝이 보이지 않는 것입니다. 폐쇄증의 수준은 측면 방사선 사진에서 더 정확하게 결정됩니다.

위장관에 공기가 있다는 것은 하부 식도와 호흡기관 사이의 문합을 나타냅니다.

상부 맹장이 보이고 위장관에 가스가 없으면 말단 식도와 기관 사이에 누공이 없는 폐쇄가 있음을 시사합니다. 그러나 이 방사선학적 소견이 말단 식도와 기도 사이의 누공을 항상 완전히 배제하는 것은 아닙니다.

누공의 좁은 내강은 점액 플러그로 막혀있어 공기가 위장으로 통과하는 것을 방해합니다.

식도의 상부 부분과 기관 사이에 누공이 있는지 여부는 누공을 통해 기도로 조영제를 던지면 방사선학적으로 감지할 수 있습니다. 이 검사가 항상 수술 중에만 발견되는 누공을 감지하는 데 도움이 되는 것은 아닙니다.

감별 진단

분만외상과 흡인성 폐렴으로 인한 신생아의 질식 상태와 단독으로 발생한 기관식도루, 횡격막 탈장의 '질식성 조임' 등을 감별진단해야 합니다. 이러한 경우 식도 폐쇄증은 탐침을 통해 제외됩니다.

치료

외과적 개입의 성공 여부는 결함의 조기 진단과 그에 따른 수술 전 준비의 시기적절한 시작, 합리적인 수술 방법 선택 및 올바른 수술 후 치료에 달려 있습니다.

많은 결합된 결함이 예후에 상당한 영향을 미칩니다.

조산아를 치료하는 것은 극히 어렵습니다. 이 그룹의 신생아는 폐렴이 빠르게 진행되고 저항이 감소하며 외과 개입에 대한 특이한 반응이 있습니다.

수술 전 준비. 수술 준비는 산부인과 병원에서 진단이 확정되는 순간부터 시작됩니다. 아이에게 가습 산소, 항생제 및 비타민 K를 지속적으로 제공합니다.

다량으로 분비된 점액은 적어도 10-15분마다 비인두에 삽입된 부드러운 고무 카테터를 통해 조심스럽게 흡인됩니다. 입으로 먹이는 것은 절대 금기입니다.

환자를 수술 부서로 이송하는 것은 신생아에게 의무적으로 지속적으로 산소를 공급하고 비 인두에서 점액을 주기적으로 흡입하는 규칙에 따라 수행됩니다.

수술에 대한 추가 준비는 주로 폐렴 현상을 없애기 위해 노력하는 외과 부서에서 계속됩니다. 준비 기간은 어린이의 나이와 일반적인 상태, 폐의 병리학 적 변화의 특성에 따라 다릅니다.

출생 후 첫 12시간 이내에 입원한 소아는 긴 수술 전 준비가 필요하지 않습니다.(1,5~2시간이면 충분합니다.) 이때 신생아를 가열된 인큐베이터에 넣고 가습된 산소를 지속적으로 공급하고 점액을 10-15분마다 입과 비인두. 항생제, 심장약, 비타민 K를 투여합니다.

흡인성 폐렴 증상으로 출생 후 늦게 입원한 소아는 출생 후 6-24시간에 수술을 준비합니다.

아이는 가습된 산소가 지속적으로 공급되는 가열된 인큐베이터에서 높은 위치에 배치됩니다. 10-15분마다 입과 비인두에서 점액을 흡입합니다(아이는 개별 간호 포스트가 필요함). 장기간의 준비로 매 6-8시간마다 호흡기 기관지경 또는 직접 후두경을 통해 기관과 기관지에서 점액을 흡인합니다.

항생제, 심장 제제를 도입하고 알칼리성 용액과 항생제로 에어로졸을 처방하십시오. 늦은 입원은 비경구 영양을 보여줍니다.

수술 전 준비는 어린이의 전반적인 상태가 눈에 띄게 개선되고 폐렴의 임상 증상이 감소하여 중단됩니다.

처음 6시간 동안 수술 전 준비가 눈에 띄게 성공하지 않으면 상부 부분과 기관 사이에 점액이 불가피하게 기도로 들어가는 누공의 존재를 의심해야 합니다.

이러한 경우 수술 전 준비를 계속하는 것은 쓸모가 없으며 외과 적 개입을 진행해야합니다.

식도 폐쇄증 수술은 기관내 마취하에 시행됩니다. 선택한 수술은 직접 문합을 만드는 것이어야 합니다. 그러나 후자는 식도 부분 사이의 전이가 1,5cm를 초과하지 않는 경우에만 가능합니다 (상부 부분이 높은 경우 문합은 특수 스테이플러로만 만들 수 있습니다).

식도 분절 조직의 높은 장력으로 문합을 부과하는 것은 기술적인 어려움과 수술 후 봉합사의 분출 가능성으로 인해 정당화되지 않습니다.

체중이 1500g 미만인 신생아에서는 다단계 "비정형"수술이 수행됩니다. 식도 - 기관 누공의 예비 결찰로 지연된 문합.

임상 및 방사선 데이터를 기반으로 세그먼트 간의 실제 거리를 설정하는 것은 거의 불가능합니다. 마지막으로 이 문제는 수술 중에만 해결됩니다.

개흉술 중 세그먼트 또는 얇은 하부 세그먼트(최대 1,5cm) 사이에 상당한 절제(0,5cm 이상)가 발견되면 XNUMX단계 수술의 첫 번째 부분인 식도-기관 누공이 수행됩니다. 하부 세그먼트가 제거되고 식도의 상단이 목으로 가져옵니다.

이러한 조치는 흡인성 폐렴의 발병을 예방하여 환자의 생명을 구합니다. 생성 된 하부 식도 절제술은 결장에서 인공 식도가 형성되는 수술의 두 번째 단계까지 아이에게 먹이를 주는 역할을 합니다.

식도의 문합을 만드는 수술

흉막 외 접근 기술. 왼쪽에있는 아이의 위치. 오른손은 올려지고 수축된 전방 위치에 고정됩니다. 롤러 형태로 감긴 기저귀가 가슴 아래에 놓입니다. 절개는 V 늑골을 따라 유두 라인에서 견갑골 각도까지 이루어집니다.

출혈 혈관을 조심스럽게 결찰합니다. 근육은 네 번째 늑간 공간에서 조심스럽게 해부됩니다. 흉막은 3-4개의 갈비뼈 위아래 절개를 따라 천천히 벗겨냅니다(먼저 손가락으로, 다음에는 축축한 작은 응회암으로). 후크를 젖은 거즈로 감싼 특수 소형 나사 견인기를 사용하여 흉강 상처의 가장자리를 벌린 후 흉막으로 덮인 폐를 Buyalsky 주걱(또한 거즈로 감음)을 사용하여 앞쪽으로 후퇴시킵니다. . 종격동 흉막은 식도 위에서 돔까지, 아래로 횡경막까지 벗겨집니다.

세그먼트 사이의 디아스타시스의 실제 길이를 측정합니다. 해부학 적 관계로 직접적인 문합을 만들 수 있다면 식도 부분의 동원으로 진행하십시오.

식도 세그먼트의 동원 기술. 식도의 아래쪽 부분을 찾으십시오. 기준점은 미주 신경의 전형적인 위치입니다. 후자는 내부에서 제거되고 식도는 주변 조직에서 비교적 쉽게 분리되어 홀더(고무 스트립)에 장착됩니다.

식도의 하부 부분은 상당한 노출로 인해 혈액 공급이 손상 될 수 있기 때문에 짧은 거리 (2-2,5cm)에 걸쳐 동원됩니다. 기관과 직접 소통하는 지점에서 식도는 얇은 합자로 묶여 그 사이를 가로지릅니다.

그루터기는 요오드 팅크로 치료됩니다. 식도의 짧은 그루터기(기관 근처)에 있는 실의 끝이 잘립니다. 기관 누공의 추가 봉합은 일반적으로 필요하지 않습니다. 넓은 루멘(7mm 이상)만이 그루터기에 한 줄의 연속 봉합사를 적용하기 위한 표시입니다. 식도의 자유 하단에 있는 두 번째 실은 일시적으로 "홀더"로 사용됩니다. 식도의 상부 부분은 코를 통한 수술 시작 전에 삽입된 카테터에 의해 발견됩니다.

봉합사를 블라인드 sac의 상단에 적용하고 이를 당겨서 종격동 흉막을 박리하고 wet tupfer로 조심스럽게 위쪽으로 격리합니다. 구강 부분은 혈액 공급이 잘되어 가능한 한 높게 움직일 수 있습니다.

기관의 후벽에 대한 단단한 유착은 가위로 조심스럽게 해부됩니다. 상부 분절과 기관 사이에 누공이 있으면 후자가 교차되고 기관과 식도에 형성된 구멍이 무외상 바늘로 이중 행 연속 변연 봉합사로 봉합됩니다.

식도의 가동된 부분은 실에 의해 서로를 향해 당겨집니다. 끝이 서로 자유롭게 뒤지면 (미숙아의 경우 최대 1,5cm, 1cm까지 가능) 문합을 만들기 시작합니다.

문합 기술. 문합을 만드는 것은 수술에서 가장 어려운 부분입니다. 어려움은 식도 분절 사이의 이완과 관련하여 발생할 뿐만 아니라 원위 분절의 내강 너비에 따라 다릅니다.

루멘이 좁을수록 봉합이 어려울수록 분화 가능성이 높아지고 수술 후 문합 부위가 좁아집니다.

식도 폐쇄증에 대한 다양한 해부학적 옵션으로 인해 다양한 문합 방법이 사용됩니다. 비 외상성 바늘은 봉합에 사용됩니다.

엔드 투 엔드 방식으로 식도 부분을 연결하여 문합합니다. 별도의 실크 봉합사의 첫 번째 줄은 식도의 하단과 상단 부분의 점막의 모든 층을 통해 적용됩니다.

봉합사의 두 번째 행은 식도의 두 부분의 근육층을 통과합니다. 이 방법의 가장 큰 어려움은 약간의 장력으로 절단되는 매우 얇고 섬세한 조직에 첫 번째 줄의 봉합사를 부과하는 것입니다. 문합은 식도 부분과 넓은 하부 부분 사이의 작은 이개에 사용됩니다.

식도 끝을 연결하기 위해 포장과 같은 특수 솔기를 사용할 수 있습니다. 식도의 두 부분에 대칭으로 겹쳐진 XNUMX쌍의 이러한 실이 먼저 식도의 끝이 당겨지는 홀더 역할을 합니다.

가장자리에 다다르면 해당하는 실이 연결되는데, 봉합사를 묶을 때 식도 가장자리를 안쪽으로 나사로 조이고 XNUMX열의 별도 실크 봉합으로 문합을 강화하여 약간의 장력으로 문합을 가할 수 있습니다. 실로 기관의 섬세한 조직을 절단할 염려가 없습니다.

식도의 비스듬한 문합 기술은 봉합 부위에서 협착 형성 가능성을 크게 줄입니다.

G. A. Bairov에 따른 이중 식도절개술은 2단계 수술의 첫 번째 단계이며 식도-기관 누공 제거, 식도 구강 부분을 목까지 제거하고 원위 부분에서 수유를 위한 누공 생성으로 구성됩니다. 수술 후 아이. 하부 식도절개 구멍을 통해 들어가는 모유는 수유 후에 흘러나오지 않습니다. 왜냐하면 이 수술 중에 심장 괄약근이 보존되어 있기 때문입니다.

하부 식도 절개술의 기술. 직접 문합이 불가능한지 확인한 후 식도 분절의 동원을 진행합니다. 첫째, 상부 세그먼트는 가능한 오랫동안 격리됩니다.

기관 누공이있는 경우 후자가 교차하고 식도와 기관의 결과 구멍이 연속 변연 봉합사로 봉합됩니다. 그런 다음 아래쪽 부분을 동원하여 기관에 묶고 두 개의 합자 사이를 가로질러 여러 개의 개별 실크 봉합사를 기관의 짧은 그루터기에 적용합니다.

미주 신경이 내부에서 제거되고 식도가 횡격막에 조심스럽게 격리됩니다. 무딘 방법(도입된 Billroth 클램프를 여는 것)으로 식도 개구부를 확장하고 위를 위로 끌어올리고 복막을 심장 섹션 주위로 절개합니다(미주 신경의 가까운 위치에 주의해야 함).

그 후, 아이를 등을 대고 오른쪽 정중 절개로 상부 개복술을 시행합니다. 가동된 말단 부분은 확장된 식도를 통해 복강으로 전달됩니다.

정중선 왼쪽의 상복부 부위에서 복벽의 모든 층을 통해 가로 절개(1cm)가 이루어집니다. 고정된 식도는 형성된 구멍에 피부 위로 1cm 이상 올라오도록 통과시키고 벽을 내부에서 복막까지 여러 개의 봉합사로 고정하고 외부에서 피부에 봉합합니다.

빼낸 식도를 통해 얇은 관을 위에 삽입하고 식도의 돌출된 부분에 실크 실로 묶은 식도를 고정합니다. 복벽과 가슴의 상처는 단단히 봉합됩니다. 수술은 식도의 상부 부분을 제거하는 것으로 끝납니다.

수술 후 치료. 수술의 성공은 수술 후 기간의 올바른 수행에 크게 좌우됩니다. 수술 후 첫 수일 동안 더욱 세심한 관리와 세심한 관찰을 위해서는 개별 수유실과 지속적인 의료 감독이 필요합니다. 아이는 가열 된 인큐베이터에 배치되어 몸에 높은 위치를 제공하고 지속적으로 가습 된 산소를 공급합니다. 항생제, 비타민 K, C, B의 도입을 계속하고 가슴에 UHF 전류를 처방하십시오. 수술 24시간 후 흉강의 대조 방사선 사진을 시행합니다. 수술 측면에서 무기폐의 감지는 기관지 나무의 위생을 나타내는 표시입니다.

수술 후 첫 몇 시간 동안 소아는 호흡 부전이 점진적으로 발전할 수 있으며, 이는 긴급 삽관과 보조 호흡(기관에서 점액을 흡입한 후)이 필요합니다.

몇 시간 후, 아이의 상태는 일반적으로 좋아지고 기관에서 튜브를 제거할 수 있습니다. 문합 후 재삽관은 신생아 재삽관 경험이 있는 의사만이 세심한 주의를 기울여야 합니다.

기관 대신 관을 식도로 잘못 도입하면 문합 봉합사가 파열될 위험이 있습니다.

산소 요법은 긍정적 인 효과를줍니다. 식도의 연속성이 동시에 회복 된 후 수술 후 어린이는 1-2 일의 비경 구 영양을받습니다. 소아에 대한 비경구 투여에 필요한 수분량의 정확한 계산은 매우 중요합니다. 수유 첫날의 단일 양의 액체는 5-7 ml를 초과해서는 안됩니다. 다음 날에는 모유와 포도당을 점차적으로 첨가하여(각각 5-10ml), 수술 후 주의 말까지 일일 체액의 양을 연령 기준으로 만듭니다. 탐침을 통한 수유는 신생아의 기능적으로 결함이 있는 심장 괄약근을 통한 체액 역류를 방지하는 직립 자세로 수행됩니다. 복잡하지 않은 과정으로 프로브는 8-9 일에 제거됩니다.

식도 개통성 및 문합 상태는 9-10일 후에 요오돌리폴을 이용한 X-레이 검사를 통해 모니터링됩니다. 문합 누출 징후가 없으면 병이나 숟가락으로 입으로 수유를 시작할 수 있으며, 첫 수유 시 아이에게 10% 포도당 20-5ml가 제공됩니다. 그런 다음-튜브를 통해 수유 할 때 신생아가받은 양의 절반으로 모유를 먹습니다.

다음 날에는 우유의 양이 매일 10-15ml씩 증가하여 점차적으로 연령과 체중의 표준이 됩니다. 체액 결핍은 포도당, 혈장, 혈액 또는 알부민의 10% 용액을 매일 조금씩 투여함으로써 비경구적으로 보상됩니다. 이것은 신생아의 체중이 눈에 띄게 감소하는 것을 방지합니다.

10~14일째에는 먼저 아이를 가슴에 5분 동안 대고 대조 칭량을 한다. 경적에서 아이에게 먹이기. 이 기간 동안 필요한 음식의 양은 어린이의 체중을 기준으로 계산됩니다. 신생아 체중의 1/5에서 1/6 사이에서 변동해야 합니다.

점차적으로 유방에 부착하는 시간을 늘리고 4주가 시작되면 하루 7끼 식사로 전환합니다.

7단계 식도 성형술의 첫 번째 부분을 받은 어린이의 수술 후 관리는 식도 개구를 통한 수유 가능성으로 인해 약간의 차이가 있습니다. 누공 생성 중 외상으로 인한 운동 기능의 침해 인 신생아 위의 작은 크기는 투여되는 유체의 양이 점진적으로 증가하면서 부분 수유가 필요합니다. 수술 후 40일째부터 위의 부피가 증가하여 식도개구를 통해 최대 50-3ml의 액체를 천천히 주입할 수 있습니다. % 포도당 용액). 4일째부터는 정상 복용량으로 하루 10끼 식사로 전환합니다.

중재 후 첫날에는 목과 복벽의 누공을 조심스럽게 관리해야합니다. 후자는 특히 잦은 드레싱 교체, 방부제를 사용한 피부 치료 및 자외선 노출이 필요합니다. 위에 삽입된 얇은 고무 배액은 하부 식도 누공이 완전히 형성될 때까지 10-12일 동안 제거되지 않습니다. 그런 다음 프로브는 먹이를 줄 때만 삽입됩니다.

봉합사는 수술 후 10~12일째에 제거합니다. 소아는 안정적인 체중 증가가 확립된 후(5-6주차) 병원에서 퇴원합니다(복잡하지 않은 경과). 신생아가 이중 식도절개술을 받은 경우 산모에게 적절한 누공 관리 및 수유 기술을 가르쳐야 합니다.

소아과 의사와 함께 외과 의사가 외래 환자에 대한 추가 모니터링을 수행합니다. 예방 검사는 어린이가 인공 식도의 생성이라는 두 번째 수술 단계로 보내기 전에 매월 수행해야합니다.

수술 후 수술 합병증은 동시 식도 성형 수술을 받은 신생아에서 주로 발생합니다.

가장 심각한 합병증은 문합 봉합의 실패로 간주되어야 하며, 이는 문헌에 따르면 수술 환자의 10-20%에서 관찰됩니다. 결과적인 종격염과 흉막염은 위루의 생성, 종격동의 배액 및 흉막강에도 불구하고 일반적으로 치명적입니다.

문합 봉합사의 차이를 조기에 인식하여 긴급한 개흉술과 이중 식도절개술이 필요합니다.

어떤 경우에는 직접 문합을 만든 후 기관 식도 누공의 재개통이 발생하며 이는 입을 통해 먹이를 시도할 때마다 날카로운 기침으로 나타납니다. 합병증은 조영제(요오돌리폴이 기관으로 흘러들어옴)로 식도를 검사할 때 인지되며 최종 진단은 마취하 기관지경검사로 한다. 치료는 위루를 만들고 종격동을 배액하여 수행됩니다(종격염 현상이 증가함) 염증 변화가 가라앉고 누관이 최종적으로 형성된 후 두 번째 수술이 표시됩니다. 때로는 개통이 협착과 결합됩니다. 문합 영역에서.

식도의 문합을 동시에 만든 후 모든 어린이는 이 기간 동안 늦은 합병증이 발생할 수 있으므로 최소 2년 동안 진료소 관찰을 받아야 합니다.

일부 어린이의 경우 수술 후 1-2 개월이 지나면 문합 및 기관 부위에 유착 및 흉터 형성과 관련된 거친 기침이 나타납니다. 물리 치료 조치를 수행하면 일반적으로 5-6 개월의 나이에 제거되는이 늦은 합병증을 제거하는 데 도움이됩니다.

수술 후 1~2년까지의 기간에는 문합 부위의 식도가 단독으로 협착될 수 있습니다. 이 합병증의 치료는 일반적으로 어려움을 일으키지 않습니다. 여러 세션의 부기나지(식도 내시경의 통제하에)는 회복으로 이어집니다.

드문 경우지만 보수적 인 조치가 성공하지 못하는데 이는 좁은 식도의 반복적인 개흉술과 성형 수술의 징후입니다.

강의 5번. 식도-기관 누공. 식도 손상. 식도 천공

1. 식도-기관 누공

이러한 기관의 다른 기형 없이 식도와 기관 사이에 선천적인 문합이 있는 경우는 드뭅니다.

결함에는 세 가지 주요 변형이 있으며 그 중 주로 짧고 넓은 누공 코스가 있습니다. 누공은 일반적으로 첫 번째 흉추의 높이에 위치합니다.

식도와 기관 사이에 누공이 있으면 어린이가 삼킨 액체를 흡인하여 폐렴이 빠르게 발병합니다. 인식되지 않고 치료되지 않은 누공은 일반적으로 어린이의 사망을 초래합니다. 좁은 문합만이 경미한 증상으로 진행되는 경우가 있으며, 이러한 경우 환자는 오래 살 수 있습니다.

임상 사진

식도-기관 누공의 임상 증상은 대부분의 경우 어린이의 첫 수유 후에 나타나지만 그 강도는 기형의 변형에 따라 다릅니다.

좁고 긴 누관은 원칙적으로 신생아기에 발견되지 않습니다.

이 아기들은 수유하는 동안 때때로 심한 기침을 합니다. 아이의 특정 위치에서 먹이를 먹으면 발작에서 그를 구할 수 있기 때문에 부모는 그들에게 중요성을 부여하지 않습니다. 아이는 종종 폐렴으로 고통받습니다.

넓고 짧은 누공의 경우 신생아 수유에는 거의 항상 기침, 청색증 및 입에서 거품이 나오는 분비물이 동반됩니다. 이 아이들은 흡인성 폐렴이 빨리 발병합니다.

식사 후 폐에 있는 습한 거친 랄의 수가 증가합니다. 직립 자세로 아이를 먹이면 누공을 통해 기관으로 우유가 흐를 가능성이 줄어들고 청색증을 동반하지 않고 기침이 덜 자주 발생합니다.

어느 정도 거리에 있는 두 기관이 마치 하나의 공통 관으로 표시되는 큰 누공이 첫 수유 시 나타납니다.

액체를 한 모금 마실 때마다 기침이 납니다. 심한 청색증과 함께 호흡 부전이 연장됩니다.

일반적인 상태는 심각한 폐렴과 광범위한 폐 무기폐로 인해 점진적으로 악화됩니다.

X선 검사는 식도-기관 누공의 진단에 중요합니다. 설문 조사 사진은 폐의 병리학 적 변화의 특성을 보여줍니다.

흡인성 폐렴이 임상적으로나 방사선학적으로 확인되면 폐에서 진행이 가라앉을 때까지 특수 연구를 연기합니다(폐렴 치료는 수술 전 준비의 일부임).

나이가 많은 소아의 경우 액체 조영제로 식도를 검사할 때 누관을 방사선학적으로 감지할 수 있습니다.

아이는 수평 위치에서 엑스레이 테이블의 화면 아래에 배치됩니다.

조영제는 숟가락으로 주거나 식도의 초기 부분에 삽입된 카테터를 통해 주입합니다. 일반적으로 조영제로 기관지 나무를 부분적으로 또는 완전히 채우는 것은 문합의 존재를 나타내는 것으로 인정되지만 후자는 일반적으로 방사선 사진에서 확인되지 않습니다.

조영제가 식도를 통해 통과하는 것을 화면을 통해 주의 깊게 관찰함으로써 때때로 누공을 통해 기관으로 통과하는 순간을 포착할 수 있습니다.

식도-기관 누공의 존재 여부에 대한 임상 및 방사선학적 자료는 식도경을 통해 확인할 수 있는데 식도경을 삽입하여 식도를 관찰하면 호흡과 함께 작은 기포가 발생하여 누관이 눈에 띈다. 좁은 누공은 일반적으로 식도 내시경 검사 중에 보이지 않으며 점막 주름으로 가려져 있습니다.

명확한 누공 과정은 식도-기관 누공이 의심되는 모든 어린이에 대해 마취 하에 수행되는 기관지경검사로만 결정됩니다.

기관지경을 8-12cm 깊이, 일반적으로 기관 분기점 위 1-2cm에 삽입하면 연골 고리를 따라 위치한 슬릿 같은 결함(누공)이 후방 오른쪽 표면에 보입니다.

누공의 식별은 누공을 통해 기관으로 침투하여 윤곽을 강조하는 식도에 메틸렌 블루의 1% 용액을 도입함으로써 촉진됩니다.

감별 진단

신생아기의 어린이에게는 감별 진단이 어렵습니다. 어린이에게 출생 부상이 있고 연약한 입천장의 마비 또는 마비가 동반 된 경우 식도 - 기관 누공을 배제해야합니다.

수유할 때 이러한 신생아는 주기적으로 기침, 호흡 리듬 장애 및 폐렴 증가를 경험합니다.

이 경우 요오도리폴을 사용한 식도의 X-선 검사는 진단을 명확히 하지 않습니다. 두 질병 모두에서 조영제를 기도로 던지는(흡인)(기관지 조영술)이 발생할 수 있기 때문입니다. 감별 진단을 위해 아이는 위에 삽입된 프로브를 통해서만 수유를 시작합니다. 흡인성 폐렴이 가라앉은 후 기관지경검사를 시행하여 식도-기관 누공의 진단을 내리거나 취소할 수 있습니다.

치료

선천성 식도-기관 누공의 제거는 수술로만 가능합니다. 외과 적 개입은 진단이 확정 된 후 수행됩니다.

수술 전 준비. 수술 전 준비는 식도-기관 누공의 임상 증상이 감지된 직후 시작됩니다.

아이는 입을 통한 수유에서 완전히 제외됩니다. 필요한 모든 양의 액체가 튜브를 통해 위장에 주입되고 각 수유 후에 제거됩니다. 첫날부터 적극적인 항폐렴 치료가 시작됩니다: 항생제. 산소 요법, 가슴의 UHF 전류, 항생제가 포함된 알칼리성 에어로졸, 겨자 랩, 혈장 정맥 투여, 비타민.

아이는 습도가 높은 가열된 인큐베이터 안에 있습니다. 여러 세션의 산소 압력요법이 수행됩니다. 수술 전 준비 기간은 7~10일(폐렴이 제거되거나 눈에 띄게 감소할 때까지)로 다양합니다.

선천성 식도-기관 누공의 수술은 기관내 마취 및 수혈로 시행됩니다. 아이의 위치는 왼쪽입니다.

조작 기술. 유아에서 가장 편리한 접근은 흉막 외입니다. 오른쪽의 네 번째 늑간 공간(높은 누공이 있는 경우 목의 절단을 통해 접근하는 것이 좋습니다).

흉막으로 덮인 폐는 앞뒤로 수축되고 종격동 흉막은 식도 위에서 박리됩니다. 식도는 기관과의 통신 장소에서 위아래로 1,5-2cm 가동됩니다.

긴 누공 통로가있는 경우 후자는 분리되어 두 개의 실크 합자로 묶여 그 사이를 교차하고 그루터기는 요오드 용액으로 처리됩니다.

교차된 누관 위에 한 줄의 수중 실크 봉합사를 외상성 바늘을 사용하여 식도와 기관에 적용합니다.

넓고 짧은 누공으로 기관에서 가위로 조심스럽게 식도를 절단하고 결과 구멍을 무외상성 바늘로 XNUMX열 연속 봉합사로 닫습니다. 가로 방향(수술 전에 삽입된 카테터 위).

제거하기 가장 어려운 것은 두 기관이 일정 길이(0,7-1cm) 동안 공통 벽을 갖는 대형 식도-기관 누공입니다.

이러한 경우, 식도는 기관과의 접합부 위와 아래에서 절단됩니다. 기관에 형성된 구멍을 XNUMX열의 봉합사로 봉합한 후 종단 간 문합을 통해 식도의 연속성을 복원합니다.

아기에게 먹이기 위해 얇은 폴리에틸렌 튜브를 위장에 삽입합니다. 종격동 공간에 대한 흉막 외 접근으로 얇은 (3-4mm) 폴리에틸렌 튜브를 2-3 일 동안 식도 봉합 부위로 가져옵니다 (XNUMX 번째 늑간 공간에 별도의 구멍을 통해). 흉강은 단단히 닫혀 있습니다.

경 흉막 접근으로 종격동 흉막이 봉합됩니다. 흉강의 흉벽을 봉합한 후 남은 공기(제어 방사선 사진에서 감지됨)는 천자 중에 주사기로 빨아들입니다.

수술 후 치료. 수술 후 기간 동안 일반적으로 수술이 폐의 과정을 악화시키기 때문에 어린이는 적극적인 항 폐렴 치료를 계속받습니다.

환자를 위해 높은 위치가 만들어지고 에어로졸이 처방되고 가습 산소가 지속적으로 제공되고 항생제, 심장 제제가 투여됩니다.

수술 후 첫날 왼쪽 가슴에 머스타드 플라스터를 붙이고 다음날부터 폐 부위에 UHF 전계를 부여합니다. 적응증에 따라 기관지 내시경 검사와 점액 흡입이 수행됩니다.

첫날에는 어린이에게 비경 구 영양이 필요하며 수술 중 남은 얇은 프로브를 통해 3 시간마다 분수로 수유합니다. 체액의 양은 어린이의 나이와 체중에 따라 계산됩니다.

2-3일 이내에 액체 부피의 1/3이 프로브를 통해 주입되고 나머지는 정맥 점적입니다. 프로브는 5-6일째에 제거됩니다(종단 간 문합을 생성할 때 프로브를 통한 공급은 9-10일 동안 계속됩니다). 6-8일이 되면 아이는 정상 연령의 모유를 먹여야 합니다. 나이가 많은 어린이는 수술 후 7-8 일째부터 액체 음식을 처방받습니다.

환자는 폐렴 현상이 사라진 20-25일에 퇴원합니다(영아의 경우 안정적인 체중 증가가 확립되어야 함).

퇴원 전 조영제를 이용한 식도 대조 X선 검사를 시행합니다. 이전 누공 부위에서 협착이 감지되는 경우 수술 후 한 달 이내에 시작되는 부기 코스를 수행해야합니다.

2. 식도 손상. 화학 화상

소아에서 식도 손상은 비교적 드뭅니다. 주로 화학적 화상이나 장기 벽(이물질, 기구)의 천공으로 인해 발생합니다.

식도 화상의 정도와 병리학 적 변화의 정도는 어린이가 삼킨 화학 물질의 양과 성질에 달려 있습니다.

산에 노출되면 식도벽 손상 깊이가 알칼리에 노출될 때보다 얕아집니다. 이것은 조직의 알칼리를 중화시키는 산이 세포의 단백질을 응고시키는 동시에 세포에서 물을 제거한다는 사실 때문입니다.

결과적으로 건조한 딱지가 형성되어 산이 깊이로 침투하는 것을 방지합니다. 조직에 대한 알칼리의 영향은 콜리쿼트 괴사를 동반합니다. 딱지가 없으면 부식성 물질이 조직에 깊숙이 침투하여 손상됩니다. 식도의 화상에는 경증, 중등도 및 중증의 세 가지 정도가 있습니다.

경미한 정도는 박리성 식도염 등의 점막 손상이 특징입니다. 이 경우 충혈, 부종 및 표재성 괴사가 나타납니다. 염증 과정은 가라앉고 7~10일 이내에 상피화가 발생합니다. 결과로 생긴 표면 흉터는 탄력성이 있고 식도 내강을 좁히지 않으며 기능에 영향을 미치지 않습니다.

평균 정도에서는 병변이 더 깊어집니다. 괴사는 기관의 모든 층으로 확장됩니다. 3~6주 후에(괴사 조직이 거부됨에 따라) 상처 표면은 과립으로 덮이고 흉터가 남습니다. 흉터 변화의 깊이와 확산은 식도벽 손상의 심각도에 따라 달라집니다.

심한 정도는 식도 벽의 모든 층이 괴사되면서 식도가 깊고 광범위하게 손상되는 것이 특징입니다.화상에는 종격동염이 동반됩니다.

임상 사진

식도 화상의 임상상은 화상을 일으킨 물질의 성질과 식도 손상 정도에 따라 다릅니다. 화상 후 처음 몇 시간부터 쇼크, 후두 및 폐의 부종, 중독 및 exsicosis의 발달 현상으로 인해 어린이의 상태가 심각합니다.

빠르게 성장하는 염증의 결과로 다량의 타액 분비가 나타나며 종종 반복되고 고통스러운 구토가 나타납니다. 부식성 물질과 접촉하는 순간부터 입, 인두, 흉골 뒤 ​​및 상복부 부위에 타는듯한 통증이 있습니다. 삼키기, 기침 및 구토 운동으로 심화되어 모든 어린이는 먹고 마시기를 완고하게 거부합니다.

염증 과정에는 온도가 높은 수치로 상승합니다. 연하 곤란은 식도 점막의 통증과 부기로 설명할 수 있습니다.

질병의 임상 과정에서 세 가지 기간이 구별됩니다. 첫 번째 기간은 입, 인두 및 식도 점막의 급성 염증이 특징이며 앞으로 몇 시간 동안 부기와 통증이 증가하고 아이가 먹기를 거부하고 고열이 발생합니다.

이 상태는 종종 최대 10일 동안 지속되다가 개선되고, 통증이 사라지고, 붓기가 감소하고, 온도가 정상화되고, 식도 개통이 회복됩니다. 어린이는 모든 음식을 먹기 시작합니다. 급성기는 점차 무증상기로 진행됩니다. 명백한 웰빙은 때때로 최대 4주까지 지속됩니다.

화상 후 3~6주가 지나면 흉터가 생기기 시작합니다. 점차적으로 식도 폐쇄 현상이 증가합니다. 어린이의 경우 구토가 발생하고 흉골 통증이 나타납니다.

흉터 기간 동안 조영제를 사용한 엑스레이 검사는 병리학 적 과정의 성격, 정도 및 범위를 나타냅니다.

치료

식도에 화학 화상을 입은 어린이는 응급 입원이 필요합니다. 질병의 급성기에는 쇼크 상태를 제거하기 위한 조치를 취하고 독의 국소 및 일반 영향을 예방하거나 감소시키기 위한 활발한 해독 요법을 시행하며 이를 위해 희생자에게 진통제와 심장약을 투여합니다. 위는 튜브를 통해 씻겨집니다. 부식성 물질의 특성에 따라 0,1% 염산 용액(알칼리 화상 포함) 또는 2-3 리터. 일반적으로 위관의 도입으로 인한 합병증은 없습니다.

심장 제제 및 oinopon의 도입 외에도 충격 방지 조치의 복합체에는 혈장, 포도당 용액, vagosympathetic 자궁 경부 novocaine 봉쇄의 정맥 내 주입이 포함됩니다.

폐 합병증을 예방하려면 환자에게 가습된 산소와 높은 자세를 지속적으로 공급하는 것이 좋습니다.

XNUMX차 감염의 가능성은 항생제 치료(광범위 항생제)의 조기 사용을 결정합니다.

위세척은 응급처치 뿐만 아니라 화상 후 12~24시간에도 사용합니다. 이것은 위에 남아있는 화학 물질을 제거합니다.

중요한 치료 요소는 비타민 요법 호르몬의 사용과 균형 잡힌 식단의 지정입니다. 심한 경우에는 소아가 물과 음료수를 거부하는 경우 2~4일 동안 단백질 제제와 액체를 정맥 주사하여 중독을 완화하고 비경구 영양을 공급하며 전반적인 상태를 개선하기 위해 환자에게 고함량 경구 수유를 처방합니다. 칼로리, 냉장 식품, 첫 번째 액체(육수, 우유), 그 다음 잘 으깬(야채 수프, 코티지 치즈, 시리얼).

부상 후 첫날부터 아이들은 입안을 통해 식물성 기름이나 바셀린 기름의 디저트 스푼을 받아야합니다. 연화 효과가 있고 식도를 통한 덩어리의 통과를 개선합니다.

최근까지 bougienage는 식도 화상을 치료하는 주요 방법으로 간주되었습니다. 식도의 반흔 협착증이 있는 초기 또는 예방적인 부기나지와 이후의 치료를 구별하십시오. 치료 전술은 구강, 인두 및 식도의 화상 정도에 따라 결정됩니다. 병변의 특성과 유병률을 확인하고 평가하기 위해 진단적 식도경 검사가 수행됩니다.

초기 bougienage는 식도의 반흔 협착의 형성을 방지합니다. 부기나주는 화상 후 5~8일째부터 시작합니다.

특별한 소프트 부기만을 사용합니다. 이 때까지 식도 벽의 급성 염증 변화가 가라 앉고 과립이 나타나고 어린이의 전반적인 상태가 개선되고 온도가 정상으로 돌아갑니다.

Bougienage는 1,5-2 개월 동안 일주일에 세 번 마취없이 수행됩니다. 이 기간 동안 아이는 병원에 있습니다.

그런 다음 그는 2-3 개월 동안 일주일에 한 번, 그리고 다음 1 개월에는 한 달에 2-XNUMX 번 bougienage를 처방하여 외래 치료를 위해 퇴원합니다.

드물지만 종격동염이 동반되는 심각하고 광범위한 화상으로 아이는 먹을 수 없습니다. 탈진을 방지하기 위해 그들은 기관의 완전한 나머지 부분에도 필요한 위루술의 생성에 의존합니다.

이것은 염증 과정에 유리하게 영향을 미치고 재생을 촉진합니다. 아이가 심각한 상태에서 벗어난 후에야 추가 치료 방법을 결정합니다.

일반적으로 5-7주차부터 식도경을 사용하여 직접 부기네주를 시도합니다. 위루술의 존재는 "실에 의한 부기나주"의 사용을 허용합니다.

어린이 식도의 화학적 화상을 시기 적절하고 올바르게 치료하면 거의 90%의 경우에 좋은 장기적 결과를 얻을 수 있습니다. 화상 후 발생한 식도의 반흔 폐쇄는 장 이식편을 이용한 식도 성형 수술의 징후입니다.

3. 식도 천공

소아의 식도 천공은 간질성 협착으로 인한 부기나지, 날카로운 이물질에 의한 손상 또는 도구 검사 중에 주로 발생합니다. 이러한 합병증의 최대 80%는 의료 기관에서 발생합니다. 이는 필요한 의료 지원을 조기에 인식하고 제공할 수 있는 유리한 조건을 만듭니다. 그러나 식도 손상은 생후 첫 해의 어린이에게 더 흔하기 때문에 적시에 합병증을 진단하는 것은 매우 어려울 수 있습니다.

일반적으로 주치의는 종격동염의 징후의 발달과 관련하여 식도 천공이 발생한다고 생각합니다. 대부분의 외과의 사는 종격동 구조의 해부학 적 특징으로 어린이의이 합병증의 매우 심각한 경과와 예후를 설명합니다.

임상 사진

소아, 특히 어린 소아에서 급성 화농성 종격동염의 임상 양상은 다양하며 주로 식도 손상의 특성에 따라 다릅니다.

이물질(동전, 뼈)에 의한 식도벽의 욕창과 관련하여 관찰되는 천공의 느린 형성과 함께 주변 조직이 점차 염증 경계와 반응하는 과정에 관여합니다.

이것은 프로세스의 일부 경계를 초래하고 식도가 손상되는 순간을 포착하는 것은 극히 어렵습니다. 이러한 경우의 합병증은 빠르게 발전하는 일반 증상, 신체 및 방사선 데이터의 조합으로 진단됩니다.

급성 화농성 종격동염의 첫 번째 증상 중 하나는 가슴 통증입니다. 국소화를 알아내는 것은 어렵고, 나이가 많은 어린이에게만 그것이 후방 흉골이며 삼킬 때 강화된다는 것을 분명히 할 수 있습니다.

검사에 대한 아동의 저항은 일반적으로 진단을 위해 "통증"증상을 사용할 가능성을 배제합니다. 머리가 뒤로 젖혀 지거나 기관이 수동적으로 변위 될 때 통증이 나타납니다.

아이는 비활성 상태가되고 침대에서 자세가 바뀌면 통증이 증가하여 불안감이 생깁니다. 환자의 전반적인 상태는 빠르게 악화되고 있습니다. 숨가쁨이 나타납니다. 이 질병은 종종 지속적인 기침을 동반합니다. 체온이 39-40 °C까지 상승합니다.

신체 검사에서는 습한 소리가 나며, 어떤 경우에는 견갑골 사이 공간에서 타악기 소리가 짧아집니다.

혈액을 검사할 때 왼쪽으로 이동하면서 백혈구, 호중구 수가 급격히 증가합니다.

X 선 연구 방법은 일반적으로 추정 진단을 확인합니다. 종격동 음영의 확대, 폐기종의 존재 및 조영제 검사를 통해 일반적으로 식도 손상 수준을 결정할 수 있습니다.

소아의 급성 화농성 종격동염에서 식도경 검사는 일반적으로 수행되지 않습니다. 기관에 대한 추가 외상이 환자의 이미 심각한 상태를 악화시킬 수 있기 때문입니다.

날카로운 이물질에 의한 식도 천공이 있는 소아에서 발생하는 종격동염은 진단이 어렵지 않습니다.

식도에 날카로운 몸체가 있다는 바로 그 사실을 통해 우리는 장기 벽의 손상에 대해 생각할 수 있습니다. 이물질의 도구 제거가 불가능하고 환자가 전반적인 상태가 급격히 악화되고 흉통이 나타나고 체온이 상승하면 진단에 의심의 여지가 없습니다.

종격동염의 인식은 X선 데이터(이물의 정지 위치, 종격동 그림자의 확장, 때로는 그 안에 가스의 존재)에 의해 도움이 됩니다. 이러한 경우 이물질의 즉각적인 외과적 제거가 지시됩니다.

기구를 사용한 식도 천공은 보통 반흔 협착을 위한 부기나지 또는 식도경 검사 중에 발생합니다. 식도벽이 손상되었을 때 날카로운 통증이 나타나기 때문에 진단은 일반적으로 어렵지 않습니다.

천공에는 쇼크 현상이 동반됩니다. 아이가 창백해지고 맥박이 약해지고 혈압이 눈에 띄게 감소합니다. 부기를 제거하고 특수 요법 (진통제, 염화칼슘 정맥 주사, 혈액, 충격 방지액)을 시행 한 후 환자의 상태는 다소 호전되지만 흉통은 계속해서 아이를 괴롭 힙니다.

종격동염의 일반적인 증상은 빠르게 진행됩니다. 온도가 상승하고, 폐렴이 나타나고, 호흡이 가빠지고, 혈액 사진이 바뀌고, 건강 상태가 급격히 악화됩니다.

식도가 손상되고 염증이 하부 종격동에 국한되면 xiphoid 과정의 통증과 복막 자극 증상이 나타납니다. 피하 기종이 종종 발견됩니다.

엑스레이 검사는 식도 천공의 진단에 중요한 역할을 합니다. 직접적인 방사선학적 증상은 종격동과 목의 연조직에 공기가 존재하고 식도의 윤곽을 넘어서는 대조 덩어리의 누출입니다.

치료

수술적 치료는 위루술을 만드는 것부터 시작됩니다. 추가 수술 전략은 식도 손상의 성격과 종격동염의 정도에 따라 달라집니다.

천공과 종격동염의 발병으로 이어진 식도의 급성 이물질의 존재는 긴급 종격동 절제술의 징후입니다. 이러한 경우의 수술은 이물질 제거와 종격동의 배액이라는 이중 목적을 가지고 있습니다.외과 개입의 지연은 수술 후 기간의 경과를 악화시킵니다.

식도에 이물질이 오래 머무르는 것과 관련된 천공(욕창)이 천천히 형성되면 종격동의 배수가 나타납니다. 수술적 접근의 성격은 염증 수준에 따라 다릅니다. 상부는 Razumovsky에 따른 경추 종격동 절제술에 의해, 중간 및 후방 부분은 Nasilov에 따른 흉막 외 접근에 의해 배수됩니다. 중재 중 배액 방법에 관계없이 종격동에 형성된 유착을 절약해야하며, 이는 어느 정도 화농성 과정의 확산을 방지합니다.

합병증이 비교적 늦게 진단되고 어린이에게 경계 농양이 형성된 경우 종격동 배액 수술도 필요하고 종종 효과적입니다.

식도 손상과 종격동의 화농성 과정의 급속한 확산은 일반적으로 농양이 흉막강으로 침투하게 만듭니다. 이러한 경우에는 흉막 배액을 통한 긴급 개흉술이 필요합니다. 종종 우리는 절제가 필요한 식도의 심각한 손상을 다루어야 합니다.

식도 천공 및 종격동염이 있는 소아의 수술 후 치료에는 치료 방법의 전체 범위를 파악하는 데 지속성과 큰 주의가 필요합니다.

수술 후 아이는 높은 위치에 배치되고 지속적으로 가습 된 산소가 처방됩니다. 진통제는 4-6시간 후에 투여하고 점적정맥주입은 2-3일 동안 계속한다. 혈액 및 단백질 제제(혈장, 알부민)의 수혈은 첫 주에 매일 수행한 다음 1-2일 후에 수행합니다. 아이는 광범위한 스펙트럼의 항생제 (민감도에 따라)를 처방받으며 6-7 일 후에 교체합니다. 탐폰은 2-3일 후에 조였다가 제거합니다. 종격동의 배액은 화농성 분비물이 멈출 때까지 남아 있습니다. 식도 누공은 대개 저절로 닫힙니다. 아동이 물리 치료(예: UHF)를 받고 있습니다. 흉강과 종격동 농양이 연결되고 흉강이 배출된 경우 능동 흡인 시스템에 최소 5-7cm의 음압이 생성되어야 합니다. 미술. (490-686 Pa 또는 0,490-0,686 kPa). 흉강의 튜브는 식도 누공과 흉막염을 제거한 후 제거됩니다.

아이는 위루를 통해 고칼로리 음식을 먹습니다. 종격동염을 제거하고 식도 상처를 치유한 후 입을 통한 영양 공급을 시작합니다(협착이 없는 경우). 식도 성형(장 이식, 절제)은 종격동염에서 완전히 회복된 후 최소 2년 후에 가능합니다.

LECTURE No. 6. 문맥압항진증이 있는 식도 정맥의 출혈

문맥 고혈압 증후군의 가장 심각하고 빈번한 합병증은 식도 정맥류 출혈입니다.

출혈의 원인은 주로 문맥계의 압력 증가, 소화성 인자 및 혈액 응고계의 장애입니다. 확장된 식도 정맥으로 인한 출혈은 문맥 고혈압의 첫 번째 임상 증상일 수 있습니다.

임상 사진

초기 출혈의 첫 번째 간접적인 징후는 쇠약, 권태감, 메스꺼움 및 식욕 부진에 대한 아동의 불만입니다.

체온이 상승합니다. 갑작스러운 토혈은 아이의 전반적인 상태가 급격히 악화되는 것을 설명합니다.

구토는 짧은 시간 후에 반복됩니다. 아이는 창백해지며 두통, 현기증을 호소하고 무기력하고 졸립니다. 악취가 나는 변이 나타납니다.

혈압은 80/40-60/30mmHg로 떨어집니다. 미술. 혈액을 검사하면 증가하는 빈혈이 감지되고 순환 혈액량이 급격히 감소합니다. 6-12시간 후, 위장관에서 혈액 부패 생성물이 흡수된 결과 중독에 의해 상태의 중증도가 악화됩니다.

감별 진단

어린이의 피 묻은 구토 증상은 식도의 정맥류 출혈뿐만 아니라 발생할 수 있습니다. 출혈의 원인을 확인하려면 기억 상실 데이터가 가장 중요합니다.

문맥 고혈압 증후군의 출혈로 인해 아이가 다시 외과 병원에 입원하거나이 질병으로 수술을 받았다면 진단을 의심해서는 안됩니다.

출혈이 문맥압항진증의 첫 번째 징후라면 감별 진단을 내리기가 더 어렵습니다. 출혈이 심한 위궤양이 있는 소아, 횡격막의 식도 개방 탈장이 있는 소아에서 유사한 임상 증상이 나타나기 때문입니다. Werlhof 병 및 저형성 빈혈).

만성 위궤양으로 출혈하는 소아는 일반적으로 특징적이고 장기적인 "궤양" 병력이 있습니다. 다량의 출혈은 극히 드뭅니다.

장기간 호르몬 요법을 받는 소아의 급성 궤양도 출혈로 인해 합병증이 거의 발생하지 않지만(천공이 더 일반적임), 적절한 병력이 있는 경우 일반적으로 진단이 어렵지 않습니다.

횡격막의 식도 개방 탈장이있는 어린이의 경우 간헐적 인 토혈이 풍부하지 않으며 "검은색"변의 존재가 항상 관찰되는 것은 아닙니다.

아이의 전반적인 상태는 여러 달에 걸쳐 천천히 악화됩니다.

아이들은 일반적으로 원인을 알 수 없는 경미한 빈혈로 병원에 옵니다. 임상 및 방사선 검사는 횡격막의 식도 개방 탈장의 존재를 확인합니다.

코피 후 발생하는 혈구 토의 원인은 환자의 자세한 병력 청취와 진찰을 통해 명확히 밝혀집니다.

치료

모든 출혈의 경우 치료 조치는 복합 요법으로 시작해야 합니다.

어떤 경우에는 보수 요법으로 출혈이 멈춥니다. 진단이 확정된 후 아이에게 혈액 제제를 수혈합니다.

투여되는 혈액의 양은 어린이의 전반적인 상태, 헤모글로빈 수치, 적혈구 수, 적혈구 용적률 및 혈압에 따라 다릅니다.

때로는 200-250 ml가 필요하며, 멈출 수없는 심한 출혈의 경우 첫날 1,5-2 리터의 혈액 제품을 수혈합니다.

직접 수혈에 더 자주 의지하여 보수적 인 혈액 수혈과 결합해야합니다. 지혈 목적으로 농축 혈장, vikasol, pituitrin이 투여됩니다. 내부 지정 aminocaproic acid, adroxon, thrombin, 지혈 스폰지.

아이는 적절한 양의 액체와 비타민 (C 및 그룹 B)의 비경 구 투여를 처방하여 입으로 먹이는 것을 완전히 배제합니다.

혈관 층이 급격히 과부하되면 재출혈이 발생할 수 있으므로 주입은 천천히 수행됩니다. 상복부 부위에 얼음 팩을 놓아야 합니다.

모든 어린이에게는 광범위한 항생제, 해독 요법이 처방됩니다. 저산소증을 퇴치하기 위해 비강 카테터를 통해 가습된 산소를 지속적으로 공급하며, 멈추지 않는 심한 출혈의 경우 호르몬 요법이 포함됩니다(1일 어린이 체중 5kg당 프레드니솔론 1-XNUMXmg).

간부전 예방을위한 문맥 고혈압의 신장 내 형태가있는 환자는 1 % 글루탐산 용액을 처방받습니다. 4-6시간 후 성공적인 보존적 치료로 전반적인 상태가 다소 호전됩니다.

맥박과 혈압이 일치하고 안정됩니다. 아이는 더 접촉하고 활동적이 됩니다. 이 모든 것이 출혈이 멈췄음을 시사하지만 전반적인 상태가 개선되었음에도 불구하고 치료 조치를 계속해야 합니다.

피 묻은 구토가 반복되지 않으면 24-36 시간 후에 점적 주입 장치가 제거되고 아이는 차가운 케 피어, 우유 및 크림을 마시기 시작합니다. 점차적으로식이 요법은 3-4 일째에 으깬 감자, 10 % 양질의 거친 밀가루 죽, 국물이 8-9 일째부터 공통 테이블로 처방됩니다.

수혈은 일주일에 2-3 번 수행되며 비타민 투여는 계속됩니다. 항생제 과정은 10-12 일에 완료됩니다. 호르몬 약물은 취소되어 점차적으로 복용량을 줄입니다.

소아의 전반적인 상태가 개선된 후 추가 치료를 위한 합리적인 방법을 선택하기 위해 자세한 생화학적 혈액 검사, splenoportography 및 tonometry를 수행하여 문맥 블록의 모양을 결정합니다.

지정된 보존 요법과 함께 출혈을 기계적으로 멈추려는 시도에 의지하십시오. 이것은 팽창된 커프가 식도의 정맥류를 압박하는 폐쇄형 Blackmore 프로브를 식도로 도입함으로써 달성됩니다.

식도에 탐침이 있는 것과 관련된 불안을 줄이기 위해 진정제가 처방됩니다. 이 기간 동안 취한 보수적 인 조치로 출혈이 멈추지 않으면 긴급한 외과 적 개입에 대한 문제가 제기되어야합니다.

출혈이 심한 부위의 외과적 치료 방법의 선택은 주로 환자의 전반적인 상태와 문맥고혈압에 대해 소아가 조기에 수술을 받았는지 또는 문맥압항진증의 첫 징후 중 하나로 출혈이 발생했는지에 따라 결정됩니다.

이전에 문맥압항진증(비장절제술, 기관 문합 생성)으로 수술을 받은 어린이의 경우 수술은 식도 정맥류 또는 위 심장의 직접 결찰로 축소됩니다. 이전에 문맥고혈압증후군으로 수술을 받은 적이 없는 환자의 경우 수술은 혈압을 낮추는 것을 목표로 해야 합니다. 식도 정맥류로의 혈류를 감소시켜 문맥을 감소시킵니다.

이 작업은 급진적 인 것으로 간주 될 수 없으며 여러 가지 단점이 있습니다.

정맥류 봉합시 심한 출혈이 발생할 수 있으며 종격동의 감염, 화농성 종격동염 및 흉막염의 발병으로 인해 식도 절제술이 복잡해지는 경우가 있습니다.

식도 정맥류로의 혈류를 줄이기 위해 위의 내강을 열지 않고 전흉부 정맥을 봉합하는 수정된 태너 수술이 사용됩니다. 후자는 수술 시간을 크게 단축하고 (출혈이 심한 수술 중에 특히 중요함) 복강 감염 위험을 줄이고 위 봉합 실패 가능성을 최소화합니다.

이전에 문맥압항진증 검사를 받은 적이 없는 소아에서는 질병의 형태와 중재 범위 문제를 해결하기 위해 수술적 비장조영술과 비장측정술을 시행합니다. 간내 차단이 감지되면 위의 심장 부분을 봉합하는 것 외에도 장기문합을 동시에 생성하는 것이 합리적입니다: 장막을 캡슐이 벗겨진 신장에 봉합하고 변연 절제 후 간의 왼쪽 엽에 봉합합니다. 비장과다증이 뚜렷하면 비장이 제거됩니다. 그런 다음 항생제를 투여한 후 복강을 단단히 닫습니다.

수술 후 치료는 수술 전에 수행된 활동을 계속하는 것입니다. 아이는 2~3일 동안 비경구 영양공급이 필요합니다. 그런 다음 환자는 술을 마시기 시작하고 점차적으로 식단을 확장합니다 (케 피어, 5 % 양질의 거친 밀가루, 국물 등). 8일째에는 일반적인 수술 후 테이블이 처방됩니다. 호르몬 치료는 수술 후 4~5일에 중단하고, 항생제 투여는 수술 후 7~10일에 완료됩니다. 빈혈이 사라질 때까지 혈액 및 혈장 수혈은 매일 (교대로) 처방됩니다.

14-15일에 수술 후 순조로운 기간이 지나면 어린이는 추가 치료를 위해 소아과 진료소로 이송됩니다.

강의 7. 횡격막 탈장. Frenico-심낭 탈장

선천성 횡격막 탈장은 일종의 횡격막 기형으로 복부 장기가 횡격막의 자연적 또는 병리학적 구멍을 통해 흉강으로 이동하고 얇아진 부분이 돌출되어 있습니다.

탈장 고리의 크기, 국소화, 변위 된 기관의 수와 크기에 따라 호흡, 소화 및 심혈관 활동 기능의 침해가 발생합니다.

이 모든 것은 보상될 수 있고 오랫동안 감지되지 않습니다. 대상 상실은 종종 출생 직후에 발생하거나 노년기에 심각한 합병증이 발생합니다.

탈장 구멍의 위치에 따라 선천성 횡격막 탈장은 다음과 같이 나뉩니다.

1) 횡격막 자체의 탈장(거짓 및 참);

2) 열공 탈장(대개 사실임);

3) 횡격막 앞부분의 탈장 - 흉늑 삼각형(Lorrey's fissure) 및 횡격막 및 심낭(거짓)의 결함이 있을 때 발생하는 횡격막 영역의 흉골(사실). 횡격막 돔의 무형성(부재)은 횡격막 자체의 광범위한 거짓 탈장으로 볼 수 있으며 이완은 돔 전체가 돌출된 진정한 탈장이라고 합니다.

소위 진정한 횡격막 탈장은 횡격막의 근육 및 힘줄 층의 저개발로 인해 발생하며, 얇아지면서 흉강으로 돌출되어 탈장낭을 형성합니다.

흉부 폐쇄의 모든 층의 저개발은 다양한 모양과 크기의 결함의 형성을 동반합니다.

이러한 경우 복부 장기가 흉강으로 자유롭게 이동하고 탈장이없는 거짓 횡격막 탈장이 형성됩니다.

1. 횡격막 자체의 탈장. 횡격막의 복잡한 거짓 탈장

횡격막의 선천적 기형 중 가장 흔한 것은 고유 횡격막의 거짓 탈장이며, 진정한 것은 다소 덜 흔합니다.

이러한 선천성 횡격막 탈장 그룹의 외과 적 개입의 임상 경과, 예후 및 기술은 서로 상당히 다르지만 때로는 유사한 합병증이 발생할 때 증상 및 수술 전술이 동일합니다.

복부 장기가 가슴으로 이동하는 횡격막의 선천적 결함은 일반적으로 XNUMX가지 유형이 있습니다. 횡격막의 돔 중 하나가 없음.

임상 사진

요늑골(Bogdalek's fissure) 부위에 슬릿 같은 결함이 있는 경우, 일반적으로 출생 후 처음 몇 시간 또는 며칠 내에 횡격막의 가성 탈장의 급성 과정이 발생합니다.

대부분의 경우 탈장은 질식 및 심혈관 기능 부전 증가의 증상으로 나타나며, 이는 장 루프의 헛배부름과 위가 흉강으로 이동하여 발생합니다.

이러한 경우 폐의 압박과 종격동 기관의 변위가 발생합니다. 이는 "질식 침해"라고 불리는 상태입니다.

나이가 많은 소아의 경우 횡격막의 결함으로 인해 변위된 복부 장기의 진정한 침해가 가능합니다. 횡격막 자체의 거짓 탈장의 이러한 합병증의 임상 증상에는 고유 한 특성이 있습니다.

"질식 침해"는 조건부로만 선천성 횡격막 탈장의 합병증이라고 할 수 있습니다. 이것은 오히려 횡격막 자체의 거짓 탈장의 일반적인 임상 증상이며, 중공 기관이 흉강으로 변위가 아이가 태어나기 전에 발생한 경우입니다.

인생의 첫 시간에는 장 루프와 위가 가스로 채워지고 부피가 급격히 증가하고 흉강 장기의 압축이 증가합니다.

좁은 슬릿 같은 결함으로 속이 빈 장기는 스스로 복강으로 돌아갈 수 없습니다.

"질식 침해"의 가장 지속적인 징후는 점진적으로 증가하는 청색증입니다. 아이가 무기력해지고, 울음이 약해지고, 구토가 주기적으로 발생합니다. 호흡은 어렵고 피상적이며 상대적으로 드뭅니다(분당 20-30회).

보조 호흡 근육의 참여가 눈에 띄고 흉골과 거짓 갈비뼈가 가라 앉습니다. 흡입할 때 상복부 부위는 깔때기 모양으로 수축됩니다(왼쪽에 더 많음). 복부는 작고 돌출된 간으로 인해 다소 비대칭입니다. 울거나 아이에게 먹이를 주려고 할 때 청색증이 현저하게 증가합니다.

질식 현상은 어린이가 탈장쪽으로 약간 기울어 진 수직 위치로 옮겨지면 다소 감소합니다.

횡격막 탈장의 합병증이 의심되는 경우 인공 호흡이 표시되지 않는다는 것을 기억해야합니다. 이는 어린이의 상태를 급격히 악화시키기 때문입니다. 흉강으로의 복부 기관의 흡입이 증가하여 종격동 기관의 변위 및 압박 폐가 증가합니다. 물리적 데이터는 진단에 큰 도움이 됩니다.

탈장 쪽(보통 왼쪽)에서 호흡이 급격히 약해지거나 들리지 않습니다.

나이가 많은 어린이의 경우 장 연동 운동의 희미한 소음이 감지됩니다. 반대로 호흡은 덜 약해집니다.

심장 소리가 명확하게 들리고 원칙적으로 우심증이 ​​감지됩니다.

아기가 태어날 때 심장 소리는 평소에 들리지만 비교적 빨리(1~2시간) 정중선이나 유두선을 넘어 오른쪽으로 이동합니다.

횡격막 돔의 부재(무형성)는 극히 드물며, 이 심각한 결함이 있는 어린이는 태어날 때부터 죽거나 1시간 이상 살지 못합니다.

횡격막의 급성 거짓 탈장의 임상 양상은 위와 크게 다르지 않습니다. 그러나 호흡기 및 순환기의 기능장애가 급격히 증가하여 단기간에 정확한 진단과 외과로의 이송 및 수술이 극히 어려운 실정이다.

엑스레이 검사는 진단을 명확히 하는 데 중요합니다. 횡격막 탈장의 주요 증상은 변위된 장 루프를 가스로 채우는 것에 해당하는 심장 경계의 변위(보통 오른쪽)와 불균일한 크기의 세포 구멍의 폐장에 나타나는 것입니다.

출생 후 첫 몇 시간 동안 아이를 검사 할 때 충치는 상대적으로 작고 그 수는 점차 증가하며 커집니다.

때로는 위가 흉강으로 옮겨지면 배 모양의 큰 공기 구멍이 보입니다. 복강에서 장 루프는 가스로 약간 채워져 있습니다.

요오도리폴로 수행되는 대조 연구는 진단이 의심스러운 경우에만 표시됩니다. 이러한 목적을 위해 신생아는 5-7ml의 요오드화 오일(요오도리폴)을 튜브를 통해 위장에 주입합니다. 이 오일은 퍼지면서 위벽의 윤곽을 잘 잡아줍니다.

2-3시간 후의 재검사는 소장을 통한 조영제의 통과를 보여주고 흉강으로의 변위를 나타낼 수 있습니다.

어떤 경우에는 X선 검사로 선천성 장폐색과 같은 수반되는 기형을 진단할 수 있습니다. 동시에, 수평 수준의 체액과 함께 흉강으로 이동한 개별 장 루프의 날카로운 부종 또는 내전근 장의 헛배부름이 보입니다.

거짓 횡격막 탈장의 침해. 거짓 횡격막 탈장에 "단단한" 탈장 구멍이 있기 때문에 변위된 복부 기관의 침해가 복부 폐쇄의 다른 탈장보다 더 자주 가능합니다. 속이 빈 기관의 침해는 갑작스러운 발병이 특징입니다.

호흡 부전과 함께 위장관의 급성 폐쇄 현상이 나타납니다.

경련성 통증의 발작을 의심할 수 있는 조기 징후입니다. 영아는 갑자기 걱정하기 시작하고, 침대에서 이리저리 뒤척이며, 손으로 배를 움켜잡습니다.

나이가 많은 어린이는 가슴이나 상복부에 통증이 나타남을 나타냅니다. 공격의 지속 시간과 강도는 다를 수 있으며 일반적으로 수축은 10-15분마다 반복됩니다.

그 사이에 환자들은 비교적 침착하게 행동합니다. 전반적인 상태가 점차 악화됩니다. 구토는 항상 침해를 수반하며, 종종 반복되는 통증의 공격 중에 발생합니다.

모든 경우에 의자와 가스의 지연이 관찰됩니다. 질병이 시작될 때만 때때로 대변이 부족합니다 (위장 침범 포함).

침해 측면의 가슴은 호흡하는 동안 움직임이 뒤쳐집니다. 공개: 숨가쁨, 청색증, 심박수 증가. 복부는 약간 수축되어 있으며 상복부 부위의 촉진 시 약간의 통증이 있습니다.

타악기 및 청진은 탈장의 반대쪽 종격동 기관의 변위, 영향을받는 쪽의 호흡 약화 또는 부재에 의해 결정됩니다. 흉강의 질병이 시작될 때 울리는 연동 소리가 종종 들립니다.

침해는 아급성 탈장이 있는 소아에서 더 자주 발생합니다. 이와 관련하여 환자는 만성 폐 기능 부전, 폐렴이있을 수 있습니다. 검사하는 동안 의사는 폐의 상태에 특별한주의를 기울여야합니다.

엑스레이 검사

X-선 검사는 횡격막 탈장의 전형적인 증상을 나타냅니다. 종격동 변위; 장 루프로 인한 세포 공동의 존재가 흉강으로 이동했습니다.

침해로 인한 장애의 특징. 여러 개의 크거나 여러 수평 레벨의 존재입니다.

감별 진단

신생아의 거짓 횡격막 탈장의 감별 진단은 일부 선천성 심장 결함 및 뇌의 선천적 외상으로 수행되어야 하며, 이 경우 청색증 및 아동의 전반적인 약점이 "질식 침해"를 의심할 이유가 됩니다.

그러나 호흡기계의 특징적인 변화가 없고 X선 데이터가 정확한 진단을 내리는 데 도움이 됩니다.

청색증의 공격은 급성 엽엽 폐기종 또는 폐 낭종이 있는 신생아에서도 관찰됩니다. 이러한 경우의 임상 증상은 감별 진단에 거의 도움이 되지 않습니다.

이 질병과 횡격막 탈장의 X 선 검사는 심장 경계의 급격한 변화를 보여 주지만 급성 폐기종에서는 가스에 해당하는 병변 측면의 폐장의 특징적인 세포 구조가 없습니다 장 루프의 거품.

폐 낭종은 별도의 큰 공동으로 나타나지만 탈장과 달리 눈에 보이는 폐쇄형 횡격막 윤곽, 정상적인 위 방광 및 복강 내 일반적인 수의 장 루프가 있습니다. 소화관의 대조 연구는 확실한 진단을 내리는 데 도움이 됩니다.

거짓 횡격막 탈장의 침해를 구별하는 것은 포도상 구균 폐렴과 함께 급성으로 시작되고 가변적인 엑스레이 사진을 가지며 나이가 많은 어린이의 경우 다중 챔버 인 흉막염으로 수행해야합니다.

진단을 명확히하기 위해서는 조영제 X 선 검사를 수행하는 것으로 충분합니다. 목이 졸린 탈장이 의심되는 경우 진단 펑크는 절대 금기입니다.

치료

신생아의 급성 과정 ( "질식 교살")과 유아 및 더 나이가 많은 어린이의 교살 현상이있는 횡격막 자체의 선천성 횡격막 탈장은 즉각적인 수술의 절대 징후입니다.

응급 외과 개입의 중요성을 과소 평가하면 질식 (신생아에서) 증상이 있거나 위장관의 급성 폐쇄가있는 환자가 사망합니다. 응급 수술을 위한 수술 전 준비는 단기적입니다.

신생아를 산소 텐트(couveuse)에 넣고 따뜻하게 합니다. 어떤 경우에는 심한 저산소증이 있고 질식의 영향이 증가하면 즉시 삽관을 하고 통제된 호흡을 시작합니다.

생후 첫 달의 신생아와 어린이의 경우 어떤 경우에는 치수가 불충분하고 축소 된 기관을 포함하지 않는 복강 벽을 봉합하는 데 어려움이 있습니다.

그러한 어린이의 경우 횡격막 봉합사의 장력을 감소시키고 복강 내 압력을 감소시키는 복강의 XNUMX단계 폐쇄에 의지해야 합니다.

2. 횡격막의 복잡한 진정한 탈장

질병 경과의 성격은 주로 복부 장기가 가슴으로 변위되는 정도에 달려 있습니다. 어떤 경우에는 탈장문이 크기가 작고 탈장낭이 상당 부분 늘어나 흉막강으로 옮겨진 장기로 채워져 있습니다.

폐의 압축, 기능의 심각한 위반으로 심장 및 종격동 혈관의 변위. 위장관의 개통이 손상될 수 있습니다.

임상 사진

횡격막 자체의 진정한 선천성 탈장의 급성 과정은 복부 기관이 가슴으로 완전히 변위되었을 때 발생하며, 이는 일반적으로 생후 첫 달에 신생아와 어린이에게서 관찰됩니다.

더 나이가 많은 소아에서는 적절한 횡격막의 비교적 작은 결함과 상당한 탈장낭이 있는 경우 전위된 복부 기관의 침해가 발생할 수 있습니다. 이러한 합병증의 임상 증상에는 몇 가지 차이점이 있습니다.

진정한 탈장의 급성 과정과 횡격막 이완은 일반적으로 출생 후 첫날에 "질식 침해"의 증상으로 나타납니다.

어린이의 전반적인 상태가 점차 악화되고 청색증이 증가하며 호흡이 피상적이고 느려집니다. 호흡하는 동안 복부가 수축되고 상복부가 가라 앉습니다. 구토가 있습니다.

그러나 나열된 증상은 거짓 탈장보다 덜 뚜렷하고 그렇게 일정하지 않습니다.

횡격막 자체의 진정한 탈장의 침해는 극히 드뭅니다. 이것은 주로 명확하게 정의된("단단한") 탈장 구멍 또는 상당한 직경이 없기 때문입니다.

제한된 다이어프램 결함이 있는 경우 침해가 갑자기 시작됩니다. 임상상은 가슴과 복부의 날카로운 통증, 호흡 부전 및 장폐색이 특징입니다.

엑스레이 검사

X 선 검사를 통해 진단을 명확히 할 수 있습니다. 그림은 흉막강으로의 장 루프의 움직임과 반대 방향으로 종격동의 급격한 이동을 보여줍니다.

횡격막 자체의 중요한 진정한 탈장의 특징적인 방사선 징후와 이완은 복부 폐쇄의 높은 기립 및 역설적 움직임입니다. 다축 투과 조명을 사용하면 횡격막이 얇고 규칙적인 아치형 선의 형태로 볼 수 있으며 그 아래에는 위와 장 루프의 기포가 있습니다.

감별 진단

일부 선천성 심장 결함, 뇌의 선천적 외상 및 폐의 엽엽 폐기종과 함께 거짓 탈장의 급성 과정에서와 같이 감별 진단을 수행해야합니다.

치료

횡격막 자체의 진정한 탈장의 급성 과정이나 침해의 경우 긴급 수술이 표시됩니다. 수술 전 준비는 최소한입니다.

영유아는 이송 후 몸을 따뜻하게 하고 마취에 필요한 약물을 투여하고 정맥 수액 주입기를 적용합니다.

수술은 기관 내 마취하에 수행됩니다. 경흉부 접근이 가능한 어린이의 위치는 개복술이있는 탈장 반대편에 있습니다.

탈장낭의 정수리 위치로 인해 소위 슬라이딩 탈장이 일반적으로 관찰됩니다. 그러한 경우, 변위된 기관 위에 얇아진 영역을 아치형 방식으로 해부하고 후자를 뭉툭한 방식으로(탈장낭의 일부와 함께) 아래쪽으로 이동하는 것이 더 편리합니다.

수술 후 치료. 수술 후 신생아는 가열 인큐베이터에 배치되고 높은 위치가 만들어지며 (어린이가 마취에서 회복 된 후) 가습 산소가 처방됩니다.

첫날에는 2시간마다 얇은 탐침으로 축적된 내용물을 위장 밖으로 빨아냅니다. 비경구영양은 24~48시간 동안 시행하고 2~3일 후 자극을 목적으로 20~25ml의 양으로 수혈한다. 경구 수유는 일반적으로 수술 후 2일째부터 시작됩니다. 2시간마다 10ml의 포도당 용액을 모유와 번갈아 가며 먹습니다. 체액 결핍은 포도당 용액의 정맥 내 투여와 점적 주입 장치를 제거한 후 단일 단계 수혈로 보충됩니다.

구토가 없으면 3 일째부터 체액의 양이 증가하여 점차적으로 연령 기준이됩니다. 7-8 일에 아이가 가슴에 적용됩니다.

더 나이 많은 아이들도 첫날에 비경 구 영양으로 옮겨진 다음 충분한 양의 단백질과 비타민이 포함 된 액체 수술 테이블이 처방됩니다. 일반적인 다이어트는 6-7일째부터 시작됩니다.

수술 후 모든 어린이는 폐렴 및 심장 약물을 예방하기 위해 광범위한 항생제를 처방받습니다. 물리치료(UHF 전류, KI 이온삼투요법)는 수술 다음 날부터 처방됩니다. 치료 호흡 운동은 첫날부터 시작하여 점차적으로 더 활동적인 운동으로 이동합니다.

수술 후 횡격막의 기립 정도와 폐의 팽창 정도를 결정하면서 수술대에서 3차 엑스레이 검사를 시행합니다. 5~XNUMX일 안에 만족스러운 상태의 재검사가 이루어집니다.

이에 앞서 임상적으로 흉막강내 삼출액이 감지되고 소아의 상태가 계속 중증이면 수술 후 2일째 엑스레이 검사를 시행한다. 어떤 경우에는 천자 징후(많은 삼출물의 존재)를 식별하는 데 도움이 됩니다.

3. 틈새 탈장

열공탈장은 일반적으로 식도 개구부가 확장되어 복부 기관이 후종격동 또는 흉막강으로 이동하는 것을 말합니다. 위는 주로 오른쪽으로 이동합니다.

임상 사진

횡격막의 식도 개구부 탈장이있는 어린이의 경우 일반적으로 유아기에 이미 역류가 나타난 다음 영구적 인 구토가 나타납니다. 그 결과 흡인성 폐렴이 재발합니다.

신체 발달의 지연이 특징적이며 창백하고 헤모글로빈의 감소가 나타납니다. 비교적 자주 환자는 출혈성 증후군을 앓습니다. 혈액의 구토, 대변에 숨거나 보이는 혈액이 있습니다.

나이가 많은 아이들은 기침을 할 때 가슴이 덜컥거리고 통증을 호소합니다.

식도 개방 탈장의 침해가 급격히 발생하고 상복부 부위에 강한 경련 통증이 나타납니다. 아이가 안절부절 못하고 구토 "분수"가 있습니다.

구토, 점액 및 음식에서 때로는 혈액, 담즙으로 얼룩진 경우 일반적으로 보이지 않습니다. 식도가 침해되면(꼬임) 음식을 한 모금 마신 후 구토가 발생합니다. 진단은 엑스레이 검사로 명확합니다.

엑스레이 검사

식도의 교살된 탈장이 의심되는 어린이에게 전후방 및 측면 이미지가 제공되며, 이는 정중선의 한쪽 또는 양쪽에 큰 수평 수준의 액체가 있는 변위된 위의 기포를 보여줍니다.

어떤 경우에는 변위되고 질식 된 위가 액체로 채워지기 때문에 가스 거품이 결정되지 않습니다. 병리학에서 더 나은 방향을 위해서는 구강을 통해 투여되는 조영제로 검사를 이미지로 보완해야 합니다. 연구는 일반적인 수직 위치에서 상복부 부위를 적당히 압박하면서 누워서 수행됩니다.

식도가 상승된 탈장에서는 조영제가 조임 부위 위로 위로 들어갑니다. 식도옆 탈장의 경우 조영제는 횡격막 위 식도에서 멈춥니다. 식도 고리를 통해 장 루프가 흉막강으로 이동하는 경우는 거의 관찰되지 않습니다.

치료

어린이의 식도 개방 탈장으로 인해 경흉부 접근으로 급진적 인 수술이 수행됩니다.

4. 횡격막 앞부분의 탈장. 복잡한 횡격막-심낭 탈장

Lorrey's fissure 또는 Morgagni's 구멍을 통한 복부 장기의 움직임은 일반적으로 전방 횡격막 탈장이라고 합니다. parasternal 및 frenic-pericardial hernias가 있습니다.

임상 사진

횡격막 - 심낭 횡격막 탈장의 임상 양상은 일정한 청색증, 호흡 곤란, 구토, 불안과 같은 어린이의 생애 첫 몇 시간 또는 며칠부터 급격히 나타납니다.

어떤 경우에는 횡격막과 심낭의 힘줄 부분의 결함을 통해 복부 장기가 심장 주머니로 이동하여 심장의 기능을 너무 많이 방해하여 날카로운 부정맥이 발생하거나 중지됩니다.

엑스레이 검사

엑스레이는 정확한 진단을 내릴 수 있습니다.두 개의 투영에 대한 연구에서 심장의 그림자에 장의 윤곽이 겹겹이 쌓여 있습니다.

치료

횡격막의 횡격막-심낭 탈장 수술은 진단 후 시행합니다.

강의 8. 탯줄 탈장

탯줄 탈장은 심각한 선천성 질환으로 현재까지 치사율이 20,1%에서 60%에 이른다.

임상 사진

탯줄 탈장은 전형적인 외부 징후가 있습니다. 출생 후 첫 번째 검사에서 복부 중앙에 탯줄 기저부에서 나오는 피부로 덮이지 않은 종양과 같은 돌출부가 있는 아이가 발견됩니다. 돌출부에는 탈장의 모든 요소가 있습니다. 신장 된 양막으로 구성된 탈장 주머니, 피부 결함 및 건막의 가장자리에 의해 형성된 탈장 고리, 탈장의 내용물 - 복부 기관.

결함의 분류 : 작은 탈장 (직경 최대 5cm, 미숙아의 경우 - 3cm); 2개의 중간 탈장(최대 직경 8cm, 미숙아의 경우 - 5cm); 큰 탈장 (지름 8cm 이상, 미숙아의 경우 - 5cm).

크기에 관계없이 모든 탈장은 두 그룹으로 나뉩니다.

1) 복잡하지 않은;

2) 복잡하다:

a) 복부 기관의 선천적 발생;

b) 심장의 외피;

c) 복합 기형(어린이의 45-50%에서 발생)

d) 탈장 돌출부 막의 화농성 융합.

복잡하지 않은 탯줄 탈장은 축축하고 매끄러우며 칙칙하고 늘어진 양막으로 덮여 있습니다. 출생 후 처음 몇 시간 동안 막은 매우 투명하여 탈장의 내용물(간, 장 루프, 위 및 기타 기관)을 볼 수 있습니다.

일반적으로 탈장낭 상단에 축적되는 Wharton's jelly의 고르지 않은 분포로 인해 막이 두꺼워지는 곳이 있습니다. 제대 혈관(정맥과 2개의 동맥)의 입구에는 조밀한 원형 홈이 만져지며 양막은 "헤르니아 고리"의 가장자리를 따라 전복벽의 피부로 직접 통과합니다. 전이선은 최대 3-XNUMXmm의 폭을 가진 밝은 빨간색(피부 모세혈관의 파열 영역)을 가집니다.

어떤 경우에는 피부가 최대 1,5-2cm 높이의 고리 형태로 탈장의 바닥에 퍼집니다.

산부인과 병원에서 아이를 부주의하게 검사하면 그러한 "탯줄"이 거기에있는 장 루프와 함께 묶일 수 있습니다.

작은 탈장의 내용물은 내장입니다. 그러한 신생아의 일반적인 상태는 고통받지 않습니다. 중간 크기의 탈장은 상당한 수의 장 고리로 채워져 있으며 간의 일부를 포함할 수 있습니다.

아이들은 보통 심각한 청색증과 함께 차가워진 심각한 상태로 병원에 옵니다. 탯줄 탈장이 큰 신생아는 일반적으로 산부인과 병원에서 이송되는 것을 용납하지 않으며 상태가 심각하거나 극도로 심각한 것으로 간주됩니다.

탈장낭에서는 장 외에도 간의 상당 부분이 항상 결정됩니다. 탈장 돌출부의 부피는 복강의 크기를 크게 초과합니다.

탯줄 탈장의 합병증은 독특한 임상 양상을 보이며 선천적이거나 후천적입니다.

가장 심각한 합병증은 탈장낭 파열입니다. 아이는 복강에서 떨어진 장 고리를 가지고 태어납니다.

이러한 유형의 합병증으로 병원에 입원한 어린이 중에는 두 가지 주요 그룹이 있습니다.

1) 변형된 탈출된 장 루프를 특징으로 하는 자궁 내 선천성 사건 - 섬유소 플라크로 덮여 있고 벽이 부종이며 장간막 혈관이 확장됩니다. 일반적으로 작은 (3-5cm) 복벽의 결함, 그 가장자리는 단단하고 피부는 부분적으로 탯줄의 양막 잔해로 전달됩니다.

2) 탯줄의 큰 탈장을 가진 아이의 출생 동안 막의 부분적인 파열과 관련하여 발생한 "산과적" 선천적 사건. 막은 일반적으로 탈장 돌출부의 기저부에서 손상됩니다. 탈출 된 장 루프는 매우 실행 가능하며 복막염의 눈에 띄는 징후가 없습니다 (장막이 반짝이고 깨끗하며 섬유소 습격이 결정되지 않음). 선천성 사건이 있는 어린이는 일반적으로 출생 후 첫 몇 시간 내에 병원에 분만됩니다. 그들의 일반적인 조건은 매우 어렵습니다. 심장의 외피는 탯줄의 큰 탈장이있는 어린이에게 발생합니다. 검사에서 박동 돌출부가 양막 아래 탈장의 상부에 명확하게 정의되어 있기 때문에 결함의 진단은 간단합니다.

결합된 기형은 대부분 신생아의 일반적인 상태를 바꾸지 않으며 응급 수술(안면 갈라짐, 사지 기형 등)이 필요하지 않습니다.

그러나 일부 수반되는 선천성 질환으로 인해 탯줄 탈장을 외과적으로 치료하는 것이 어렵거나 불가능합니다.

난황관의 불완전한 역 발달(폐쇄되지 않음)은 탈장 돌출부의 첫 번째 주의 깊은 검사에서 감지됩니다. 제대 잔재의 기저부에서 반전된 점막의 밝은 빨간색 가장자리가 있는 장 누공이 결정됩니다. 직경은 일반적으로 0,5-1cm를 초과하지 않으며 태변은 구멍에서 주기적으로 방출되어 주변 조직을 오염시키고 감염시킵니다.

방광의 돌출은 종종 탯줄 탈장과 결합됩니다. 이러한 결함이 있으면 복벽은 전체 길이를 따라 거의 없습니다. 윗부분에는 탈장 돌출부가 있으며 그 막은 분할 방광과 요도의 점막으로 직접 전달됩니다.

선천성 장폐색은 진단적 관점에서 복합 발달 결함으로 볼 때 가장 "교활한" 질환입니다.

더 자주 십이지장 폐쇄 또는 중간 장의 정상적인 회전 위반으로 인해 높은 폐색이 있습니다. 출생 후 첫날이 끝날 때까지 발생하는 담즙으로 인한 지속적인 구토는이 질병의 존재를 의심하는 것을 가능하게합니다. 낮은 폐색에서 첫 번째 징후는 태변 정체입니다. 엑스레이 검사로 진단이 명확해집니다.

심각한 선천성 심장 결함은 신생아의 전반적인 상태를 급격히 악화시키고 해당 임상 징후 세트로 식별됩니다.

출생 후 첫날에 아이가 수술을 받지 않은 경우 탈장낭의 표면막이 화농성으로 녹는 것은 필연적으로 발생합니다. 이러한 어린이의 경우 탈장 돌출은 점액 분비물과 어두운 혈전 형태의 괴사 부위가 있는 더러운 회색 화농성 상처입니다.

첫날에는 염증 변화가 탈장낭 (양막, 와튼 젤리)의 표층에만 분포하고 복막염 현상은 발견되지 않습니다. 신생아의 전반적인 상태는 대개 심각하고 체온이 상승하며 중독 증상이 뚜렷합니다. 혈액 검사에서는 호중구가 왼쪽으로 이동하고 빈혈이 있는 심각한 백혈구 증가증이 나타납니다.

엑스레이 검사

탯줄 탈장이있는 신생아의 X 선 검사는 탈장 돌출부의 내용을 명확히하고 관련 이상을 식별하기 위해 수행됩니다.

두 개의 서로 수직 인 돌출부에 수직 위치에있는 아이와 함께 찍은 조사 사진에서 장 루프와 탈장 돌출부로 돌출 된 간의 가장자리 크기가 명확하게 보입니다.

가스로 장 루프를 균일하게 채우면 선천성 폐쇄가 제거됩니다. 위와 십이지장의 수평 수준이 밝혀지면 높은 선천성 폐색을 진단할 수 있습니다. 넓은 다중 레벨의 존재는 낮은 장애를 나타냅니다. 진단을 명확히하기 위해 irrigography가 수행됩니다.

치료

탯줄 탈장의 주요 치료법은 즉각적인 수술입니다. 아이는 산부인과 의사의 손에서 외과 부서로 직접 옮겨야합니다. 출생 후 처음 몇 시간 동안 탈장 껍질은 염증이없고 얇고 부드럽습니다. 외과 적으로 치료하기 쉽고 장이 가스로 팽창하지 않으며 복강으로의 감소가 덜 외상적입니다.

입원이 지연되면 어린이의 전반적인 상태가 악화되고, 탈장막의 심각한 감염, 기본 기관, 주로 간으로의 유착이 발생합니다.

수술적 치료. 수술의 주요 목적은 장기를 복강으로 축소하고 탈장낭의 막을 절제하고 전 복벽의 결함을 닫는 것입니다. 합리적인 외과 적 개입 방법의 선택은 탈장의 크기, 기존 합병증 및 긴급한 교정이 동시에 필요한 복합 기형의 존재 여부에 달려 있습니다.

수술 전 준비는 아이가 태어난 순간부터 시작되어야 합니다. 신생아의 일반적인 화장실 직후 따뜻한 항생제 용액에 적신 물티슈를 탈장 돌출부에 바릅니다.

내부 장기의 발생과 함께 막의 선천적 파열의 경우, 후자는 항생제가 포함된 따뜻한 0,25% 노보카인 용액으로 충분히 적셔진 다층 거즈 압축으로 닫힙니다.

아이는 멸균 기저귀에 싸이고 가열 패드로 덮여 있습니다. 비타민 K와 항생제를 피하 주사합니다. 외과 부서에 입원하면 환자는 가습 산소가 지속적으로 공급되는 가열된 인큐베이터에 배치됩니다. 수술 전에 위를 얇은 튜브로 씻어냅니다. 직장에 가스관을 삽입합니다.

준비 기간은 1-2 시간을 초과해서는 안되며 이 시간 동안 필요한 연구가 수행되고 환자가 워밍업되고 항생제 및 심장 제제가 다시 도입됩니다. 막 파열로 인해 복잡한 탈장이 있거나 분변 누공이 확인된 소아는 즉시 수술실로 이송하고 긴급한 수술 시작이 필요합니다. 중재 전에 모든 어린이는 마취를위한 적절한 약물 준비를 처방하고 정맥 내 점적 주입 장치가 설치됩니다.이 환자 그룹에서는 수술 중과 수술 후 모든 정맥 주입이 분지의 혈관에서만 수행되어야합니다 개입하는 동안 하대정맥의 유출이 방해를 받을 수 있다는 사실 때문에 상대정맥이 차단됩니다.

마취는 항상 기관내 방법입니다. 탈장 내용물을 복강에 담그는 동안 마취를 시행할 때 가장 큰 어려움이 발생합니다. 탈장 감소 중 복강 내압이 증가할 때 자발적 호흡으로 전환하려는 시도를 해서는 안 됩니다. 이는 아동의 상태를 악화시키고 새로운 상황에 대한 적응을 평가할 수 없게 하기 때문입니다.

단순하지 않은 탯줄 탈장의 외과 적 치료에는 탈장 돌출부의 크기와 모양에 따라 고유 한 특성이 있습니다.

탯줄탈장이 있는 신생아의 경우 복강이 정상적으로 발달되어 있어 수술 중 탈장돌기로부터 내장을 절제하는 것은 복벽의 비교적 작은 결손을 봉합하는 것과 같이 합병증을 일으키지 않는다. 이 아이들은 XNUMX단계 급진적 수술을 받습니다.

중간 크기의 탈장이 있는 신생아는 대부분 XNUMX단계 급진적 수술을 받습니다. 그러나 이들 중 일부(특히 조기 II도)에서는 내장의 축소, 특히 건막결손의 봉합으로 복강의 크기가 상대적으로 작기 때문에 복강내압이 과도하게 상승하고, 탈장낭에 간 일부가 존재합니다.

탈장의 동시 교정 가능성에 대한 객관적인 기준은 상부 및 하부 대정맥의 압력 역학 비교 일 수 있습니다.

장기를 담그는 과정에서 하대 정맥의 압력이 점진적으로 증가하면 (수술 전 압력을 측정하기 위해 어린이는 카테터를 5-6cm 삽입하여 허벅지의 대복재 정맥의 venesection을 겪습니다. ), 그리고 상대 정맥(Seldinger catheterization)에서 XNUMX으로 떨어지거나 하대 정맥의 압력 수준까지 증가하면 장과 간이 복강으로 침지되는 깊이를 최소화해야 합니다.

외과 의사는 수술 계획을 변경하여 XNUMX단계 기법의 첫 번째 단계로 끝내야 합니다.

탯줄의 큰 탈장이 있는 신생아의 외과적 치료는 상당한 어려움을 나타내며 최근까지도 예후가 매우 어렵습니다. 이것은 그러한 어린이의 복강이 매우 작고 급진적 인 수술 중에 탈장의 내용물 (간 일부, 장 루프, 때로는 비장)을 감소시킬 수 없기 때문입니다.

내장을 강제로 담그면 필연적으로 복강 내 압력이 증가하고 심각한 합병증이 동반됩니다.

1) 횡격막 및 종격동 기관의 변위로 인한 호흡 부전;

2) 하대정맥의 압박으로 인한 혈액 유출의 어려움;

3) 부분적인 폐쇄를 일으키는 장 루프와 위의 압박.

신생아에 대한 이러한 합병증은 너무 심각하여 일반적으로 수술 후 몇 시간에서 XNUMX일 이내에 사망에 이르게 합니다.

이와 관련하여 탯줄의 큰 탈장이있는 어린이의 치료에서는 나열된 합병증을 피하는 XNUMX 단계 수술 만 사용할 수 있습니다.

중형 및 대형 탈장이 있는 최대 1,5kg(III도)의 미숙아는 보존적 치료 방법이 적용됩니다. 막의 파열과 내부 장기의 발생으로 인한 합병증의 경우에만 결함을 외과적으로 교정하려고 시도해야 합니다.

복잡한 탯줄 탈장의 외과 적 치료는 매우 어려운 작업입니다. 탈장막의 자궁내 파열 및 내부 장기의 발생이 있는 신생아는 일반적으로 출생 후 첫 몇 시간 내에 외과 클리닉에 입원합니다. 이 그룹의 어린이의 상태는 복막염이 발생하고 탈출 한 장 루프가 냉각되어 매우 어렵습니다.

외과 적 개입의 양은 어린이에게 나타난 결합 된 결함과 관련하여 변경됩니다. 난관의 불완전한 역전(비폐쇄)이 있어 수술이 복잡할 수 있습니다.

드물지만 탯줄의 큰 탈장이 있는 경우 소화관의 복합 기형이 여러 개 있어 외과적 개입을 계획하는 데 극도의 어려움을 겪습니다.

수술 방법의 선택은 개별적으로 수행되지만 주요 필수 원칙은 어린이의 삶과 양립 할 수없는 기형을 기본적으로 제거하는 것입니다.

수술 후 치료. 수술 후 치료의 성격은 어린이의 일반적인 상태, 나이 및 외과 적 개입 방법에 따라 다릅니다.

수술 후 처음 2-3일 동안 모든 어린이는 장기간 경막외 마취를 하고 높은 자세를 취합니다.

가습된 산소는 플라스크에 지속적으로 공급됩니다. 광범위한 항생제 (5-7 일), 심장 약물 (징후에 따라) 및 물리 치료를 처방하십시오. 일주일에 1~2회 혈액이나 혈장을 수혈합니다.

중소형 탈장이 있는 어린이는 수술 후 6시간(더 심한 경우에는 10~12시간 후)에 경구로 먹이를 먹기 시작하고, 매 10시간마다 2ml를 투여하고, 매 수유 시 5ml를 추가합니다. 체액 결핍은 정맥 주사로 보충됩니다. 2일이 지나면 아이는 정상적인(체중과 연령 기준으로) 모유를 받아야 하며, 3~4일째에 유방에 바르십시오. 8~10일째에 피부 봉합사를 제거합니다.

48단계 수술 3기 이후 탈장이 큰 소아에게 5시간 동안 비경구 영양을 공급하고 7일차부터 5% 포도당 용액 2~10ml를 입으로 주입한 후 모유를 짜냅니다. XNUMX시간마다 XNUMXml.

정맥으로 투여되는 일일 총 수분량은 어린이의 체중을 고려하여 연령별 복용량을 초과해서는 안됩니다. 점차적으로 모유의 양을 늘리고, 8일째에 아기는 정상적인 수유(유축유)로 전환됩니다. 12~14일째에 산모의 가슴에 바릅니다.

어린이는 매일 조절 드레싱과 세심한 상처 관리를 받습니다. 봉합사는 수술 상처 가장자리의 장력 정도에 따라 9-12일째에 제거합니다.

장의 외과 적 개입의 경우, 아이는 신생아의 장의 절제술 후에 표시된식이 요법을 처방받습니다.

2단계 중재 또는 근본적인 교정의 12단계에서 수술 후 기간 관리에서 가장 중요한 문제는 높은 복강 내 압력에 대한 아동의 적응입니다. 이러한 적응은 산소 압력 요법, 장기간의 경막외 봉쇄 및 아이에게 늦은 수유 시작을 포함하는 일련의 조치에 의해 촉진됩니다. 큰 탈장 교정의 첫 번째 단계 후 미숙아에서 하지의 순환 장애 징후가 수술대에 나타날 때 24일 동안 연장된 비기관 삽관을 사용하는 것이 좋습니다. 다이어프램의 높은 기립과 이동성의 제한으로 인한 사각 공간을 줄이고 환기 장애를 줄입니다. 산소 요법은 12일 동안 XNUMX-XNUMX시간마다 반복되는 세션으로 동일한 경우에 수행되어야 합니다.

수술 후 합병증. 탈장막 내판(무혈성 복막) 수술 시 손상은 유착과 폐쇄의 발달로 이어질 수 있습니다(보통 수술 후 3-4주).

이러한 합병증은 수술 후 첫날부터 유착방지요법을 처방함으로써 예방할 수 있습니다. 합병증은 어린이의주기적인 가벼운 불안으로 나타납니다. 구토가 발생하며 지속됩니다. 복벽의 피부(탈장 돌출)를 통해 장 루프의 연동이 보입니다. 대변이 있을 수 있지만 양이 적고 대변 배출이 멈춥니다. 특징은 폐쇄 증상이 점진적으로 증가하는 것입니다. 위장관의 조영 검사는 진단을 확립하는 데 도움이 됩니다. 경구 투여된 요오돌리폴의 장기간 지연(4-5시간)은 폐쇄를 나타냅니다. 이러한 경우에는 개복술과 방해물 제거가 지시됩니다.

보수적 치료. 보존적 기술은 일반적인 강화 조치와 국소 치료로 구성됩니다.

활동을 강화합니다. 규범에 따라 엄격하게 표현 된 모유를 먹이십시오. 생후 8~10일에 아이가 충분히 강해지면 엄마의 가슴에 바릅니다(체중 조절 필요). 아이가 천천히 빨거나 구토하면 포도당, 혈장 및 비타민 알부민 용액을 정맥 주사하여 체액 결핍을 보충합니다.

입원 당일부터 광범위 항생제 투여가 시작됩니다. 화농성 분비물 파종 결과와 미생물 감수성에 따라 6-7 일 후에 항생제 변경이 필요합니다 (2 차 과정부터 nystatin 투여). 과립이 나타나고 괴사 침전물에서 상처가 정화되면 항생제가 취소됩니다 (15-20 일).

국소 치료. 아이는 매일 연고 드레싱과 변기 탈장 돌출을 바꿉니다. 드레싱을 제거하고 상처를 치료할 때는 막이 파열될 위험이 있으므로 세심한 주의가 필요합니다. 양막의 표재성 괴사 영역이 자발적으로 출발한 다음 과립이 주변에서 중심으로 이동하기 시작합니다. 상처 세척은 항생제를 사용한 전기 영동과 드레싱 중 자외선 조사에 의해 촉진됩니다.

과립이 나타난 후(처리 7-10일), 매일 위생 목욕을 사용합니다. 변연 상피화 및 흉터는 탈장 돌출부의 크기를 감소시킵니다. 이것은 치료 과정에서 사용되는 단단한 붕대에 의해 촉진됩니다. 상처는 아이가 태어난 후 40-50 일에 치유됩니다.

보존 적 치료의 결과로 형성된 복부 탈장은 첫 해 이후에 외과 적으로뿐만 아니라 XNUMX 단계 수술로 제거됩니다.

강의 9. 교살된 사타구니 탈장

감금된 사타구니 탈장은 다양한 연령대의 어린이에게 발생합니다. 약간의 긴장이있는 복강의 내부 장기는 탈장 주머니에 들어갈 수 있습니다. 그로 인한 근육 경련은 복강으로 복귀하는 데 장애물을 만듭니다. 더 어린 아이들의 경우 동일한 해부학 적 및 생리 학적 이유로 탈장의 자발적인 감소가 종종 발생하고 교살 된 기관은 거의 돌이킬 수없는 변화를 겪지 않는다는 점에 유의해야합니다. 더 나이가 많은 소아의 경우 외부 사타구니 고리가 두꺼워지고 섬유질이 되며 경련이 발생하면 구속된 기관을 유지하면서 늘어나지 않습니다.

임상 사진

유아에서 교살된 탈장의 가장 지속적인 징후는 완전한 웰빙의 한가운데에 발생하고 영구적이며 주기적으로 심화되는 불안입니다. 그러나이 증상은 38 %의 경우 침해가 유사한 과정을 가진 다른 질병의 배경에 대해 발생하기 때문에 종종 잘못 평가됩니다.

또한 일부 어린이(종종 미숙아)에서는 불안이 경미하고 눈에 띄는 방해 없이 어린이의 행동이 나타날 수 있습니다.

때때로 부종이 처음 나타나고 신생아의 사타구니 부위의 작은 크기와 뚜렷한 피하 지방층으로 인해 한동안 눈에 띄지 않을 수 있습니다. 이 모든 것이 진단을 복잡하게 만들고 교살된 탈장을 늦게 인식하게 합니다.

나이가 많은 어린이의 경우 침해의 임상 증상이 더 뚜렷합니다. 아이는 사타구니 부위의 갑작스러운 날카로운 통증과 통증을 동반한 붓기를 호소합니다(탈장이 처음 나타날 때 감금된 경우). 아이가 탈장의 존재에 대해 알고있는 경우, 그는 탈장의 증가와 감소 불가능을 나타냅니다.

위반 직후 많은 어린이(40-50%)가 단일 구토를 경험합니다. 대변과 가스는 먼저 저절로 빠져나가는데, 장의 고리를 침범하면 장폐색 현상이 나타난다(관찰의 70%).

드문 경우지만 장 출혈이 나타납니다. 침해 후 처음 몇 시간 동안의 아동의 일반적인 상태는 눈에 띄게 고통받지 않습니다. 체온은 정상으로 유지됩니다. 사타구니 부위를 검사 할 때 정자를 따라 부종이 나타납니다 - 종종 음낭으로 내려가는 탈장 돌출부. 여아의 경우 탈장이 작고 검사 시 거의 눈에 띄지 않을 수 있습니다.

탈장을 느끼는 것은 날카롭게 고통스럽습니다. 돌출부는 매끄럽고 탄력 있는 일관성, 환원할 수 없습니다. 일반적으로 조밀한 코드가 촉진되어 사타구니 운하로 들어가서 내강을 채웁니다.

소아가 발병 후 늦게(2~3일) 입원하면 심각한 전신 상태, 발열, 심각한 중독, 장폐색 또는 복막염의 명확한 징후가 나타납니다.

국부적으로, 질식 기관의 괴사와 탈장 돌출부의 가래 발생과 관련하여 피부의 충혈 및 부종이 나타납니다. 담즙과 대변 냄새가 섞인 구토가 자주 발생합니다. 요폐가 있을 수 있습니다.

감별 진단

어린 아이들의 감별 진단은 우선 급격하게 발달 된 정자 수종으로 수행해야합니다. 이러한 경우 정확한 기억 상실 데이터가 중요합니다. 수종과 함께 붓기가 점차적으로 발생하고 몇 시간에 걸쳐 증가합니다.

질병 초기의 불안은 거의 표현되지 않지만 다음 시간에는 목이 졸린 탈장의 특징적인 일반적인 증상이 있습니다.

구토는 드뭅니다. 감별 진단의 기초는 촉진 데이터입니다. 수종이있는 종양은 적당히 고통스럽고 타원형이며 명확한 상부 극이 있으며 탈장 돌출부의 조밀한 코드 특성이 사타구니 운하로 확장되지 않습니다.

매우 자주, 급격하게 발달하는 정자의 낭종은 교살된 탈장과 구별하기가 극히 어려울 수 있습니다. 이러한 경우 진단은 수술 중에 이루어집니다.

수감된 정자의 수종은 때때로 잘못된 진단을 초래합니다. 그러한 경우 소년은 사타구니 부위에 부종이 있었고 주기적으로 (특히 아침에) 감소했지만 다음 시간에 고통스럽고 긴장된 것으로 기억상실증에서 알 수 있습니다.

목이 졸린 탈장과 달리 아이는 장폐색 증상이 없으며 부종에서 사타구니 운하로 오는 얇은 끈이 결정됩니다. 의심스러운 경우에는 수술을 처방해야 합니다.

정자의 비틀림 ( "고환의 비틀림")은 또한 아이의 갑작스런 불안으로 나타납니다. 다른 일반적인 현상(유방 거부, 반사 구토)도 발생할 수 있습니다.

사타구니 부위의 붓기 촉진은 날카롭게 고통스럽고 뒤틀림으로 인해 정자가 두꺼워지고 사타구니 운하에서 만져지며 탈장 주머니의 목과 비슷합니다. 신생아의 목이 졸린 탈장과 고환염을 구별하는 것은 극히 어렵지만 두 질병 모두 긴급한 외과 적 개입이 필요하기 때문에 이것은 실질적으로 중요하지 않습니다.

조기 및 미취학 아동(특히 여아)의 사타구니 림프절염은 때때로 목이 졸린 탈장과 구별하는 것이 불가능합니다.

질병의 불완전한 병력, 검사 중 아동의 불안, 외부 사타구니 고리의 어려운 촉진(조직 침윤)은 목이 졸린 탈장의 염증을 시사합니다.

일반적인 증상 및 폐색 현상이 없다고 해서 자궁 부속기의 침해 또는 장의 정수리 감금을 배제하지 않습니다. 따라서 사타구니 림프절염의 뚜렷한 증상이 나타나면 목이 졸린 탈장이 조금이라도 의심되는 경우 즉각적인 수술의 징후로 간주해야합니다.

치료

교살된 사타구니 탈장의 존재는 긴급 수술의 징후입니다. 그러나 생후 첫 달의 어린이의 경우 침해의 메커니즘에서 가장 중요한 복부 근육의 긴장을 동반하는 아동이 울거나 긴장하거나 안절부절 할 때 침해가 일반적으로 발생한다는 것을 분명히해야합니다.

침해가 아동의 운동 불안을 증가시키고 근육 경련을 심화시킬 때 발생하는 통증. 통증이 감소하는 조건을 만들면 아이가 진정되고 사타구니 운하를 둘러싼 근육이 이완되며 탈장이 자체적으로 감소합니다.

또한 어린 아이들의 교살은 탈장 내용물의 괴사로 이어지는 경우는 드물지만 합병증이 발생한 후 8-12시간 이내에 발생할 수 있습니다. 어린이 탈장 (수동 감소, 반복 목욕, 에테르로 관개 탈장, 마취 제공). 영아의 경우 교살된 탈장의 치료에 대해 엄격하게 개별적인 접근을 따라야 합니다.

신생아와 생후 첫 달의 어린이에게는 응급 수술이 절대적으로 필요합니다.

1) 기억상실을 알 수 없거나 위반 후 12시간 이상 경과한 경우

2) 탈장 부위의 염증 변화가 있는 경우;

3) 여아의 경우 일반적으로 탈장 내용물이 있는 부속기가 있으며, 이는 침해될 뿐만 아니라 회전되어 급속한 괴사로 이어집니다. 심각한 동반질환이 없는 정상적으로 발달한 나이가 많은 소아는 다음 진단에 따라 수술을 받아야 합니다.

보수적 치료. 수술에 대한 절대 징후가없는 모든 어린이는 외과 병원에 입원하면 일련의 보수적 인 조치를 취하여 탈장 돌출부의 자발적인 감소를위한 조건을 만듭니다.

환자에게 단일 연령의 판토폰을 투여한 다음 37-38분 동안 지속되는 따뜻한 목욕(10-15C)을 하거나 탈장 부위에 가열 패드를 놓습니다.

점차적으로 아이는 진정되고 잠들며 탈장이 자발적으로 감소합니다. 전문가에 따르면 비수술적 감소는 유아의 1/3에서 관찰됩니다. 보수 치료는 1 시간 이상 수행되지 않으며이 시간 동안 탈장이 감소하지 않으면 어린이는 외과 적 개입을 받게되며 취해진 조치는 수술 전 준비가됩니다.

마취가 시작되기 전에 탈장이 자발적으로 감소한 경우 (또는 보수적 인 조치로 침해가 제거 된 경우) 어린이를 외과 병원에 방치하고 필요한 연구를 수행하고 수술을 계획합니다.

수술 전 준비. 수술에 대한 절대적 적응증이 있는 소아는 특별한 수술 전 준비를 받지 않습니다.

단, 발병 후 늦게 입원한 환자(3~4일)는 예외입니다. 그러한 어린이의 일반적인 상태는 복막염과 탈수증의 배경에 대한 중독으로 인해 매우 어렵습니다.

수술 전에 이러한 어린이에게 10% 포도당 용액, 수혈, 해열제 및 심장약을 정맥 주사해야 합니다. 2-4 시간 동안 아이의 상태가 눈에 띄게 좋아지고 체온이 내려간 다음 수술을 진행합니다.

외과 적 치료는 침해의 제거와 사타구니 운하의 근본적인 성형 수술로 구성됩니다. 외과 개입은 전신 마취하에 수행됩니다.

수술 후 치료. 아이는 2-3 일 동안 항생제를 처방받습니다. 부종을 예방하기 위해 붕대로 음낭을 앞쪽으로 당기고 물리 치료 (sollux)를 사용합니다. 어린이의 활동은 제한되지 않으며 수술 후 2-3일째에는 침대에 누워 스스로 일어설 수 있습니다. 환자는 정상적인 (연령별) 식단을 처방받습니다.

생후 첫 달의 어린이는 수술 후 5-6 시간 후에 어머니의 가슴에 바릅니다. 유아의 상처로 인한 합병증을 예방하기 위해 스티커가 오염된 경우 교체해야 합니다. 수술 후 5~6일째 봉합사를 제거하고 다음날 퇴원합니다.

수술 후 봉합 부위에 침윤이 관찰되는 경우가 있습니다. UHF 전류의 임명과 항생제 과정의 연장은 합병증을 막습니다. 어린이의 수술 후 상처가 진정되면 전반적인 상태가 급격히 악화되고 체온이 상승합니다. 혈액 검사 데이터(식을 왼쪽으로 이동한 백혈구)가 변경되고 있습니다. 그러나 국소 변화는 초기에 약간 표현됩니다 - 흉터의 약간의 침윤, 때로는 음낭의 부종.

화농의 발생이 의심되는 경우 (항균 및 회복 조치 제외) 복부 탐침으로 상처의 접착 가장자리를 희석하고 첫날에 얇은 고무 졸업생을 넣어야합니다. 이것은 일반적으로 합병증을 제거하기에 충분합니다. 어떤 경우에는 봉합사를 제거하고 전체 상처의 가장자리를 희석해야 합니다.

퇴원 후 취학연령 아동은 7~10일 수업과 2개월간 신체활동이 면제된다. 결과적으로 3,8 %의 경우 탈장이 재발하여 두 번째 수술이 필요하기 때문에 어린이를위한 외과 의사의 진료실 관찰이 필요합니다.

강의 10. 위폐쇄

생후 첫날 어린이의 선천성 위 폐쇄는 유문전 부위의 발달 이상이나 유문 협착증으로 인해 발생할 수 있습니다. 이러한 이상 중 일부는 긴급한 수술이 필요한 응급 상황으로 이어집니다.

1. 위 유문전폐색

전유문 부분에 국한된 위 기형은 극히 드문 병리학입니다. 위 개통의 위반은 일반적으로 폐쇄증과 협착을 유발하며, 대부분 막형입니다.

분류에 따르면 위 기형의 세 가지 주요 변형이 있습니다: 막성, 탯줄 모양 및 점막의 분절성 무형성. 위의 모든 유형의 폐쇄 및 협착으로 인해 폐쇄는 점막 및 점막하층에만 국한되며 근육 및 장막은 연속성을 유지합니다.

막은 위의 내강을 완전히(폐쇄) 또는 부분적으로(협착) 닫을 수 있으며, 중격의 측면이나 중앙에 다양한 크기의 구멍이 있습니다. 후자의 두께는 얇은 시트에서 위의 유문관으로 돌출된 두꺼운 접힌 "비대" 벽에 이르기까지 다양합니다.

막의 조직학적 검사는 단일 섬유 형태의 점막하층과 근육 조직이 있는 변경된 위 점막을 보여줍니다. 두꺼운 중격은 위벽의 구조를 가지고 있습니다.

임상 사진

질병의 증상 발현의 시간과 강도는 위 내강의 협착 정도, 어린이의 전반적인 상태 및 수반되는 질병의 존재 여부에 달려 있습니다.

유문전위 폐쇄증 및 대상성 협착증은 일반적으로 생후 몇 시간 또는 며칠 후에 나타납니다. 주요 증상은 담즙이 혼합되지 않은 위 내용물의 심한 구토입니다. 빈번한 구토로 인한 위장의 과도한 스트레칭과 벽의 자극으로 인해 "출혈 증상"이 종종 나타납니다 (커피 찌꺼기 색의 토사 또는 혈액 줄무늬 및 대변의 타르 색 - 협착증). 어린이의 경우 태변이 충분한 양으로 통과합니다.

빈번한 구토는 일반적으로 체중이 크게 떨어지면서 (하루에 0,25-0,3kg) exsicosis로 이어집니다. 검사에서 상복부 부위의 부종이 나타나며 구토 또는 위 내용물의 흡입 후에 사라집니다. 촉진 시 연동의 물결과 팽창된 위의 윤곽이 보이며 종종 배꼽 아래로 내려갑니다.

엑스레이 검사

엑스레이 검사는 주요 진단 방법 중 하나입니다. 수직 위치에서 복강의 조사 방사선 사진에서 큰 가스 ​​방울과 액체 레벨이 관찰되고 팽창된 위장에 해당하며 장 루프에 가스가 없습니다. 때로는 "침묵한 배"가 감지됩니다 - 위장관 전체에 가스가 없습니다. 유사한 X선 사진이 있는 경우 일반적으로 다른 연구 방법이 필요하지 않습니다. 일부 외과의 사는 위장에 요오도리폴을 도입할 것을 제안합니다. 위 폐쇄와 함께 십이지장 내강으로 유문막의 돌출이 관찰됩니다.

유문전 협착증은 아기가 태어난 지 며칠 또는 몇 주 후에 나타날 수 있습니다. 증상의 시작 시간은 막의 구멍 크기에 따라 다릅니다. 이 질병은 담즙이 혼합되지 않은 역류로 시작되어 구토로 변합니다. 곧 구토는 구토의 성격을 띠게 됩니다. "샘" 체중이 감소합니다. 의자가 더 부족해집니다. 검사에서 상복부 부위의 부종과 팽창된 위의 눈에 보이는 연동 운동이 나타납니다.

X-ray 검사는 정확한 진단을 내리는 데 큰 도움이 됩니다. 아이가 똑바로 서 있는 복강의 단순 방사선 사진은 위장에 많은 양의 액체가 있고 장 루프에 소량의 가스가 있음을 보여줍니다. 이러한 경우, 위에서 요오도리폴람의 장기간 체류가 감지되는 요오도리폴과의 대조 연구가 수행됩니다.

합병증

선천성 위폐쇄의 가장 흔한 합병증은 구토물을 기도로 섭취하여 발생하는 흡인성 폐렴입니다.

잦은 구토는 물과 전해질 대사를 침범합니다. atrezirovanny 위의 천공이 가능합니다.

감별 진단

감별 진단은 생후 수일 및 수주에 발생하고 담즙이 포함되지 않은 역류 및 구토를 동반하는 질병으로 수행되어야 합니다. 우선, 이것은 위의 출력 부분의 기형에 적용됩니다.

유문 협착증. 후자의 증상이 어린이의 삶의 2-3 주째에 발생한 경우이 기형을 위 유문 전 협착증과 구별하는 것이 가장 어렵습니다. 질병의 임상 증상은 매우 유사합니다. 모든 경우에 조영제로 X선 검사를 해야 합니다. 종종 이 검사는 위폐쇄의 원인을 확실하게 규명하지 못합니다. 이러한 경우 개복술 데이터를 바탕으로 진단이 이루어지므로 매우 주의해야 하며 이러한 드문 기형을 기억해야 합니다. 그렇지 않으면 작동 중에도 오류가 발생할 수 있습니다.

유문경련. 이 병리학으로 인해 증상이 어린이의 첫 날부터 발생하기 때문에 유문 경련을 폐쇄증 또는 비대상성 위 협착증과 구별해야합니다. 어린이의 일반적인 상태를 위반하고 체중이 급격히 감소하는 지속적인 수많은 구토는 유문 경련의 특징이 아닙니다. 또한, 진경제의 효과는 질병의 기능적 특성을 나타냅니다.

장애물이 Vater 젖꼭지 위에있을 때 십이지장의 선천적 폐쇄는 유사한 임상 및 방사선 사진을 보입니다. 일반적으로 최종 진단은 수술 중에 이루어집니다. 다른 유형의 선천성 장폐색에서는 구토물에 담즙이 포함되어 있어 위장 발달의 이상을 배제할 수 있습니다.

선천성 횡격막 열공 탈장은 생후 첫날부터 구토로 나타나는 경우도 있지만 구토물에는 담즙이나 혈액이 포함되어 있는 경우가 많다. 복부 폐쇄 수준 위의 위 위치.

치료

위의 선천성 폐쇄의 진단을 확립하는 것은 수술의 적응증입니다.

폐쇄증 및 비대상성 협착증에 대한 수술 전 준비는 일반적으로 24시간을 초과하지 않으며 항상성 회복, 흡인성 폐렴 치료 또는 후자 예방(2~3시간 후 위 내용물 흡입)을 목표로 합니다. 협착증이 있는 경우 필요한 경우 수술 준비를 며칠로 연장할 수 있습니다.

수술 후 치료는 손상된 물 - 소금 대사를 교정하고 위장관 기능을 회복하며 흡인성 폐렴을 예방 및 치료하는 것을 목표로합니다.

2-3일 이내에 아이는 비경구 영양을 섭취하게 되며, 이는 환자 연령의 체중, 물 및 전해질 대사 위반, 결합된 이상 또는 합병증의 존재 여부에 따라 계산됩니다.

환자가 수술 중 문합 부위 아래에 탐침이 있었다면 하루 후에 모유(5시간마다 10-3ml)를 주입하기 시작하여 매일 수유할 때마다 후자의 양을 10ml씩 늘립니다. 프로브는 4-5일 후에 제거되고 경구 수유가 시작됩니다. 아이는 항생제 치료, 수혈, 혈장 투여, 알부민을받습니다. 폐렴이있는 경우 에어로졸은 하루에 최대 5-6 번 사용됩니다. 물리치료. 실밥은 10~12일에 제거합니다.

2. 유문 협착증

급성 형태의 유문 협착증에는 질병의 증상이 갑자기 시작되어 빠르게 진행되는 이러한 기형의 임상 징후가 포함됩니다.

임상 사진

질병의 증상이 나타나는 시간은 유문관의 협착 정도와 신체의 보상 능력에 따라 다릅니다. 또한, 유문경련의 층화는 중요한 역할을 하며, 이는 분명히 질병의 빠른 발병과 진행을 초래하는 이유입니다. 질병의 첫 징후는 며칠에서 1개월 사이에 나타납니다. 급성 형태의 유문 협착증의 주요 증상은 "분수" 구토로, 건강이 한창일 때 갑자기 시작됩니다. 구토에는 담즙이 포함되어 있지 않으며 그 양은 마지막 수유 중에 빨린 우유의 양을 초과합니다. 종종 구토물에는 정체되고 신맛이 나는데, 이는 위 내용물이 정체되어 있음을 나타냅니다. 어떤 경우에는 구토물에 혈액 줄무늬가 보일 수 있습니다. 때로는 매우 심한 위 출혈이 발생합니다. 장기간에 걸쳐 쇠약해지는 구토는 소아의 전반적인 상태를 악화시키고 물-소금 대사를 방해합니다(저염소혈증, 엑식증, 때로는 저칼륨혈증). 질병의 급성 단계는 어린이가 며칠 내에 위 개통이 완전히 막히는 것이 특징입니다. 수유가 불가능해지고 우유를 몇 모금 마시면 구토가 발생합니다. 어린이는 1~2일 안에 체중이 최대 0,4~0,5kg 감소합니다. 배뇨 횟수가 감소합니다. 대변이 정체되거나 소화불량의 "배고픈" 대변이 나타납니다.

진료과에 입원하면 급성 유문 협착증 환자는 거의 걱정하지 않고 탐욕스럽게 젖꼭지를 잡지만 곧 심한 구토가 나타납니다. 발병 후 2~3일에 입원하면 아이의 상태가 심하고 엑식증 증상이 뚜렷하며 체중 감소가 크다. 유문 협착증이 있는 어린이의 심각한 상태를 나타내는 지표는 출생 체중(백분율)에 따른 일일 체중 감소입니다. 이 분류는 경증(0-0,1%), 중등도(0,2-0,3%), 중증(0,4% 이상)의 세 가지 형태로 질병을 구분합니다. 급성 유문 협착증이 있는 어린이의 경우 체중 감소가 6~8%에 이릅니다. 검사 결과, 아이는 얼굴에 고통스러운 표정을 지으며 주변 환경에 잘 반응하지 않습니다. 피부는 창백하고 점막은 밝고 건조하다. 천문이 가라앉는다. 주목할 만한 점은 구토 후 감소하거나 사라지는 상복부 부위의 부종입니다. 복벽을 쓰다듬거나 음식을 몇 모금 마신 후에는 위 연동 운동의 물결을 볼 수 있습니다. 위는 종종 모래시계 모양을 취합니다. 이 증상은 선천성 유문 협착증의 지속적인 징후이며 진단을 확립하는 데 매우 중요합니다. 유문 협착증의 또 다른 특징적인 증상(전복벽을 통한 두꺼워진 유문의 촉진)은 모든 어린이에서 이를 확인할 수 없기 때문에 가변적입니다.

만성 형태의 유문 협착증이있는 어린이가 질병 증상의 점진적인 증가로 인해 생화학 적 혈액 검사에서 중간 정도의 변화가 있으면 급성 형태 (특히 늦은 진단) 환자의 경우 헤마토크릿이 급격히 증가합니다 , 염소 감소, 대사성 알칼리증 및 때때로 저칼륨혈증. 단백질 및 단백질 분획의 변화는 드뭅니다. 소변 검사에서 미량의 단백질, 단일 적혈구가 검출될 수 있습니다. 핍뇨가 뚜렷하게 나타납니다.

엑스레이 검사

유문 협착이 의심되는 소아의 X선 검사는 진단에서 결정적으로 중요합니다. 첫째, 복강의 조사 방사선 사진은 어린이의 수직 위치에서 이루어집니다. 동시에 팽창된 위장에서 큰 기포와 높은 수준의 액체가 발견됩니다. 장 루프에 가스가 거의 없거나 후자가 없으면 대조 연구를 진행합니다. 생후 첫 날의 신생아에서는 요오도리폴(5ml)을 대조로 사용하여 위장관을 통과하는 것을 관찰합니다. 24시간 이상 위에서 대피하지 않으면 유문 부위의 폐쇄를 나타냅니다.

감별 진단

유문 협착증의 급성 형태의 감별 진단은 유문 경련, 위 폐쇄, 선천성 높은 장 폐쇄, 습관성 구토로 수행해야합니다.

생후 첫 날의 소아에서 유문 경련과의 구별은 치료에 사용되는 다양한 전술로 인해 가장 중요합니다. 경련이 있으면 질병이 점진적으로 시작되며 간헐적 인 역류와 함께 어린이의 전반적인 상태와 체중에 큰 영향을 미치지 않는다는 점을 명심해야합니다. 또한 급성 형태의 유문 협착증은 너무 심각하고 폭력적이어서 주치의는 "급성 외과 질환"으로 가정하고 아이를 외과 부서에 의뢰합니다. 이러한 상태를 구별하기 위해 X-선 검사를 수행하는 경우 유문 연축의 경우 조영제 복용 후 10분 후에 위 배출이 시작되어 3-6시간 후에 끝난다는 점을 염두에 두어야 합니다.

위의 선천적 폐쇄는 임상적으로나 방사선학적으로 유문 협착증의 급성 형태와 구별하기가 극히 어렵습니다. 일반적으로 최종 진단은 수술 중에 이루어집니다.

폐색이 Vater의 유두 아래에 있는 십이지장의 선천 기형은 일반적으로 담즙으로 염색된 구토와 특징적인 X-선 사진으로 유문 협착증과 쉽게 구별됩니다. 십이지장 폐쇄의 경우 폐쇄가 Vater의 유두 위에 위치하면 진단이 어려워집니다. 선천성 장폐색의 경우 구토는 일반적으로 생후 첫날부터 시작되는 반면 유문 협착증의 경우 훨씬 나중에 시작된다는 점을 기억해야 합니다.

두꺼워진 유문의 촉진 측정과 유문관의 신장 및 협착에 대한 X-레이 검사의 확립은 유문 협착에 찬성합니다. 때때로 위장에 남아 있는 조영제(유문 협착증 포함)가 X-레이에서 척추 양쪽에 위치한 두 개의 저장소로 나타날 수 있습니다. 이는 높은 장 폐쇄가 있는 X-레이 사진과 유사합니다. 이러한 경우 진단은 측방 방사선 촬영에 의해 도움이 됩니다. 확장된 십이지장은 일반적으로 위의 뒤쪽에 위치합니다.

습관성 구토와 역류는 생후 첫 달의 어린이에게 매우 일반적이지만 이러한 위장 기능 장애는 일반적으로 어린이의 전반적인 상태를 바꾸지 않으며 체중 감소를 일으키지 않습니다.

치료

급성 유문협착증의 유일한 치료법은 수술이다.

수술 전 준비. 수술 전 준비 기간과 강도는 아동이 부서에 입원한 시기, 상태의 심각성에 따라 다릅니다. 검사와 함께 수술 준비는 24시간을 초과하지 않으며 물-염 대사 장애를 줄이고 흡인성 폐렴을 치료하는 것을 목표로 합니다. 수술 직전에 위 내용물을 흡인합니다.

일반적으로 기관 내 마취가 마취 방법으로 선택됩니다.

수술 후 치료. 수술 후 3-4 시간, 위 또는 십이지장의 점막에 손상이 없으면 유두를 통해 7-10 ml의 5 % 포도당 용액을 1 시간 후 - 10 ml의 유두를 유축합니다. 우유, 그리고 (구토가 없는 경우) 우유 2ml에 대해 10시간마다 처방됩니다. 그 후 하루에 100ml의 우유가 매일 추가됩니다. 7-10일 후, 아이는 하루 7끼 식사로 옮겨 유방에 바릅니다.

십이지장 점막이 손상된 경우 수술 후 24시간 이내에 수유를 시작합니다. 아이가 계속 구토하면 우유의 양이 다소 줄어들고 1 % 노보카인 용액이 하루에 세 번 XNUMX 티스푼으로 처방됩니다. 혈액 검사의 비교 데이터, 어린이의 체중 및 상태를 고려하여 부족한 양의 수분과 염분을 비경구 방법으로 보충합니다.

흡인성 폐렴의 현상으로 수술 전 시기에 시작된 적극적인 치료가 지속됩니다. 상처의 감염과 합병증의 발생을 방지하기 위해 항생제를 사용합니다(6-7일). 비타민 요법이 처방됩니다. 봉합사는 수술 후 10~12일째에 제거합니다.

강의 11. 선천성 장폐색

장 개통성 위반은 선천적 인 성격의 다양한 요인과 관련 될 수 있습니다. 가장 흔한 급성 폐쇄(신생아에서). 복강의 장, 장간막 및 기타 기관의 기형은 모든 연령대의 어린이에게 주기적으로 폐쇄 공격이 발생하기 위한 해부학적 전제 조건을 만들 수 있습니다(재발성 선천성 폐쇄). 이러한 상태는 또한 긴급한 외과적 치료가 필요합니다.

급성 선천성 장폐색

급성 폐쇄는 대부분 장관 자체의 기형(장의 폐쇄 및 협착)으로 인해 발생합니다. 폐쇄증과 부분총 협착증은 임상적으로 서로 구별할 수 없습니다. 급성 선천성 폐쇄는 종종 정상적으로 형성된 장 관(폐쇄의 외부 유형)의 압박으로 인해 발생합니다. 압축은 여러 가지 이유로 인해 발생할 수 있습니다. 부적절하게 위치한 장간막 혈관(더 자주 십이지장이 상부 장간막 동맥에 의해 압축됨); 복막 유착, 복강의 종양 또는 낭종, 하행 부분에서 십이지장을 덮는 환상 췌장; 중장의 배아 회전 위반.

선천성 췌장 방광섬유 변성의 가장 초기이자 가장 심각한 증상인 태변장폐색증은 다소 차이가 있습니다. 다른 유형의 폐쇄와 달리 태변장폐색이 있는 장의 관강은 보존됩니다. 변형된 태변으로 인해 회장 말단이 막혀서 폐쇄가 발생합니다. 확장된 부분은 자궁에 천공되어 유착이 발생할 수 있습니다. 어떤 경우에는 복강으로 들어가는 장의 내용물이 복막의 확산된 작은 석회화 형태로 신체에서 반응을 유발합니다. 아이가 태어난 후에 발생하는 천공에는 복막염이 동반됩니다. 선천성 폐색은 일반적으로 두 그룹으로 나누어집니다. 즉, 폐색이 십이지장이나 공장의 초기 부분에 있는 경우를 고형, 소장 및 대장의 말단 부분에 폐색이 발생하는 경우를 저형으로 분류합니다. 해부학적으로 다른 이상을 증상의 전체적 유사성을 바탕으로 하나의 그룹으로 결합하면 조기에 정확한 진단이 가능하며 병태생리학적으로 결정된 수술 전 준비가 가능합니다.

높은 선천성 폐쇄의 임상 사진

높은 선천성 폐쇄의 임상상은 일반적으로 생후 첫날부터, 때로는 출생 후 첫 시간에 나타납니다. 가장 일관되고 초기 증상은 구토입니다. 십이지장 폐쇄의 경우 출생 직후 구토가 발생하고, 토사량이 풍부하고, 장으로 완전히 들어가는 담즙의 혼합물이 포함되어 있지 않습니다. 아래의 십이지장 폐쇄의 경우. Vateri 및 공장의 초기 부분에 장애물이 있는 경우 구토물은 담즙으로 착색됩니다. 신생아를 엄마 젖에 안고 나면 구토가 반복되고 심해져서 아기가 먹은 우유의 양을 초과하게 됩니다. 구토 빈도와 구토량은 폐색의 유형에 따라 다소 다릅니다. 폐쇄증의 경우에는 더 빈번하고 지속적이며 풍부하게 나타납니다. 토사물에 피가 섞이는 경우도 있습니다. 부분 보상 협착의 경우 구토는 아이의 생후 2~4일에 발생하며 일반적으로 수유 직후가 아니라 20~40분 후, 때로는 "분수"에서 발생합니다.

선천성 폐쇄가 높은 어린이는 일반적으로 태변이 있습니다. 방해물이 p. Vateri, 태변의 양과 색은 거의 정상이며 3~4일째까지 분비물이 관찰된다. 폐색이 낮을수록 태변의 양이 적고 일관성은 건강한 어린이보다 점성이 높으며 색상은 칙칙합니다. 태변의 이러한 특성은 담즙과 양수가 원위 장으로 통과할 수 없는 것과 관련이 있습니다. 폐쇄증과 아전협착증의 경우 보통 1~2일 이내에 태변이 6회 또는 소량의 소량 분비되며 그 이후에는 소실됩니다. 다발성 장폐쇄증이 있는 신생아에서는 태변이 관찰되지 않습니다. 선천성 비틀림으로 태변이 떠나지만 그 양은 적습니다. 이는 장관이 담즙과 양수로 가득 찬 후 자궁 발달 후기에 폐쇄(볼볼루스)가 형성된다는 사실로 설명할 수 있습니다. 어떤 경우에는 장 내강의 불완전한 압축이있는 어린이의 경우 7-XNUMX 일에 부족한 이행 대변이 나타날 수 있습니다.

선천성 높은 장폐색을 가진 아이의 행동은 첫날에는 정상이지만 나중에는 혼수상태가 나타날 수 있습니다. 처음에는 신생아가 적극적으로 빨지만 전반적인 상태가 악화되면 모유 수유를 거부합니다. 특징은 점진적인 체중 감소입니다(하루 0,2-0,25kg). 벌써 2일째부터 탈수 현상이 뚜렷하게 나타납니다.

복부는 팽창된 위와 십이지장으로 인해 상부(특히 상복부)가 부어오른다. 첫날에는 연동 운동의 파도를 볼 수 있습니다. 심한 구토 후 상복부 부위의 붓기가 감소하고 때로는 완전히 사라집니다. 하복부 수축이 있습니다.

촉진시 복부는 부드럽고 통증이 없습니다. 폐색이 종양이나 낭종에 의해 유발된 경우 일반적으로 이러한 형성은 얇고 다소 연약한 복벽을 통해 아주 쉽게 촉지됩니다. 어떤 경우에는 선천적 인 신경전이있는 어린이의 경우 복강에 희미한 윤곽이있는 대기업을 촉진 할 수 있습니다.

폐색이 높은 환자의 혈액에서는 생화학 적 변화가 발생합니다. 장기간 구토로 인해 저염소혈증이 발생하고 비율이 변경되고 K 이온 양이 감소합니다.^-및 Na+. exicosis의 배경에 대해 혈액의 농축이 주목됩니다 : 적혈구 용적률, 헤모글로빈의 증가, 적혈구 및 백혈구 수의 증가.

엑스레이 검사

선천성 장폐색의 진단에 있어 방사선학적 방법은 매우 가치가 있다. 방사선 데이터의 정확한 해석은 폐쇄 수준, 그 특성을 탐색하는 데 도움이 되며 감별 진단에 필요합니다.

신생아에 대한 연구는 수직 위치에있는 어린이의 전후방 및 측면 투영에서 복강의 조사 방사선 촬영으로 시작됩니다. 폐색이 높으면 방사선 사진의 증상이 상당히 특징적입니다.전후 이미지에는 수평 높이의 액체가 있는 두 개의 기포가 보이며 이는 팽창된 위와 십이지장에 해당하며 측면 이미지에는 다른 높이에 위치한 두 개의 수평 레벨이 있습니다. 기포의 크기가 다릅니다. 장의 기본 섹션에서 개통이 완전히 중단되면 가스가 감지되지 않습니다. 때로는 위장에도 없으며 "침묵"복부가 방사선 학적으로 드러납니다. 드문 경우지만 부분적으로 보상된 협착과 선천적 비틀림이 있는 경우 장에 작은 기포가 하나 보일 수 있습니다.

임상 데이터와 함께 그러한 방사선 사진의 존재는 높은 선천성 폐쇄의 진단을 의심의 여지없이 고려할 수있게합니다. 그러나 이러한 유형의 폐쇄가 있는 어린이는 결장의 위치를 ​​명확히 하기 위해 바륨 관장을 하는 것이 좋습니다. 결장이 왼쪽에 있는 대조로 부분적으로 채워져 있으면 신생아의 중장의 염전이 있는지 생각해야 합니다.

감별 진단

높은 선천성 폐쇄는 유사한 증상을 보이는 일부 선천성 및 후천성 질환과 구별되어야 합니다.

유문연축은 출생 후 첫 수일에 구토로 나타나며, 이는 선천성 장폐색에 비해 간헐적이고 양이 적으며, 유문경련 동안 구토물에 담즙이 혼합되지 않습니다. 그러나 십이지장 폐쇄의 경우 p. 토사물에 담즙도 발생하지 않음 일반 방사선 사진을 통해 일반적으로 장폐색이 높고 장에 가스가 없는 두 그릇의 증상으로 진단을 명확히 할 수 있습니다. 폐색의 경우 조영제를 사용한 X-레이 검사는 위에서 요오도리폴이 부분적으로 정체되고 십이지장으로 자유롭게 통과함을 보여줍니다.

유문 협착증의 의심은 부분적인 장 개통이 있는 선천성 부분 대상 협착증이 있는 소아에서 발생합니다. 지속적인 구토, 진행성 탈수 및 쇠약, 적은 양의 변, 눈에 보이는 위 연동 운동을 동반한 상복부 팽창은 이러한 질병을 유사하게 만듭니다. 그러나 담즙으로 구토물을 영구적으로 염색하면 유문 협착증을 완전히 제거할 수 있습니다. 진단은 엑스레이 검사로 확인됩니다. 유문 협착증에는 팽창 된 위장에 해당하는 하나의 큰 가스 ​​방울이 있으며 장의 나머지 부분에는 균일 한 가스 분포가 보입니다.

선천성 횡격막 탈장은 때때로 구토를 동반하는데, 이는 선천성 폐쇄가 높은 감별 진단을 유발합니다. 신생아의 선천성 횡격막 탈장의 폐쇄와 달리 호흡기 및 심혈관 시스템의 기능 장애가 전면에 나타납니다. 엑스레이 검사는 장의 흉강으로의 변위를 보여줍니다.

뇌에 대한 출생 외상은 종종 담즙이 혼합된 구토를 동반합니다. 그러나 태변의 통과는 정상입니다. 뇌 손상으로 중추 신경계 손상 증상이 나타납니다. 진단은 엑스레이 검사로 명확합니다.

낮은 선천성 장폐색의 임상상

하부 장 폐쇄의 주요 증상 중 하나는 태변의 부재입니다. 가스 배출관이나 관장기를 도입한 후 신생아에서 무색 점액 덩어리만 눈에 띕니다.

구토는 생후 2일째인 3일이 끝날 때까지 비교적 늦게 나타나며 일반적으로 음식 섭취와 관련이 없습니다. 구토의 양은 다양하지만(구토는 종종 ​​다량이며 때로는 역류와 유사함) 항상 담즙 얼룩이 있습니다. 곧 구토는 태변의 성격을 띠고 불쾌한 냄새를 맡습니다.

출생 후 처음 몇 시간 동안의 아이의 행동은 병리를 의심할만한 이유를 제공하지 않지만 곧 운동 불안이 나타나고 신생아가 다리를 차고 모유 수유를 거부하거나 매우 느리게 빨고 잠을 자지 않습니다. 전반적인 상태가 빠르게 악화되고, 중독 증상이 증가하며, 아이가 무기력하고 무기력해지며, 피부가 회색빛을 띠고 체온이 상승할 수 있습니다(37,5-38°C).

검사 첫날에도 균일한 팽만감이 감지되어 빠르게 진행됩니다. 구토 후 복부의 크기는 감소하지 않습니다. 전방 복벽을 통해 태변과 가스에 의해 늘어나는 장 고리가 윤곽을 그립니다. 그들의 연동 운동은 종종 볼 수 있으며 장 마비가 발생하기 때문에 후기에는 추적되지 않습니다. 타악기는 복부의 모든 부분에서 고실염을 결정했습니다. 청진 결과 드물게 장 연동 운동의 난청이 나타났습니다. 복부의 촉진은 고통스럽고 불안과 아이의 외침을 동반합니다.

태변 폐쇄로 때때로(출생 후 첫날) 태변에 의해 뻗어 있는 말단 회장에 해당하는 소시지 모양의 이동성 종양을 촉진하는 것이 가능합니다.

낭종이나 종양에 의한 장의 압박으로 인한 폐색이 있는 경우 후자가 매우 명확하게 결정됩니다.직장을 통한 디지털 검사를 통해 골반 입구를 닫을 수 있는 신생물을 식별할 수 있는 경우도 있습니다. 방해가 적은 다른 경우의 검사에서는 병리가 드러나지 않습니다. 손가락 뒤에 무색 점액이 남습니다.

대장뿐만 아니라 회장의 폐쇄는 장의 과도하게 뻗어있는 블라인드 말단의 천공으로 인해 발생하는 태변 복막염으로 인해 복잡해질 수 있습니다. 동시에 아이의 전반적인 상태가 급격히 악화되고 구토가 계속되고 체온이 상승합니다. 전 복벽이 반죽이 되고 확장된 정맥 혈관 네트워크가 보입니다. 사타구니와 회음부(특히 음낭)에 곧 부종이 나타납니다. 복벽이 팽팽합니다. 이 합병증의 조기 진단만이 치료의 유리한 결과에 대한 확신을 줄 수 있습니다.

엑스레이 검사

엑스레이 검사는 복강의 조사 사진으로 시작됩니다. 방사선 사진은 여러 개의 고르지 않은 수평 레벨(회장 원위부 및 결장의 폐색) 또는 넓은 레벨(공장 또는 회장의 폐색, 태변 회장)을 갖는 여러 개의 큰 가스 ​​기포가 있는 팽창된 장 루프를 보여줍니다. 하부 장폐색이 의심되는 경우 카테터를 통해 주사기로 직장에 수용성 조영제를 주입하여 연구를 수행합니다. 낮은 폐색으로 방사선 사진은 조영제로 가득 찬 크게 좁아진 대장을 보여줍니다. 폐색 부위 위의 장의 확장된 부분의 천공은 일반적으로 복강 내 유리 가스의 존재에 의해 방사선 사진으로 감지됩니다.

감별 진단

낮은 선천성 폐쇄의 경우 동적 폐쇄(장 마비) 및 히르쉬스프룽병과 유사한 증상이 있습니다. 동적 장애 또는 Hirschsprung 병이있는 상태에서 잘못된 개복술을하면 어린이의 전반적인 상태가 급격히 악화되므로 이러한 질병은 제외해야합니다.

마비성 폐쇄(선천성과 반대)는 일반적으로 출생 후 5-10일에 심각한 일반 질병(복막염, 폐렴, 패혈증, 장염)의 배경에 대해 점진적으로 발생합니다. 장 마비의 폐색 현상은 덜 지속적으로 충분히 명확하게 표현되지 않습니다. 기억 상실증에서 아이의 태변이 정상적으로 출발하고 검사에서 일반적으로 대변이 있습니다 (가스관이나 관장 후). 감별 진단은 직장을 통한 조영제 도입과 함께 X선 검사로 도움이 됩니다. 마비성 폐쇄로 정상적인 내강을 가진 잘 형성된 직장과 S상 결장이 감지됩니다.

생후 첫 날부터 Hirschsprung의 질병 (급성 형태)은 독립적 인 대변이 없기 때문에 나타납니다. 선천적인 기계적 저폐색과 달리 보존적 방법(복부마사지, 가스배출관 삽입, 관장)으로 가스와 대변의 배출이 비교적 용이하다. 진단에서 결정적인 것은 조영제 X-선 연구로, Hirschsprung 병의 특징인 대장 내강의 확장과 신경절의 좁은 영역이 있음을 보여줍니다.

치료

선천성 장폐색의 치료는 소아 수술의 복잡한 부분입니다. 사망률은 최근까지 높게 유지됩니다. 질병의 예후는 주로 시기적절한 진단, 결함의 올바른 외과적 교정, 합리적인 수술 전 준비 및 수술 후 관리에 달려 있습니다.

수술 전 준비는 엄격하게 개별적으로 수행됩니다. 장폐색이 높은 신생아의 경우 수술 전 준비 기간과 품질은 상태의 중증도, 입원 시기, 합병증 유무에 따라 다릅니다.

출생 후 첫날 진단이 내려지면 수술 준비 시간은 3-6 시간을 초과하지 않으며 일반적인 조치 (아이 따뜻하게하기, 심장 약물 도입, 산소 요법) 및 코를 통해 삽입되는 얇은 고무 카테터를 통해 위의 내용물을 제거합니다. 위로부터의 액체와 가스의 흡입은 모든 경우에 필요합니다. 카테터는 수술 중에 지속적으로 액체를 흡인하기 위해 위장에 남아 있습니다.

늦은 입원(2~4일)의 경우 일반적인 조치 외에 장기간의 구토로 인해 급격히 교란된 물-염 균형에 대한 보상을 수술 전에 시작하는 것이 필요하다. 또한이 어린이의 경우 관련 폐렴 현상과 관련하여 호흡 성 산증이 종종 나타나며 교정이 필요합니다. 아이는 외부 경정맥의 정맥 절개를 받거나 쇄골 하 정맥의 구멍을 뚫고 정맥 주사액이 시작됩니다 (10 % 포도당 용액, 단백질 제제 - 알부민, 혈장). 이 군의 소아의 수술 전 준비 시간은 12~24시간이며, X-ray 검사(irrigography) 후 선천성 유골이 의심되는 경우 다음의 위험으로 인해 준비 시간이 급격히 단축됩니다(3~4시간). 장 괴사. 수액 요법을 시행할 때 물-소금 장애의 신속하고 완전한 교정(정상적인 혈액 검사가 얻어질 때까지)을 달성해서는 안 됩니다.

수술 전 기간 동안 소아는 인큐베이터(28~32°C)에 있으며 지속적으로 산소를 공급받습니다. 흡인성 폐렴의 경우 활성 항염증 요법이 처방됩니다. 수술 준비 정도는 전반적인 상태의 개선과 생화학적 혈액 지표의 정상화 추세에 따라 판단됩니다.

낮은 장 폐쇄로 수술 전 준비는 일반적으로 2-3 시간을 초과하지 않으며 일반적인 조치 (어린이 온난화, 심장 약물, 비타민, 항생제, 위 세척의 도입)와 심한 경우 (독백한 중독, 고열)로 구성됩니다. 이러한 조건과의 치열한 전투를 목표로합니다. 장폐색이 적은 소아에서 수술 전 준비 기간이 짧으면 장 천공, 복막염과 같은 심각한 합병증이 조기에 발병하는 것과 관련이 있습니다.

수술 후 치료. 환자는 29-3 ° C의 온도와 100 % 습도의 가열 된 인큐베이터에 배치되며 7-8 일 동안 가습 산소, 심장 약물 및 항생제가 지속적으로 제공됩니다.

폐색 수술을 받은 신생아를 돌보는 것의 특징은 녹색 액체의 배출이 멈출 때까지 위에서 내용물을 의무적으로 지속적으로 흡입(3-4시간마다)하는 것입니다.

장의 광범위한 조작은 며칠 이내에 운동성을 심각하게 침해합니다. 문합이 발생한 경우에는 점차 개통이 회복되고, 문합 위로 장 내용물이 상당량 축적되면 봉합사 발산이 동반될 수 있다. 장마비를 예방하고 보다 빠른 기능 회복을 위해 선천성 장폐색으로 수술을 받는 모든 신생아에게 경막외 마취를 시행합니다.

처음 2-3일 동안 어린이는 완전히 비경구 영양을 섭취합니다. 높은 폐쇄에 대한 수술 후 입을 통해 먹이는 것은 3-4 일째에 시작됩니다. 낮음 - 4-5 일보다 빠르지 않습니다. 먼저 유축한 모유를 5시간 후(7% 포도당 용액과 교대로) 분획(2-5 ml)으로 제공합니다. 우유의 양은 점차적으로 증가하여 8-12일째에 연령 기준에 도달합니다. 장 문합 생성 후, 입을 통해 투여되는 체액의 양이 천천히 증가하는 것으로 나타납니다(형성된 문합의 기능이 불충분하기 때문에).

소아의 경우 "언로드" Y자형 문합이 형성된 후 수술 후 다음날 배액을 통한 수액 투여가 시작되고(3시간마다 5~2ml) 3~4일째부터 경구 수유가 처방됩니다. 장의 근위부(확장된) 부분에 삽입된 배액 장치는 정체된 내용물을 주기적으로(2~4시간마다) 흡입하는 역할을 하며, 이 감소는 문합의 정상적인 기능을 나타냅니다. 이는 보통 6~8일째에 기록됩니다. 그런 다음 배수구가 제거됩니다.

신생아는 입을 통해 투여되는 액체의 양이 연령 기준에 해당하는 후 산모의 유방에 적용됩니다.

수술 후 첫날부터 태양신경총 부위에 UHF 전류를 처방하고, 5~6일째부터는 유착폐색 방지를 위한 요오드화칼륨 이온영동을 시행하여 상처 부위의 피부를 봉합합니다. 수술 후 10-11일에 전복벽을 제거합니다.

Mikulich에 따르면 장루 생성 수술 후 태변 장폐색 아동의 관리에는 몇 가지 특징이 있습니다. 아이에게 5-7일 동안 하루에 두 번 5% 판크레아틴 용액(4-5ml)을 배설된 장의 구심성 및 출구 말단에 주사하여 태변을 부드럽게 하고 기계적으로 제거하는 데 도움을 줍니다. 비경 구 영양은 처음 3-4 일 동안 수행 된 다음 위의 계획에 따라 입을 통한 분획 수유가 시작됩니다. 동시에 (V. Toshovsky 및 O. Vichitil) 6 % 판크레아틴 용액 (하루 0,5ml) 5ml를 위장에 3 배 주입하는 것이 좋습니다. 향후 식단을 수립하려면 음식과 함께 많은 단백질과 비타민(특히 비타민 A)을 도입하여 지방을 급격히 제한해야 합니다.

수술 후 합병증은 주로 출생 후 늦게 입원한 어린이에게서 관찰됩니다. 가장 심각한 합병증은 문합 봉합의 부족으로 인해 발생하는 복막염입니다.

대변 ​​복막염은 너무 빨리 진행되어 취해진 조치(재수술, 항생제, 일반적인 강화 치료)가 거의 성공하지 못합니다. 따라서 이러한 합병증을 예방하는 것만이 수술 후 사망률을 줄이는 효과적인 방법입니다.

흡인성 폐렴은 치료의 모든 단계에서 이러한 환자를 관리하기 위한 기본 규칙을 위반할 때 주로 발생하는 빈번하고 심각한 합병증입니다.

수술 후 전문가와 모든 어린이에게 권장되는 일련의 조치는 흡인성 폐렴(위 내용물의 지속적인 흡입, 심장 작용제, 알칼리성 에어로졸, 가습 산소, 물리 치료)을 예방하고 치료하는 것을 목표로 합니다.

접착 방해. 이 합병증은 수술 후 기간에 거의 관찰되지 않습니다. 치료는 보존적 조치로 시작됩니다. 18-24시간 이내에 치료가 효과가 없으면 우회 문합 형성 또는 유착 분리(후기 폐쇄)와 같은 외과적 개입의 징후입니다.

수술 후 상처의 가장자리의 발산과 창자 발생은 봉합사의 조기 제거와 가장 흔히 관련이 있습니다. 이러한 경우 응급 수술이 표시됩니다 - 복벽의 층별 봉합.

LECTURE No. 12. 재발성 선천성 장폐색

일부 어린이의 장 및 장간막 기형은 기능을 위반하여 장내강의 불완전한 협착을 유발하여 급성 폐쇄의 공격이 주기적으로 발생하기위한 전제 조건을 만듭니다. 이러한 상태는 또한 복강의 선천적 낭성 형성 및 기타 원인과 관련될 수 있습니다. 질병의 첫 징후는 일반적으로 신체의 보상 능력의 약화와 아동의 식단 변화로 인해 출생 후 몇 달 또는 몇 년 후에 발생합니다.

재발성 장 폐쇄는 회장 및 결장의 선천적 원형 협착, "중장"의 정상적인 배아 회전의 붕괴, 복강 내 탈장의 질식 및 낭성 형성에 의한 장 내강의 압박과 관련하여 가장 흔히 발생합니다. 이 질병의 모든 유형은 증상의 불일치가 특징이지만 간헐적인 폐쇄 특성이 일반적입니다. 수술 전에 선천성 재발성 폐색의 원인을 규명하는 것이 항상 가능한 것은 아니지만, 동시에 나열된 각 그룹의 임상 양상과 치료의 몇 가지 특징이 있습니다.

1. 장의 원형 협착

임상 사진

임상상은 협착의 정도와 국소화에 달려 있습니다. 소장의 내강이 상당히 좁아지는 폐쇄의 첫 징후는 유아기 초기에 관찰됩니다. 아이는 불안, 팽만감, 구토가 주기적으로 나타납니다. 의자는 드물지만 독립적이며 가스가 출발합니다. 공격은 단기적이며 하루에 여러 번 발생하며 때로는 훨씬 덜 자주 발생합니다. 아이는 유방을 잘 잡지 않고 체중이 거의 증가하지 않습니다. 점차적으로 통증의 공격이 더 강해지고 대변 정체가 나타나고 전반적인 상태가 악화되며 장폐색 진단을 받아 외과 병원으로 보내집니다.

환자를 검사할 때 복부의 팽만감과 약간의 비대칭에 주의를 기울입니다. 눈에 보이는 연동 운동은 일반적으로 결정됩니다. 장 소음, 타악기 - 고실염이 들립니다. 복부가 약간 아프고 근육 긴장이 감지되지 않습니다. 직장의 디지털 검사에서 앰플이 비어 있고 소량의 대변이있을 수 있습니다. 의자가없고 가스가 출발하지 않습니다. 관장 후 일시적인 개선이 발생할 수 있으며 가스가 통과 할 수 있습니다. 좁아진 장의 내강이 완전히 닫히면 팽만감이 더 두드러지고 피부가 빛나고 촉진이 고통 스럽습니다. prestenotic 부분의 과도한 스트레칭은 장벽의 부분적인 괴사와 복막염의 발병으로 이어집니다.

엑스레이 검사는 진단을 내리는 데 도움이 됩니다. 단순 방사선 사진은 상복부와 소장의 가스 팽창 루프에 많은 수평 수준을 보여줍니다. 조영제를 사용한 연구는 "빛"기간에만 가능합니다. 입을 통해 제공되는 연속 연구(2시간마다)에서 황산바륨의 액체 현탁액은 협착 부위 위의 긴 지연으로 인해 감지될 수 있습니다. 급성의 경우 그러한 연구는 받아 들일 수 없습니다.

결장 협착의 존재는 일반적으로 XNUMX년 후에 노년에 나타납니다. 처음에 부모는 잦은 대변 정체, 구토, 식욕 감퇴, 복부 증가 및 신체 발달 지연에 주목합니다. 때때로 불안이 있고 팽만감이 심해 지지만 관장 후에 의자가 있고 가스가 떠나고 아이가 진정됩니다. 만성 중독 현상이 주목됩니다. 드문 경우지만 장의 좁아진 부분이 대변 결석이나 이물질로 막혀 급성폐쇄 증상이 나타날 수 있습니다.

장기간 덜 뚜렷한 협착은 변비, 경미한 통증 발작, 식욕 감소와 같은 매우 열악한 증상을 동반할 수 있습니다. 나이가 들어감에 따라 위치한 장 위의 비대 벽의 보상 가능성이 약해지고 임상 양상이 더 명확 해집니다. 통증 발작이 심화되고 더 자주 반복되며 일반적으로 대변이 오래 지연됩니다. 점차적으로 위가 증가하고 구토가 있습니다. 만성 중독, 저색소성 빈혈이 발생합니다. 복부를 촉진하면 대장이 대변으로 팽창합니다.

엑스레이 검사

진단은 prestenotic 확장과 정상 원위 결장을 보여주는 대조 덩어리로 방사선 검사에 의해 도움이 됩니다. 어떤 경우에는 좁아지는 곳의 윤곽을 그리는 것이 가능합니다.

치료

방해가 재발하는 기간에는 응급 수술이 지시됩니다. 외과 적 개입은 기관 내 마취와 수혈하에 수행되며 중앙 개복술이 수행됩니다.

2. 레드 증후군

임상 사진

중장의 재발성 volvulus의 임상상은 그 불일치로 유명합니다. 대부분의 경우 장애의 첫 징후는 생후 첫 달 동안 어린이의 구토와 담즙 역류입니다. 어떤 경우에는 질병이 수년 동안 무증상입니다. 특징적인 통증 발작은 단일일 수도 있고 매일 반복될 수도 있고 몇 개월 또는 몇 년의 간격을 가질 수도 있습니다. 그러한 어린이의 경우 식욕이 일반적으로 감소하고 신체 발달에서 동료보다 뒤쳐집니다. 때로는 초기 증상이 눈에 띄지 않고 첫 번째 공격에 급성 장폐색의 뚜렷한 임상 양상이 동반됩니다.

따라서 복부의 주기적인 발작성 통증과 빈번한 구토는 중장의 자궁내 회전 장애와 관련된 재발성 폐쇄를 시사합니다.

다수의 경우에 볼루스의 재발 중 하나는 급성 장폐색의 뚜렷한 그림을 동반합니다.갑자기 발작성 심한 복통, 반복적인 구토, 대변 및 가스 정체가 나타납니다. 아이의 상태가 급격히 악화되고 침대에서 이리저리 뒤척이며 강제적인 자세를 취합니다. 얼굴은 고통스러운 표정을 짓고, 눈은 가라앉고, 맥박은 잦고 가늘다. collaptoid 상태가 발생합니다.

고통스러운 공격 중에 어린이를 검사 할 때 상복부 부위가 약간 부어 오르고 하복부가 수축됩니다. 촉진은 약간 고통스럽고 복강의 형성은 결정되지 않습니다. 디지털 직장 검사에서 괄약근은 잘 수축되어 있고 직장 팽대부는 비어 있습니다.

엑스레이 검사

가장 객관적인 자료는 폐색이라고 하면 X선 검사로 얻을 수 있습니다. 단순 복부 방사선 사진(소아의 수직 위치)은 팽창된 위와 십이지장에 해당하는 두 가지 수평 수준의 액체를 보여줍니다. 장에는 비교적 적은 양의 가스가 있습니다. 대조 연구는 진단을 명확히 합니다. 이 황산바륨 현탁액은 위의 바닥에 축적되어 팽창된 십이지장을 윤곽을 만듭니다. 몇 시간 후 바륨은 소장 전체에 작은 부분으로 분포되며 그 루프는 대기업 형태로 제공됩니다. volvulus가 의심되는 경우, 맹장을 찾기 위해 바륨 관장이 바람직합니다. 후자가 높은 위치에 있으면 Ledd 증후군이나 비정상적으로 고정된 맹장의 십이지장 압박을 생각할 수 있습니다. 정상적인 해부학 적 관계를 가진 어린이의 대장 (S 자형, 횡단면, 결장, 오름차순 및 맹인)은 문자 "P"모양을 가지며 간 및 비장 곡률에서 약 90도의 각도를 형성합니다. 레드 증후군 소아에서는 바륨이 채워진 S상 결장이 더 안쪽에 있기 때문에 횡행결장은 말 그대로 짧아지고 약간 아래쪽에 위치하며 그와 하행결장 사이의 각도가 둥글고 축소됩니다.

감별 진단

감별 진단은 구토와 복통을 동반하는 질병으로 수행됩니다.

웜 감염은 복통을 유발하는 나이든 어린이에게 비교적 흔한 질병입니다. 배꼽의 국소 통증. 공격하는 동안 구토, 메스꺼움이 있습니다. 공격의 간결성, 병력 데이터(소아의 벌레 존재 등), 실험실 검사(혈액, 대변) 및 소아 검사는 일반적으로 질병의 원인을 인식하는 데 도움이 됩니다. 그러나 일부 어린이의 경우 기생충 침입 동안의 통증 공격이 너무 강하고 오래 지속되어 외과의가 기계적 폐쇄를 합리적으로 의심합니다. 이러한 경우 기존의 보존적 방법이 감별 진단에 도움이 됩니다. 기생충의 침입으로 통증이 멈추고 가스가 차는 경우가 있습니다. 때때로 ascaris의 존재로 인한 소장 경련이 사라지지 않고 통증 발작이 남아 시험 개복술에 의지해야 합니다.

Giardia cholecystitis는 재발 성 폐쇄, 복부에 발작성 통증의 존재와 유사합니다. 그러나 오른쪽 hypochondrium의 국소화, 전형적인 통증 지점의 존재, 간 확대, X 선 및 실험실 데이터로 인해 올바른 진단이 가능합니다.

치료

재발성 중장염의 치료는 수술로만 가능합니다.

어린이의 수술 전 준비는 위 세척으로 제한됩니다. 마취 - 일반, 삽관법

3. 내부 복부 탈장

장간막, 장막 또는 복막 주머니의 결함으로의 장 루프의 움직임 (복강에서 내장이 빠져 나오지 않음)은 일반적으로 어린이의 경우 선천적 인 내부 탈장이라고합니다.

변위 된 장 루프가 일종의 탈장낭을 형성하는 복막 시트로 덮여 있으면 그러한 내부 탈장이 사실이라고합니다. 장간막의 구멍이나 기타 선천적 결함을 통한 장기의 변위의 경우 탈장낭으로 덮이지 않는 탈장이 발생하며 이를 거짓이라고 합니다. 어린이의 경우 파라십이지장 탈장이 주로 발견됩니다.

임상 사진

내부 복부 탈장(진실 및 거짓 모두)은 무한정 무증상일 수 있으며 성인 또는 나이가 많은 어린이의 장폐색으로 처음 발견됩니다. 신생아의 급성 장폐색 가능성을 배제하지 않습니다. 그러나 소아의 내부 복부 탈장의 경우 재발성 폐색의 증상이 가장 특징적입니다.

엑스레이 검사

엑스레이 검사는 내부 복부 탈장을 식별하는 데 거의 도움이 되지 않습니다. 드문 경우지만, 일반적인 둥근 대기업 형태로 집중된 조사 이미지에서 소장의 가스 채워진 루프를 식별할 수 있습니다(탈장낭 제한).

진단을 명확히하기 위해 소장의 교살 된 고리로 채워진 탈장 주위를 구부리는 특이한 위치를 가진 결장의 대조 연구를 사용할 수 있습니다.

감별 진단

다른 유형의 선천성 재발 성 폐쇄와 마찬가지로 감별 진단은 복통, 구토 및 장 불편을 동반하는 질병으로 수행됩니다.

치료

수술은 일반적으로 긴급 징후에 따라 수행됩니다. 수술 전에 위를 씻고 정맥 주사액 주입을 시작합니다.

수술 전 준비 기간은 최소입니다. 마취를 위한 약물 준비에 필요한 시간에 의해 제한됩니다.

4. 낭포 형성에 의한 장내강의 압축

복강 및 후복막강의 낭종과 위장관의 낭성 배가 어떤 경우에는 장관의 내강을 좁히고 재발성 폐쇄의 복합 증상을 유발합니다. 이 합병증은 모든 연령대에서 발생할 수 있습니다.

임상 사진

낭종에 의한 장 내강의 압박의 경우, 발작성 복통이 주기적으로 발생하며, 그 국소화는 어린 아이에게서 감지할 수 없습니다. 나이가 많은 아이들은 배꼽 아래 통증을 호소합니다. 공격에는 구토, 대변 정체가 동반됩니다. 어린이를 검사 할 때 돌출 된 종양과 같은 형성과 눈에 보이는 장 운동성으로 인해 복부의 비대칭을 확인할 수 있습니다. 피상적 인 조심스러운 촉진은 때때로 복강에서 적당히 움직이고 고통스러운 낭성 덩어리를 결정합니다. 그 존재는 직장을 통한 디지털 검사로 확인됩니다. 작은 크기의 장간막 낭종은 쉽게 변위되고 환자의 불안과 관련된 어려움으로 인해 식별이 거의 불가능합니다. 그러나 종종 통증 발작은 저절로 사라지고 아이는 다시 건강함을 느낍니다. 통증이 가라앉는 기간 동안 지속적이고 올바르게 수행된 촉진 검사는 일반적으로 낭종을 나타냅니다. 장간막의 낭종은 해당 장의 고리에 의해 복잡해지며 급성 장 폐쇄의 그림으로 나타납니다.

엑스레이 검사

이러한 경우 X선 검사는 질병의 진정한 원인을 인식하는 데 거의 도움이 되지 않습니다.

감별 진단

복잡한 낭종은 다른 원인에 의한 기계적 장폐색(만성 및 급성)과 구별되어야 합니다. 소아에서 드문 낭종의 존재 가능성에 대해 생각하지 않는 유사한 증상과 외과 의사의 특정 분위기로 인해 질병의 진정한 원인을 인식하기가 어렵습니다. 그러나 기억상실 데이터(통증, 변비, 구토, 복부 확대의 주기적인 발작) 및 임상 증상(복강에 낭성 종괴의 존재, 장중첩증의 비정형 징후, 기생충 폐색)에 대한 상세한 분석, 일부 방사선학적 결과는 복잡한 장간막 낭종과 관련하여 놀라운 것입니다.

치료

복잡한 장간막 낭종이 있는 소아는 진단 후 수술을 받아야 합니다. 외과 적 개입 방법의 선택은 낭종의 성격과 환자의 상태에 따라 결정됩니다.

수술 후 치료. 모든 어린이는 근육 내 항생제, 그룹 B 및 C의 비타민, 심장 약물 (적응증에 따라), 처음 2-3 일 동안 산소를 처방받습니다. 폐렴을 예방하기 위해 아이에게 높은 자세를 취하고 물리 치료, 호흡 운동, 침대에서 자주 돌립니다. 구토가있는 경우 따뜻한 1 % 소다 용액으로 위를 하루 2-1 번 씻습니다. 장의 완전성을 침해하지 않고 Ledd 수술이나 유착 분리가 수행되면 아이는 첫날이 끝날 때까지 술을 마시기 시작합니다. 통증 예방과 장 마비와의 싸움을 위해 장기 경막 외 마취 (1-3 일)가 필요합니다. 장절제술을 시행하였거나 우회문합이 이루어진 경우에는 4일간 비경구영양을 한다. 만성 영양 실조로 인한 단백질 부족과 수술 중 손실에 대한 보상은 매우 중요합니다. 투여되는 혈장 및 알부민의 양은 연령에 따라 다릅니다. 수혈은 일주일에 2회 이상 시행하지 않습니다. 모든 유형의 신진 대사를 회복하는 가장 좋은 방법은 2 ~ 2 일째 시작되는 입을 통한 것임을 기억해야합니다. 첫째, 아이는 액체 음식 (국물, 젤리, 케 피어, 액체 양질의 거친 밀가루, 강판 사과)을받습니다. 그런 다음 점차적으로 식단이 확장되고 부피가 증가합니다. 합병증이 없으면 3-7 일째부터 걷기가 허용됩니다. 실밥은 8-9일째에 제거합니다. 탐폰은 10-6일 후에 조여지고 7-14일까지 점진적으로 제거됩니다. 잔류 공동은 항생제로 세척한 후 다시 느슨하게 막고 16-3일 후에 탐폰을 교체하여 외부 구멍이 닫히는 것을 방지합니다. 충치 제거는 4개월 말까지 완료됩니다.

Ledd 수술을 한 경우 퇴원 전 X-ray 검사를 통해 맹장의 위치를 ​​파악합니다. 대부분의 경우 재발성 폐색의 외과적 치료는 성공적으로 끝납니다.

강의 13. 급성 장중첩증

장의 특정 부분을 루멘 아래 (또는 위)로 삽입하는 것을 invagination이라고합니다.동시에 주사 부위에는 장의 5 개의 실린더가 있습니다 : 외부 및 XNUMX 개의 내부 - 장중첩. 장중첩의 상단은 일반적으로 머리라고하며 내부 실린더가 중간 실린더로의 전환에 해당합니다. 장내 감수성 부분의 길이 증가는 외부 실린더의 나사 조임으로 인해 발생하며 장중첩의 "머리"는 변경되지 않은 상태로 유지됩니다. invaginate의 전진은 내부 실린더와 중간 실린더 (서로 마주하는 장막) 사이의 장의 이식 된 부분의 장간막의 "조임"과 침해를 동반합니다. 드문 경우지만 "이중" 장중첩이 관찰되며, 여기서 invaginate complex가 하부 장으로 도입되어 XNUMX개의 실린더를 형성합니다. 어린이의 장의 도입은 주로 구강 방향에서 등연동 적으로 발생합니다.

소아에서 급성 장폐색의 가장 흔한 유형인 장중첩증은 모든 연령에서 발생할 수 있습니다. 생후 1개월에는 극히 드물게 관찰됩니다. 생후 80개월에서 10세 사이의 영아에서 장중첩증이 가장 자주 발생합니다(XNUMX%). 생후 XNUMX년은 장중첩증 진단 사례의 약 XNUMX%를 차지합니다.

생후 첫 해 어린이의 장중첩증의 직접적인 원인은 이 시기의 식이 요법 특성의 변화로 간주됩니다. 다양한 장질환(소화불량, 대장염)이 어느 정도 중요하며, 1세 이상의 소아에서는 장중첩증의 기계적 원인(용종, 게실, 장벽 종양, 협착)이 비교적 자주 관찰됩니다.

장중첩증은 장관의 모든 수준에서 발생할 수 있습니다. 대장이 대장으로, 소장이 소장으로 단독 도입되는 경우는 비교적 드물며 주로 1세 이상의 소아에서 발생합니다. 대부분의 경우 도입은 유아기에 장의이 부분의 해부학 적 특징과 관련된 회장 맹장 각 영역에서 발생합니다. 맹장과 회장의 더 큰 이동성, 일반적인 장간막의 빈번한 존재, 판막의 저발달 Bauhinian 판막의 장치, 회장 직경과 팽대부 사이의 불일치.

임상 사진, 치료 조치뿐만 아니라 질병의 어느 정도 예후는 일차 도입의 국소화 (질 머리 형성 수준)와 추가 진행의 성격에 달려 있습니다. X. I. Feldman의 장중첩의 분류는 실용적인 목적에 가장 적합한 것으로 간주될 수 있습니다.

1) 소장 장중첩증(3,5%) - 소장이 대장으로 도입됨;

2) 회장 결장 함입(41%) - 회장이 회장으로 도입된 다음 Bauginian 댐퍼를 통해 결장으로 도입됩니다(단순 회장 결장 장중첩증). 장중첩의 추가 진행으로 결장의 맹인 및 추가 위치 부분이 관련됩니다(이중, 복합 회장결장 장중첩증).

3) 맹목적인 결장 함입(52,7%) - 함입의 머리가 맹장의 바닥입니다. 맹장과 ​​회장 말단은 장중첩의 실린더 사이에서 수동적으로 수축됩니다.

4) 결장 함입(2,8%) - 결장 내로 결장 도입;

5) 드문 형태의 장중첩증(충수의 고립된 침습, 역행성 장중첩증, 다중).

함입 중 장의 병리학 적 변화는 도입 위치와 기간에 따라 다릅니다. 임상 및 병리해부학적 연구에 따르면 소장 내포물의 경우 일반적으로 12-24시간 후에 장의 괴사가 발생하며 회장결석 함입의 경우(Bauhinian 댐퍼 영역의 추가 감금으로 인해) 괴사가 다음에서 예상될 수 있습니다. 처음 6-12 시간 실명이있는 경우에만 결장 및 결장 함입에서 순환 장애가 천천히 발생하고 장벽의 괴사가 훨씬 늦게 발생합니다.

임상 사진

급성 장중첩증의 임상 양상은 장의 도입 정도, 소아의 연령 및 발병 후 경과된 시간에 따라 다릅니다.

1 세 미만의 어린이의 경우 장중첩이 회장 각 (맹장 및 장골 결장) 영역에서 가장 자주 관찰되기 때문에 유아기의 이러한 형태의 임상상은 전형적인 것으로 간주 될 수 있습니다. 소장 장중첩증과 대장 장중첩증은 별도의 보장이 필요한 증상의 일부가 있습니다. 역행 및 다중 함입은 해당 국소화의 일반적인 도입 증상으로 나타납니다. 많은 경우에 질병의 임상 양상을 분석하면 함입 진단뿐만 아니라 투여 형태를 제안하는 것이 가능합니다. 어느 정도까지는 X선 연구 방법이 이에 기여합니다.

맹장-결장 및 회장-결장 장중첩의 임상상. 질병은 완전한 건강 상태에서 급격히 시작됩니다. 갑자기 그 아이는 다리로 경련을 일으키며 비명을 지르며 날카롭게 걱정하기 시작합니다. 얼굴이 창백해지고 때로는 식은땀으로 뒤덮입니다. 큰 아이들은 손으로 배를 잡고 무릎을 구부리는 자세를 취하는 경향이 있습니다.아이는 엄마의 품에서 진정되지 않고 모유 수유를 거부합니다. 통증 발작은 일반적으로 단시간(3-7분)입니다. 구토를 동반하고 시작과 같이 갑자기 멈춥니다. 아이는 즉시 진정되고 그의 행동은 정상이됩니다. 엄마의 가슴을 빨고 장난감에 관심이 있습니다. 몇 분(5-10, 때로는 15-20) 후 동일한 힘으로 통증의 공격이 반복됩니다. 다시 아이는 다리를 비틀기 시작하고, 비명을 지르고, 날카롭게 걱정하고, 침대에서 또는 부모의 팔에 안겨 몸을 돌리기 시작합니다. 구토가 반복됩니다. 수축 사이의 "가벼운" 간격은 점차 길어지지만 아동의 전반적인 상태는 점차 악화됩니다. 그는 무기력하고 역동적이며 환경에 대한 관심을 잃고 음식을 거부합니다. 반복되는 공격은 점차 심각성을 잃어 가며 날카로운 운동 불안을 동반하지 않습니다.

통증의 발생은 장중첩 부위의 장의 날카로운 경련인 장간막의 침해와 긴장에 달려 있습니다. 연동 운동의 주기적인 증가와 장의 운동 기능 약화(갑작스러운 통증 자극에 대한 반응)는 통증의 경련 특성을 설명합니다. 그들의 강도는 삽입된 장간막의 압박력과 장력의 정도에 따라 달라집니다.

부종과 순환장애가 증가함에 따라 신경학적 변화의 시작과 복부방향 장중첩의 제한으로 인해 통증 감각이 감소한다.

질병의 첫 시간에 아이는 독립적인 대변을 볼 수 있습니다. 종종 부모가 의사의 진찰을 받기 전에 아이에게 투여하는 관장 후에 정상적인 대변을 얻습니다. 그러나 의자 이후에는 공격의 성격이 변하지 않습니다. 질병 발병 몇 시간 후, 아이는 대변이없는 많은 양의 검은 피가 있지만 점액이 의무적으로 존재하는 대변을 가지고 있습니다.

때때로 직장에서 나오는 분비물에는 피 묻은 젤리 같은 점액 덩어리의 특성이 있습니다. 어떤 경우에는 혈액의 존재가 관장 후에만 결정됩니다. 항문에서 점액과 함께 혈액이 방출되는 것은 장중첩증의 가장 중요한 징후 중 하나입니다. 전형적인 기억상실증 데이터는 특정 이유로 장중첩증을 의심할 수 있습니다. 의사는 아동을 검사하는 동안 진단에 덜 중요한 정보를 얻습니다.

질병의 첫 시간에 진료소에 입원할 때의 일반적인 상태는 일반적으로 담당 외과의에 의해 중등도(28%) 또는 중증(66%)으로 평가됩니다. 피부와 눈에 보이는 점막의 색은 다소 창백하거나 정상입니다. 혀는 촉촉하고 흰색 코팅이 약간 코팅되어 있습니다. 맥박은 자주(분당 100-120회), 만족스럽게 채워집니다. 체온은 정상이거나 미열입니다. 위는 부풀어 오르지 않고 올바른 모양입니다.

눈에 보이는 연동 운동은 일반적으로 관찰되지 않습니다. 복부 촉진은 통증이 없으며 전 복벽 근육의 긴장은 결정되지 않습니다. 장중첩증의 가장 초기에 가장 지속되는 증상 중 하나는 복강에 종양과 유사한 형성이 존재하는 것인데, 이는 대장을 따라 촉진되며(장중첩증의 진행에 해당), 더 자주 오른쪽 hypochondrium에 있습니다. 장중첩은 길쭉한 부드러운 롤러로 촉지되며 부드럽고 탄력있는 일관성은 적당히 움직입니다. 대부분의 경우 중중첩의 촉진이나 변위는 경미한 통증(소아의 단기 불안, 검사에 대한 저항)을 동반하거나 날카로운 통증 발작의 재발을 유발합니다.

아이의 안절부절 못하는 행동으로 복부를 검사할 때 정확한 진단 데이터를 얻기가 극히 어렵습니다. 그런 경우에는 아이를 진정시킬 수 있는 방법을 찾아야 합니다. 통증의 공격이 지나고 환자가 잠들 때까지 잠시 기다릴 수 있습니다. 드문 경우이지만(더 자주 부적절한 검사를 통해) 단기 마취에 의존하거나 속효성 근육 이완제를 도입하여 복벽 근육을 이완해야 합니다. 숙련된 마취과 의사만이 장중첩증 진단을 위해 이완제를 사용할 수 있음을 기억해야 합니다.

맹장 및 회장 결장 장중첩증이 있는 유아의 거의 절반에서 복부 촉진에 의해 결정되는 보조 증상은 시행 중 맹장의 변위로 인한 오른쪽 장골 부위의 황폐화입니다.

장중첩증이 의심되는 모든 어린이는 직장을 통해 디지털 검사를 받아야 합니다. 이 간단한 기술은 종종 진단에 도움이 되며 장중첩증의 특징적인 징후 중 일부를 감지할 수 있습니다. 아이에게 폐색이 있는 경우 의사는 직장에 손가락을 삽입할 때 괄약근이 눈에 띄게 이완되는 것을 관찰할 수 있습니다. 이 증상은 영구적이지 않지만 검사 단지에서 고려해야합니다. 함입의 경우 직장 팽대부(빈 앰플)에 대변이 없는 것이 매우 특징적입니다. 장중첩의 위치가 낮기 때문에 이식된 장의 머리 부분을 손가락 끝으로 감지할 수 있습니다. 때로는 양수 검사로 복벽을 통한 복부의 단순한 촉진으로 결정되지 않는 "종양"을 촉진하는 것이 가능합니다. 검사가 끝나면 손가락을 더럽 히거나 항문에서 제거한 후 나타나는 직장 반점을 찾는 것이 매우 중요합니다. 대변이 없는 검은 피와 점액의 존재는 직장을 손가락으로 검사할 때 얻을 수 있는 장중첩증의 가장 확실한 증상 중 하나로 간주될 수 있습니다.

수행된 임상 사진은 장중첩의 초기 증상(처음 6-12시간)에 대한 전형적인 것입니다. 이 기간 동안 진단이 이루어지지 않으면 일부 어린이의 경우 폐쇄 증상의 심각도가 완화되기 시작합니다(2단계). 환자의 행동이 변하고, 걱정이 줄어들고, 울음소리가 약해지고, 중독 및 탈수 현상이 증가합니다. 체온이 열 이하 수준으로 상승합니다. 혀는 건조하고 갈색 코팅으로 덮여 있습니다. 방해 현상이 명백히 가라앉는 현상이 나타납니다. 질병 발병 4일째부터 XNUMX일째가 시작될 때까지 유아의 행동은 장중첩증의 초기 단계에서 나타난 것과 거의 유사하지 않습니다. 날카로운 주기적 불안은 환경에 대한 완전한 무관심으로 대체됩니다. 중독 현상이 증가하고 있습니다. 체온이 상승하고 맥박이 빈번하며 충만감이 약합니다. 복막염 및 장 마비의 징후가 나타납니다. 복부가 부어오르고 긴장되며 대변이 없고 가스가 배출되지 않습니다. 직장을 통한 디지털 검사를 통해 장중첩의 특징적인 증상 (이완성 괄약근, 빈 직장 팽대부, 장중첩 머리의 촉진, 제거 된 손가락 뒤의 혈액 및 점액 배출)을 얻을 수 있습니다. 복강의 일반 방사선 사진에는 여러 개의 수평 레벨(Kloiber 컵)이 표시됩니다. 일반적으로 후기 초기 검사에서 장중첩증을 진단하는 것은 매우 어렵습니다.

소장 장중첩의 임상 양상은 장의 신경 영양 장애의 중증도에 따라 몇 가지 특징을 갖습니다. 유아의 착상 시작의 첫 징후는 심한 불안과 일반적으로 높은 음의 큰 울음입니다. 나이가 많은 아이들은 날카로운 통증을 호소합니다. 아이의 얼굴이 창백해지고 구토를 하는 경우가 보통 반복적으로 발생합니다. 불안과 비명을 지르는 기간은 다양합니다(10~20분). 그런 다음 환자는 다소 진정되지만 전형적인 "가벼운"기간은 발생하지 않으며, 아이는 젖꼭지를 먹지 않고, 엄마의 젖을 거부하고, 나이가 많은 아이들은 가라앉는 것을 느끼지만 통증이 사라지지는 않습니다.

잠시 후 날카로운 불안이 다시 발생하고 아이가 비명을 지르며 강제적인 자세를 취합니다. 구토가 반복되고 구토가 담즙으로 착색되고 불쾌한 대변 냄새가납니다. 질병 발병 후 몇 시간 후의 통증 발작은 덜 지속되고 강렬하지만 환자의 전반적인 상태는 점진적으로 악화됩니다. 맥박이 빈번하고 약한 충전, 동맥압이 감소합니다. 아이는 무기력하고 역동성이 있으며 때로는 신음 소리를 내고 체온이 37,5-38 C까지 상승합니다. 피부는 창백하고 칙칙한 색조가 있습니다. 대변은 오랫동안 정상 상태를 유지하며 12-24시간 또는 그 이후에 직장에서 피가 섞인 분비물이 나타납니다. 복부가 부어 오르지 않고 부드럽습니다. 촉진 시 장중첩은 위치가 불안정하고(보통 배꼽에) 움직이며 일반적으로 비교적 작은 크기이기 때문에 특정 어려움으로 촉진됩니다. 복강의 검사는 복부의 지속적인 통증으로 인해 복잡하며, 아이가 검사에 저항하고 복부 압박을 적극적으로 긴장시킵니다. 의심스러운 경우 장중첩증을 확인하려면 단기 마취에 의존해야 합니다.

직장을 통한 디지털 검사는 회맹장각에 삽입할 때보다 적은 정보를 제공합니다.직장 팽대부의 황폐화와 괄약근의 약간의 이완만이 폐색의 간접적인 징후로 작용할 수 있습니다. 장중첩(양손 검사를 하더라도)은 결정되지 않습니다. 직장에서 손가락을 제거한 후 일반적으로 혈액이 없는 일부 대변이 배설됩니다. 후기 단계에서만 점액이 혼합된 어두운("높은") 혈액을 얻을 수 있습니다.

대장 장중첩증의 임상 사진. 소장으로 대장이 도입되면 다른 유형의 함입보다 덜 뚜렷한 임상 징후가 나타납니다. 특히 소실된 증상은 장중첩증의 전형적인 징후를 거의 나타내지 않는 나이든 소아에서 관찰됩니다.

영아에서 질병은 가벼운 단기 불안으로 시작됩니다. 일반적인 상태는 변하지 않고 통증 발작은 비교적 드물며 단일 구토가있을 수 있습니다. 부모는 아이의 행동 변화에 항상주의를 기울이는 것은 아니며 일찍 (통증 발작이 시작된 후 첫 시간에) 대변에 피가 나오면 의사를 보게됩니다. 나이가 많은 어린이의 경우 질병의 발병이 다를 수 있습니다.

환자를 검사할 때 복부의 왼쪽 상복부 또는 왼쪽 장골 부위에 국한된 함입을 항상 느낄 수 있습니다. 직장을 통한 손가락 검사를 통해 장중첩의 머리를 결정할 수 있습니다. 추출한 손가락 뒤에 상당량의 라즈베리 색 점액과 액체 혈액이 방출됩니다. 대변 ​​덩어리는 일반적으로 존재하지 않습니다.

원위 결장 도입의 드문 경우에 장중첩의 머리가 항문을 통해 빠져 나옵니다. 탈출된 장의 점막은 청색증을 띠고 약간 부종이 있으며 출혈 부위가 있습니다.

임상 양상에서 충수의 고립된 장중첩은 급성 충수염과 유사합니다. 이 질병은 주로 4-5세 이상의 어린이에게 발생합니다. 장중첩증의 전형적인 주요 징후는 없거나 명확하게 표현되지 않습니다. 맹장의 고립 된 함입은 처음에는 일반적으로 그다지 강렬하지 않은 오른쪽 장골 부위의 통증으로 나타납니다. 통증 발작은 통증의 단기 완화로 대체됩니다. 그러나 어린이는 이러한 "빛" 간격을 항상 정확하게 특성화할 수 없으며 의사는 이를 적절하게 중요시하지 않습니다. 처음 몇 시간 동안 표적 조사를 통해 발작성 통증을 유발할 수 있으며 몇 시간 후에 영구적이됩니다.

이때 아이의 행동이 바뀌고 음식을 거부하고 이 연령대의 일반적인 야외 게임을 중단합니다. 전반적인 상태는 오랫동안 만족스럽게 유지됩니다.

체온은 정상입니다. 구토는 더 자주 단일합니다. 대변은 정상이며 배뇨는 통증이 없습니다. 혀는 축축하고 깨끗하거나 약간 흰색으로 덮여 있습니다. 맥박이 빠르고 만족스럽게 채워집니다.

복부는 올바른 형태이며 호흡 행위에 참여하며 촉진시 모든 부서에서 부드럽고 오른쪽 장골 부위에서 다소 고통 스럽습니다. 일부 환자는 오른쪽 복직근에 약간의 긴장이 있으며, 이는 질병 발병 이후 단계에서 더 뚜렷해집니다. 어떤 경우에는 나이가 많은 어린이의 Shchetkin-Blumberg의 증상이 약간 양성입니다. 요추 부위의 촉진은 통증이 없습니다. 직장을 통한 디지털 검사는 장중첩증의 특징적인 증상을 나타내지 않으며 직장에서 혈뇨가 나오지 않습니다.

장중첩증이 있는 소아에 대한 실험실 연구의 데이터는 일반적으로 중요한 특징을 나타내지 않습니다.

연구의 X선 방법

복강의 비조영 조사 방사선 사진은 장중첩증의 진단을 확립하는 데 큰 도움이 되지 않고 폐색의 일부 간접적 징후(결장에 가스가 없음, 장중첩증으로 인한 균일한 그림자, 소장의 여러 고리가 부어 있음)만 나타냅니다. 단일 수평 수준의 유체가 존재하는 가스). 그러나 소아, 특히 유아기의 유사한 엑스레이 사진은 다른 질병에서도 관찰될 수 있습니다. 장중첩증 진단을 위한 보다 가치 있는 데이터는 공기의 도입과 함께 결장의 대조 연구에 의해 제공됩니다. 이 연구 방법에 대한 적응증은 진단이 의심스럽거나 장중첩증의 유형을 명확히 할 필요가 있지만 보존적 치료 방법의 사용이 허용되는 경우에만(영아 및 발병 후 처음 12시간 동안만) 질병).

감별 진단

감별 진단은 복통, 구토, 직장에서의 피 묻은 분비물, 복강에 종양과 같은 형성의 존재를 동반하는 질병으로 수행해야합니다. 장중첩증이 있는 어린이의 첫 번째 검사에서 이러한 증상의 다양한 조합은 종종 소아과 의사가 이질, 소화 불량, 맹장염 및 기타 급성 질환의 징후로 잘못 해석합니다. 이것은 주로 환자에 대한 불완전한 검사뿐만 아니라 임상 사진의 변형과 함입 과정의 특성에 대한 지식이 충분하지 않기 때문입니다. 덜 자주, 소아는 장중첩증 또는 유사한 증상을 보이는 다른 외과적 상태로 진단됩니다.

영아에서 장중첩증은 가장 흔히 이질로 오인됩니다. 이러한 경우 신중하게 수집된 기억 상실증, 아동의 행동에 대한 올바른 평가 및 객관적인 검사 데이터는 진단 오류의 가능성을 거의 완전히 배제합니다. 이질의 경우 완전한 건강 상태에서 발생하고 심한 복통을 동반하고 "가벼운"간격을 동반하는 질병의 급성 발병은 장중첩증의 전형적인 특징이 아닙니다. 이러한 질병을 구별하기 위해서는 직장에서의 분비물을 주의 깊게 검사할 필요가 있습니다.

이질은 액체 대변과 점액이 고름 덩어리와 섞이고 줄무늬나 혈전이 있는 것이 특징입니다. 장중첩증의 경우 점액이 있는 액체 검은 혈액(때로는 다량)이 항문에서 배출되지만 대변은 없습니다. 복강에서 촉지되는 원통형(소시지 모양) 형성이 이식의 진단을 확인합니다. 직장을 통해 손가락으로 검사하면 종종 이질에서 괄약근의 경련이 나타납니다. 장중첩증이 있으면 손가락 끝으로 장중첩의 "머리"를 느낄 수 있습니다. 진단이 어려운 드문 경우에 추가 연구 방법의 사용이 표시됩니다. 마취 중 복강 촉진, 결장과 공기의 대조 X 선 검사.

Henoch-Schonlein병의 복부 증후군은 종종 장중첩증과 유사한 증상을 보입니다: 복통, 구토 및 혈변의 갑작스러운 발작. 헛된 개복술을 수반하는 장중첩증의 잘못된 진단은 Henoch-Schonlein 질병의 예후를 상당히 악화시킵니다. 출혈성 혈관염에서 관찰되는 장의 인식되지 않은 도입으로 인해 더 심각한 결과가 발생합니다. Shenlein-Genoch 질병의 복부 증후군은 증상의 불변성과 불안정성을 특징으로 하며, 장중첩증에서는 지속되고 성장합니다. 복잡하지 않은 형태의 복부 자반병의 임상 특징은 환자의 일반적인 상태의 중증도와 질병의 국소 징후 사이의 불일치로 간주될 수 있습니다.

어린이는 장중첩증의 경우 흔하지 않은 피를 토할 수 있습니다. Henoch-Schonlein 병의 장 출혈은 대변과 함께 발생하지만 장중첩증의 경우 혈액과 다량의 점액이 있는 것이 일반적입니다. 환자의 연령도 고려해야 합니다. Henoch-Schonlein 질병의 장중첩증은 3세 이후의 소아에서 가장 흔히 관찰됩니다. 함입의 주요 객관적인 증상은 복강에 움직이고 고통스러운 소시지 모양의 종양이 있다는 것입니다. 안절부절 못하는 환자에서 이를 감지하기 위해서는 단기 마취하에서 복부 촉진을 시행해야 한다.

나이가 많은 소아에서 장중첩증은 종종 급성 충수염과 구별되어야 합니다. 이것은 질병이 시작될 때 이식의 가장 전형적인 증상이 없을 때 발생합니다. 나이가 많은 소아에서 장중첩증의 증상은 일반적으로 유아의 일반적인 경우보다 덜 뚜렷하지만 일관된 임상 검사는 장의 도입의 특징적인 징후를 나타냅니다. 함입 중 맹장염과 달리 복통은 본질적으로 "가벼운" 간격으로 경련이 발생합니다. 장 폐쇄의 징후(변 정체, 가스)도 맹장염의 특징이 아닙니다. 장중첩증의 경우 복부는 항상 부드러우며 복벽의 긴장은 급성 충수염의 가장 지속적인 증상입니다. 환자의 늦은 입원만으로 장중첩증이있는 어린이가 복막염 현상이 발생하면 감별 진단이 사실상 불가능하며 긴급 개복술을 통해 복강의 재앙의 진정한 원인이 밝혀집니다.

맹장의 고립 된 함입은 급성 맹장염에서 관찰 된 것과 유사한 임상 양상을 동반하며 일반적으로 오진으로 이어집니다. 단기간의 통증 감소를 통한 경련성 통증 발작은 종종 맹장염과 함께 발생하며, 과정의 도입은 촉진시 국소 통증 및 오른쪽 장골 부위의 복벽 직근 긴장을 동반 할 수 있습니다. 그러한 경우의 최종 진단은 수술 중에 확립됩니다.

메켈 게실의 소화성 궤양 또는 장 혈관종의 장중첩증의 가장 어려운 감별 진단. 이 질병에서 장 출혈이 첫 번째이자 주요 증상입니다. 장중첩증과 달리 출혈이 시작되기 전에 통증이 발생하지 않으며 아이는 침착합니다. 나이가 많은 아이들은 통증에 대해 불평하지 않습니다. 출혈은 일반적으로 매우 중요하여 급성 빈혈의 증상이 곧 나타나며 장중첩증 중에는 관찰되지 않습니다. 메켈 게실이나 혈관종의 궤양에서 분비된 혈액에는 장중첩증의 특징인 점액이 포함되어 있지 않습니다. 복강의 촉진은 장중첩증 동안 거의 항상 느낄 수 있는 소시지 같은 종양을 나타내지 않습니다(의심스러운 경우 또는 어린이가 걱정할 때 촉진은 단기 마취하에 수행됨). 엑스레이 검사는 감별 진단에 거의 도움이 되지 않습니다.

결장 용종증은 종종 대량 출혈을 동반합니다. 그러나 그러한 어린이의 통증 증후군은 관찰되지 않으며 대변은 대변으로 남아 있으며 주홍색 또는 어두운 혈액이 응고와 혼합되어 있습니다. 현저한 빈혈. 직장, S상 결장경 검사 및 irrigography를 통한 손가락 검사로 진단이 명확해집니다.

ascaris 또는 종양에 의한 장 내강의 차단은 장중첩과 구별하기가 상대적으로 어렵습니다. 직장을 통한 피의 분비물이 없으면 장의 도입의 존재를 어느 정도 의심할 수 있지만 소장 장중첩증이 있으면 대변에 혈액이 오랫동안 없을 수 있습니다. 복강에서 만져지는 종양의 모양과 일관성에는 약간의 차이가 있습니다. 장중첩증 중에는 장방형이고 부드럽고 적당히 움직입니다.

복강의 뒤틀린 낭종은 invagination과 달리 영구적 인 성격의 비 집중적 인 통증을 동반합니다. 장폐색의 뚜렷한 증상은 없습니다(가스 통과, 정상적인 대변). 질병의 처음 몇 시간 동안 낭종은 복벽을 통해 느낄 수 있습니다. 둥근 모양과 날카로운 통증이 장중첩과 다릅니다. 후기에는 복막염 현상이 발생하고 복부가 촉진되지 않아 감별 진단에 심각한 어려움을 겪습니다. 이러한 경우 잘못된 진단은 심각한 결과를 초래하지 않습니다. 두 질병 모두 긴급한 외과 적 개입이 똑같이 필요합니다.

치료

장의 invagination 치료의 주요 원칙은 아마도 조기 disinvagination입니다. 치료 방법의 외과 적 전술 및 방법은 국소화 및 구현 형태, 입원시기 및 아동의 연령에 따라 다릅니다. disinvagination에는 보수 및 수술의 두 가지 주요 방법이 있습니다. 이러한 비 경쟁 방법에는 개별 치료 방법 선택의 전술에 따라 엄격한 적응증과 금기 사항이 있습니다.

장중첩증의 보존적 치료는 수술적 방법에 비해 상대적으로 간단하고 외상이 더 많습니다. 이는 압력을 받아 결장으로 유입되는 액체 또는 공기의 장중첩에 대한 기계적 작용 원리에 기초합니다. X선 스크린의 제어 하에 수행된 바륨 현탁액과 함께 고관장을 성공적으로 사용하는 것에 대한 문헌의 보고가 상당히 많습니다. 그러나 이 기술의 사용은 상대적으로 어렵고 장중첩의 형태를 명확하게 하는 능력이 제한적이며 장에서 발생한 수압을 결정하는 것이 어렵습니다.

이와 관련하여 최근에는 invagination의 보존적 치료를 위해 주로 대장에 공기 주입을 사용합니다. 저자들이 권장하는 방법은 개복술과 수술 후 합병증을 예방하고 입원 시간을 단축시키지만 관찰 및 문헌 데이터에서 알 수 있듯이 보존적 치료는 여러 가지 요인에 의해 제한되어야 합니다.

1. 기술적으로 소장 장중첩은 교정할 수 없습니다. 직장(또는 황산바륨 현탁액)을 통해 주입된 공기의 충격은 소장에 위치한 외음부에 충분한 힘이 가해지지 않습니다.

2. 중중첩의 바우히니안 판막의 침해로 인한 회장 결장 이식 및 그 부종은 아이가 병원에 ​​입원한 가장 빠른 날짜에도 보존적 치료로 치료되지 않습니다. 이러한 형태의 함입의 확립은 보존적 치료를 시도하는 동안 공기를 주입하여 결장의 충분한 자격을 갖춘 X선 검사를 통해서만 가능합니다.

3. 보존적 교정은 발병 12시간 이후 또는 병력이 불명확한 경우 중중첩두 부위의 장의 괴사가 가능하므로 위험하다. 소개의 확산에 대한 잘못된 인상은 그러한 경우 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 맹장 또는 결장 장중첩증의 정확한 진단의 경우에는 이후의 보존적 치료(최대 24시간)가 허용됩니다.

4. 함입을 유발하는 기계적 원인(용종, 게실)이 있는 경우 보존적 치료가 효과적이지 않습니다. 이러한 경우 보수적으로 달성한 교정은 질병의 재발로 인해 불가피하게 복잡해질 것입니다. 기계적 원인은 주로 1세 이상의 소아에서 발생하며, 수술 중 장을 검사해야만 폴립이나 게실의 존재를 확인할 수 있기 때문에 이 연령의 장중첩증에 대한 보존적 치료는 금기라고 생각합니다.

5. 어떤 형태의 장중첩증의 재발과 국소화는 보수적으로 다루어서는 안 된다. 영아의 경우에도 재 이식은 일반적으로 기계적 원인의 존재와 관련이 있으며 질병의 새로운 재발을 방지하기 위해 신속한 제거가 필요하기 때문이다. .

따라서 장중첩증의 보존적 치료는 조기 입원(질병 발병 후 최대 12시간) 및 결장에 장중첩 머리의 국소화가 있는 유아에게 적용됩니다.

보존적 방법의 사용은 소아과 전문의 병원에서만 가능하며 소아의 장중첩증의 임상적, 방사선학적 진단과 외과적 치료에 충분한 경험이 있는 외과의사에 의해서만 허용된다.

결장에 공기를 주입하여 장중첩증의 보존적 치료. 개입 30-40분 전에 환자에게 연령 용량의 프로메돌과 아트로핀 용액을 피하 주사합니다. 엑스레이실에서 발생한 장중첩의 교정. 안절부절 못하는 어린이는 아산화질소로 단기 마스크 마취를 합니다. 아이를 엑스레이 기계의 테이블에 수평으로 놓고 결장에 공기를 주입합니다. 임상 적으로 함입의 교정은 환자의 전반적인 상태가 눈에 띄게 개선됩니다. 아이는 걱정을 멈추고 기꺼이 어머니의 가슴을 잡고 빨리 잠이 듭니다. 복부 촉진에서 장중첩은 결정되지 않습니다. 의자는 5-12시간 후에 나타납니다.

부분 확장은 다음과 같은 특징이 있습니다.

1) 구강 방향으로의 움직임으로 방사선 사진에서 invaginate shadow의 보존;

2) invaginate의 그림자의 윤곽과 모양의 변화;

3) 맹장에 공기가 채워져 있지만 소장에는 가스가 없습니다. 그러한 경우 아이는 계속 걱정하고 음식을 거부합니다. 촉진은 때때로 장중첩을 결정할 수 있으며, 그 크기는 더 작아지고 국소화는 다릅니다(장골 부위에 더 가까움).

disinvagination에 대한 실패한 시도는 같은 장소에 있는 원래 크기와 모양의 invaginate 그림자의 존재에 의해 방사선학적으로 감지됩니다. 결장의 윤곽은 공기로 완전히 채워지지 않고 소장의 가스는 추적되지 않습니다.

중중첩의 보존적 교정 시도에 실패한 후의 임상상은 치료 시작 전과 비교하여 변하지 않는다.

장중첩증의 시도 또는 부분 교정에 실패한 경우, 즉시 아이를 수술실로 이송하고 외과적 개입을 진행해야 합니다.

장중첩증의 보존적 교정 후 환자의 관리에는 특별한 치료 조치가 필요하지 않습니다. 환자는 관찰을 위해 회복실에 배치되며 행동의 가장 작은 변화(불안, 울음, 구토)는 외과의사의 주의 깊은 검사가 필요합니다(병이 재발하거나 장중첩이 부분적으로 후퇴될 수 있음). 한 시간 후, 그들은 환자에게 물을 주기 시작합니다. 구토가 없으면 나이에 맞는 일반적인 식단을 처방합니다.

소아는 1-2일 내에 보수적으로 곧게 펴진 장중첩 후 집으로 퇴원합니다. 부모는 자녀의 불안이 나타나면 즉시 의사와상의해야 할 필요성에 대해 경고합니다.

수술 전 준비는 단기적이고 집중적이어야 하며 각 환자에 대해 개별적으로 계획되어야 합니다. 드문 경우지만 일반적인 상태가 만족스러우면 위세척, 마취용 약물 준비 등 일반적인 수술 조치로 제한해야 합니다. 입원 시 아이가 심한 중독, 탈수, 복막염을 보이는 경우에는 전반적인 상태 개선을 목표로 2~3시간 이내에 수술 준비를 실시합니다. 이를 위해 정맥 절개가 시행되고 10% 포도당 용액의 정맥 투여와 지혈이 시작됩니다. 동시에 해열제가 처방됩니다 (체온이 38C 이상인 경우). 수술은 호흡을 조절하고 수혈을 보호하면서 기관내 마취하에 시행됩니다.

수술 후 치료. 환자는 중환자 실에 배치되고 심장 약물, 광범위한 항생제 및 산소 요법이 처방됩니다. 모든 어린이는 장 마비를 예방하고 치료하기 위해 4~5일 동안 장기간 경막외 마취를 받습니다. 유착방지 물리치료가 처방됩니다.

정맥 점적 주입 장치는 1일 동안 방치하고, 비경구 영양이 필요한 경우 더 오랜 기간 동안 방치합니다.

상대적으로 빈번한 고열을 감지하기 위해 어린이의 체온을 2시간마다 측정하며, 38°C 이상의 체온 상승은 해열 조치를 나타냅니다.

수술이 disinvagination으로 끝난 환자의 수유는 중재 6시간 후에 시작됩니다. 모유 수유중인 어린이는 15 시간마다 20-2 ml의 모유를 처방합니다. 하루 후 구토가없고 전반적인 상태가 개선되면 각 수유에 10-15 ml의 우유가 추가되어 4-5 일째에 아이의 체중과 나이에 해당하는 정상량.

요즘에는 부족한 양의 체액을 정맥 주사합니다. 첫 번째 수유 후 구토가 발생하면 아이에게 하루 동안 비경구 영양을 처방하고 3-4시간마다 위 세척을 하고 그 후에만 부분 수유가 다시 시작됩니다.

disinvagination 수술 후 6-8 시간이 지나면 따뜻한 차 또는 포도당을 30-50 ml의 양으로 마실 수 있으며 동시에 비경 구 영양을 처방합니다. 2일째부터 구토가 없으면 유동식을 사용하여 2~3일 후에 수술 테이블로 옮기고 6~7일째부터는 평소 식이가 허용됩니다.

장 절제술을받은 어린이는 12 일 동안 비경 구 영양을 시행하여 둘째 날부터 제한된 양의 액체를 마실 수 있습니다. 그런 다음 액체 수술 후 테이블이 처방되고식이 요법은 최대 14 주 동안 계속됩니다. 복잡하지 않은 수술 후 기간으로 아이는 XNUMX-XNUMX 일에 퇴원합니다.

수술 후 합병증은 비교적 자주 관찰됩니다. 그 중 대부분은 어린이의 병원 입원 지연이나 잘못된 외과 의사 전술과 관련이 있습니다.

고열은 장의 함입 부분에서 독성 생성물의 흡착으로 인해 수술 후 처음 몇 시간 동안 나타납니다.

수술 전과 온도 상승이 시작될 때 적절한 예방 조치를 취하면 올바른 약리학적 및 물리적 냉각 조치를 취하면 거의 모든 경우에 이러한 심각한 합병증을 제거할 수 있습니다.

함입 장의 광범위한 순환 장애, 중독 및 경우에 따라 복막염으로 인해 발생하는 장 마비가 수술 환자의 1/3에서 관찰되었습니다.

진행된 경우, 아이가 심한 장마비를 가지고 있을 때, 위에서 정체된 내용물의 체계적인 흡입이 필요합니다. 장 마비 전문가가있는 장루는 금기 사항으로 간주합니다.

수술 후 상처의 진정. 수술 중 1-2일 동안 피하 조직에 고무 졸업생을 도입하면 일반적으로 광범위한 진정 가능성이 제한됩니다. 그러나 어떤 경우에는 지속적인 보수 조치에도 불구하고 상처의 염증이 발생합니다. 나타남 : 부종, 피부 충혈, 어린이의 전반적인 상태가 악화되고 체온이 상승합니다.

이러한 경우 피부 봉합사의 일부를 제거하고 흡인 붕대를 감습니다. 염증이 가라앉은 후 상처 가장자리를 접착 테이프 조각으로 함께 잡아당깁니다. 치유는 이차적 의도에 의해 일어난다.

어떤 경우에는 수술 후 상처의 진정이 장 사건으로 이어질 수 있습니다. 이 합병증을 예방하는 주요 조치는 장 마비, 항생제 치료 및 물리 치료와의 싸움입니다. 결과 발생은 전신 마취 하에 긴급 수술에 대한 표시입니다.

수술 후 복막염은 문합 봉합의 실패 또는 disinvagination 동안 생존 가능성에 대한 잘못된 평가로 장벽의 괴사로 인해 발생합니다. 아이의 전반적인 상태가 점차 악화되고 체온이 상승하고 구토가 발생하고 맥박이 잦아지고 혀가 늘어지고 건조합니다. Exsicosis와 중독이 발생합니다.

장 마비 증가. 혈액에서 왼쪽으로 이동하면서 상당한 백혈구 증가증이 나타납니다. 복부가 긴장하고 촉진시 심하게 고통 스럽습니다. 복막염의 진단은 두 번째 개복술의 징후입니다.

심한 일반적인 상태에서는 단기 집중 수술 전 준비가 처방됩니다 (수혈, 혈액, 해열제). 외과 적 개입은 기관 내 마취 및 보호 수혈하에 수행됩니다.

수술 후 기간에는 광범위한 항생제가 처방됩니다(비경구 및 복강 세척기를 통해), 물리 치료, 체계적인 위 세척 및 장기간 경막외 마취가 이루어집니다.

LECTURE No. 14. 유착성 장폐색

접착 과정은 복강의 염증이나 손상을 동반합니다. 모든 개복술은 무균 조건에서도 수행되지만 탐폰, 수술 도구로 장막에 피할 수 없는 손상으로 인해 유착 형성의 소인이 될 수 있습니다. 유착 형성 과정은 복막이 접착제를 생성하는 능력과 관련이 있습니다. 복막이 손상되거나 염증이 생겼을 때 나타나는 삼출물.

감염이 없으면 얇은 실 형태의 피브린이 손상된 표면에 정착하고 삼출물의 세포 요소가 진화를 거쳐 탄성 및 콜라겐 섬유의 형성을 일으켜 섬유소 실과 얽혀 하나의 형태를 형성합니다. 망사. 메쉬의 표면은 중피의 얇은 층으로 덮여 있으므로 복막 덮개는 매우 빠르게(몇 시간 내에) 복원됩니다. 복막염이 있는 경우 유착 형성 과정이 더 느리고 다양한 변태가 있습니다.

처음 몇 시간 동안 삼출물에 섬유소가 거의 없고 4-6일째에 그 증가가 눈에 띄게 나타납니다. 염증 중 중피의 죽음은 피브리노겐이 피브린으로 전환되는 영향으로 트롬베이스를 방출합니다. 다른 효소 과정은 탄성 및 콜라겐 섬유의 형성으로 이어지며, 이는 장의 손상된 표면에 정착하여 섬세한 메쉬를 형성하고 이후 중피로 덮입니다. 어떤 이유로 이러한 과정이 적시에 발생하지 않으면 육아 조직이 병변에 나타나 평면 유착이 발생합니다. 이것은 수술 후 장 마비에 의해 촉진됩니다.

다음 5-7일 안에 기저 질환의 유리한 경과와 함께 유착은 일반적으로 자발적으로 해결됩니다. 그러나 평면 유착을 제거하는 과정이 더 길어질 수 있으며 그 중 일부는 얇은 모세 혈관으로 자랍니다. 점차적으로 (4-6 주까지) 별도의 코드와 같은 유착이 형성되며 그 운명은 다릅니다. 복원된 연동운동으로 인한 유착의 대부분은 과도하게 늘어나고 얇아지며 위축됩니다. 덜 일반적으로 그들은 더 큰 혈관, 근육 섬유, 신경 요소로 자라며 흡수가 불가능해집니다.

수술 후 대부분의 소아에서 접착 과정은 생리학적 틀 내에서 진행되며 합병증을 일으키지 않습니다. 그러나 어떤 경우에는(특히 지속적인 장 마비가 있는 경우) 다중 유착이 장 루프를 서로 달라붙어 내용물의 통과를 방해하고 폐쇄의 특성에 있는 폐쇄 발생 조건을 만듭니다. 장 루프가 복강의 염증성 침윤물 (농양)에 봉인 될 때 ​​수술 후 기간의 유사한 합병증도 관찰됩니다.

형성된 탯줄과 같은 유착은 일반적으로 나타나지 않지만 일부 소아에서는 수술 후 수개월 또는 수년 후에 질식 장폐색을 유발할 수 있습니다.

따라서 급성 유착 장 폐쇄는 임상 증상, 외과 적 전술 및 외과 적 치료 방법에 특정 차이가 있는 두 가지 주요 그룹으로 나누어야 합니다. 조기 유착 폐쇄 - 폐쇄, 수술 후 처음 3-4주에 발생(장 루프 및 다중 스파이크에 의한 압축); 후기 유착 폐쇄 - 교살 - 수술 후 수개월 및 수년 후 발생(남아 있는 탯줄과 유사한 유착에 의한 장의 수축 및 압박).

초기 및 후기 유착 폐쇄는 주로 복부 장기의 다양한 급성 질환 및 부상 후에 관찰되며 "계획된" 개복술과 관련하여 덜 자주 발생합니다. 대부분의 경우 유착 폐쇄는 급성 맹장염을 복잡하게 만듭니다.

1. 조기 유착성 장폐색

조기 유착 폐쇄의 발생은 수술 후 기간의 다양한 단계에서 발생할 수 있습니다. 합병증의 발병 시기, 그 성격 및 기저 질환의 경과 사이에는 일정한 관계가 있습니다.

임상 사진

중증의 장마비 및 복막염이 있는 소아에서는 수술 후 첫날에 조기 유착성 마비 형태의 폐쇄가 발생합니다. 환자의 전신 상태가 심각하고 기저 질환의 뚜렷한 증상으로 인해 처음에는 폐색의 증상이 명확하게 표현되지 않고 점차적으로 진행됩니다. 아이는 장의 마비로 인해 발생하는 통증과 크게 다르지 않은 복부의 지속적인 통증이 주기적으로 증가한다고 불평합니다. 점차적으로 통증은 경련, 구토가되며 더 빈번하고 풍부합니다. 영구 탐침이 어린이의 위장에 삽입되면 흡입 된 액체의 양이 증가하는 것을 확인할 수 있습니다. 마비에 전형적인 균일 한 복부 팽창은 성격이 다소 변경됩니다. 가스가 넘치는 개별 장 루프로 인해 비대칭이 나타납니다. 때때로 느린 연동 운동이 복벽을 통해 추적될 수 있습니다. 청진은 주기적으로 약한 장 소음을 나타냅니다.

복부의 촉진은 기존의 복막 현상으로 인해 고통 스럽습니다. 복벽을 쓰다듬으면 연동운동이 증가하고 통증이 반복적으로 발생합니다. 독립적 인 대변이 없으며 사이펀 관장 후에 소량의 대변, 점액 및 가스를 얻을 수 있습니다.

엑스레이 검사는 폐쇄의 진단을 확인하는 데 도움이 됩니다. 단순 복부 방사선 사진은 팽창된 장 루프에 여러 수평 레벨과 가스 기포를 보여줍니다.

집중적 인 항 마비 치료 (장기 경막 외 마취)의 배경에 대해 유착 폐쇄 현상이 발생한 경우 진단이 크게 용이합니다. 개입 후 아이는 전반적인 상태가 점진적으로 개선되고 마비 현상이 가라 앉기 시작하며이 기간 동안 복부에 경련성 통증, 구토, 비대칭 팽만감, 눈에 보이는 장 운동성이 있습니다. 그들은 통과하는 가스를 멈 춥니 다. 유성 장 소음이 명확하게 청진됩니다. 그러나 기계적 폐색의 더 생생한 증상의 기간은 상대적으로 짧고 장마비가 진행됩니다.

접착 성 폐쇄가 시작된 첫 시간에 경막 외 공간에 트리메카인을 도입할 때마다 통증 발작이 증가하고 구토가 동반되며, 이는 폐쇄 부위 위에 위치한 장 루프의 눈에 보이는 연동 운동이 눈에 띄게 부활합니다.

급성 장폐색이 긴급하게 또는 "예정된" 방식으로 시행되는 비교적 가벼운 수술 후 처음 2-3일 동안 발생하는 것은 극히 드뭅니다. 증상은 일반적인 수술 후 상태를 배경으로 갑자기 발생합니다. 아이는 복부의 심한 통증으로 비명을 지르기 시작합니다. 위 내용물의 구토가 있습니다.

검사에서 복부가 부어 오르지 않고 때로는 비대칭과 눈에 보이는 연동 운동이 결정됩니다. 촉진은 다소 고통 스럽습니다. 주기적으로 울리는 장내 소음이 들립니다. 의자가없고 가스가 출발하지 않습니다. 이러한 경우 외과의 사는 결과적으로 수반되는 질병, 즉 교살 유형의 급성 기계적 폐쇄에 대해 생각해야합니다.

복막 현상이 가라앉고 소아의 전반적인 상태가 호전되는 기간(수술 후 5-13일) 동안 발생하는 단순 형태의 조기 유착 폐쇄가 가장 뚜렷하게 나타납니다. 아이는 갑자기 복부에 발작성 통증이 있으며 그 강도는 점차 증가합니다. 구토는 먼저 음식 덩어리와 함께 나타나고 담즙이 혼합되어 나타납니다.

복부를 검사하면 장 루프가 팽창하여 비대칭이 드러납니다. 때때로 통증의 공격을 동반하는 눈에 보이는 연동 운동을 관찰할 수 있습니다. 청진시 큰 장음이 들립니다. 타진을 통해 장 루프가 부어오른 부위에 고막염이 있는지 확인합니다. 촉진에는 연동운동 증가와 반복적인 통증 발작이 동반될 수 있습니다. 공격 사이의 간격에서 복부는 부드러워지고 촉진이 가능합니다. 가스가 주기적으로 통과하며 대변은 처음에는 독립적일 수 있습니다.

단순한 형태의 조기 유착 폐쇄의 특징은 임상 증상의 증가입니다. 몇 시간 후 전반적인 상태가 눈에 띄게 악화되고 구토가 자주 발생하며 복통으로 인해 아이가 급격히 걱정됩니다. 탈수 증상이 있습니다. 혀가 건조해지며 흰색 코팅이 됩니다. 맥박이 잦습니다. 특징이 없는 혈액 및 소변 검사 데이터. 복강의 일반 방사선 사진은 특징적인 국소화 없이 고르지 않은 수평 수준을 나타냅니다.

통증의 공격은 자발적으로 끝날 수 있지만 더 자주 통증의 일시적인 중단은 장 폐쇄의 복합 증상의 반복으로 대체됩니다. 가스가 떠나지 않고 의자가 없습니다.

염증성 침윤으로 인한 조기 유착 폐쇄의 경우 비교적 점진적인 발병도 특징입니다. 그러나 방해 현상은 일반적으로 어린이의 전반적인 상태가 악화되고 체온이 상승합니다. 고통스러운 조밀 한 침윤물이 복강에서 촉진됩니다. 혈액 검사 결과는 화농성 과정을 나타냅니다. 드문 경우지만 환자의 눈에 띄는 일반적인 반응없이 침윤이 형성되고 폐쇄 현상과 관련된 어린이의 검사는 복강에서 발생하는 재앙의 주요 원인을 진단하는 것이 가능합니다. .

수술 후 3-4주차에 발생한 조기 지연성 유착 폐쇄는 일반적으로 중증의 장기 복막염을 복잡하게 만듭니다. 이러한 경우의 임상 증상은 더 자주 단순한 초기 유착 폐쇄의 특징입니다. 점진적으로 발전하고 주기적으로 강화됩니다. 그러나 급성 충수염, 복부 외상으로 수술을 성공적으로 받았거나 수술 후 집으로 퇴원한 소아에서는 폐쇄가 발생할 수 있습니다. 이 경우 폐쇄는 일반적으로 폭력적인 임상 양상으로 진행되며 코드와 같은 유착에 의한 교살로 인한 것일 수 있습니다.

치료

조기 유착 폐쇄의 치료는 소아의 전반적인 상태, 기저 질환의 발달, 관련 합병증 및 첫 번째 수술 이후 경과된 시간에 따라 개별적인 접근이 필요합니다. 모든 경우에 치료는 일련의 보존적 조치로 시작되며, 이는 수술 전 준비로서 비교적 종종 폐쇄를 제거할 수 있습니다.

외과 의사의 가장 어렵고 책임있는 임무는 수용 가능한 보존 적 치료 조건을 올바르게 결정하고 효과가 없다면 합리적인 외과 적 개입 방법을 선택하는 것입니다.

보존적 치료는 접착 방해의 초기 징후를 확인한 후에 시작됩니다. 모든 경우에 경구 공급이 중단되고 장 운동성을 향상시키고 중독 및 탈수를 예방하며 신체의 반응력을 증가시키는 일련의 조치가 처방됩니다. 보수 치료의 강도와 기간은 아동의 전반적인 상태, 장 마비의 존재 및 단계, 초기 유착 폐쇄 증상의 발병시기에 따라 다릅니다.

기존 복막염과 II-III 정도의 심한 장 마비의 배경에 대해 수술 후 첫날에 합병증이 발생한 경우 보존 적 치료는 주로 폐쇄의 마비 구성 요소를 제거하거나 줄이는 것을 목표로해야합니다.

수술 후 기간 동안 항 마비 조치에 장기간의 경막 외 마취가 포함 된 경우 일반적으로 어린이가 유착 장애를 일으킬 때까지 장의 운동성이 부분적으로 회복됩니다. 이러한 경우 경막 외 공간으로의 트리메카인 도입은 평소와 같이 계속되고 동시에 다른 치료 조치가 수행됩니다. 식염수와 프로제린을 정맥 주사합니다. 유사한 복합체가 2-2,5시간마다 반복됩니다.

수술 후 장기간 경막외 마취를 하지 않은 소아에서는 유착 폐쇄가 발생하여 보존적 치료를 시행하는 것이 더욱 어렵습니다. 이러한 경우 치료는 경막외강 천공과 트리메카인 투여로 시작됩니다. 동시에 위를 씻고 사이펀 관장을 실시하며 일반적인 강화 조치를 취합니다. 3~7회 봉쇄 후에만(7~12시간 후) 일반적으로 전반적인 상태가 약간 개선되고 눈에 띄는 장 운동성이 나타납니다. 동시에, 튜브를 통해 흡입되는 위 내용물의 양은 다소 감소합니다. 이때부터 어린이는 경막외 봉쇄와 동시에 장 운동성을 향상시키는 약물(고혈압 용액, 프로세린)을 처방하고 위 세척 및 사이펀 관장을 계속합니다. 즉, 보존 치료의 전체 복합체가 시작됩니다. 기계적 장애가 있는 경우 이는 장폐색의 특징적인 증상의 출현에 기여합니다. 아이는 주기적으로 걱정하기 시작하고 통증 공격 증가에 대해 불평하고 복부 비대칭이 나타나고 때로는 눈에 띄는 연동 운동이 나타납니다.

유착 폐쇄 및 심한 장 마비가있는 어린이의 경우 최소 10-12 시간 동안 보존 적 조치가 계속되며이 기간 동안 통증 발작이 증가하거나 동일한 강도가 유지되면 수술이 처방됩니다. 전신상태가 눈에 띄게 호전되거나 통증이 감소하고 위 내용물을 빨아들이는 양이 감소하거나 사이펀관장으로 가스가 빠져나가는 경우에는 10~12시간 더 치료를 계속한다. 방해는 외과 적 개입이 필요합니다.

복막 현상이 가라앉고 소아의 전반적인 상태가 호전되는 시기에 발생하는 조기 유착 폐쇄도 보존적 치료가 필요합니다. 먼저 환자는 위장을 씻고 클렌징을 한 다음 사이펀 관장을합니다. 동시에 가스가 배출되지 않고 대변이 나오지 않으면 장기간의 경막외 마취가 시작됩니다. 트리메카인의 "작용 용량", 정맥 내 프로제린, 고장성 식염수가 처방되고 사이펀 관장이 반복되고 위가 씻겨집니다. 이러한 모든 활동은 일반적으로 장의 운동성 활성화로 인해 약간의 통증 증가(때로는 반복적인 구토)를 동반합니다. 그러나 어린이의 1/3에서는 그러한 치료의 2-3 과정 후에 폐쇄 현상이 가라 앉습니다. 이러한 경우 보수적 인 조치는 최대 18-24 시간까지 계속되며 합병증을 완전히 제거하여 끝날 수 있습니다. 처음 5-6시간 동안 보존적 치료가 아이에게 안도감을 주지 않거나 일시적인 효과만 있는 경우 개복술을 시행합니다.

복강의 새로운 침윤으로 인해 제한된 복막염으로 발생하는 조기 유착 폐쇄에 대해서도 동일한 전술을 따릅니다.

수술 후 3~4주차에 폐색이 발생하면 장폐색증의 가능성이 있으므로 단기간의 집중적인 보존적 치료가 허용됩니다. 환자는 위장으로 씻고 사이펀 관장기를 넣습니다. 드문 경우지만 폐색 현상이 사라지지만 일반적으로 상태가 개선되지 않고 아이에게 수술을 처방합니다.

수술적 치료. 외과적 개입의 양과 성격은 조기 유착 폐쇄의 형태에 따라 결정됩니다. 여러 평면 유착의 분리와 장애의 동시 "급진적" 제거가 가장 위험한 작업임을 기억해야 합니다. 이 개입 동안 조직화된 유착의 불가피한 손상과 장의 장액 덮개는 유착 과정의 급속한 확산과 폐쇄의 재발을 위한 조건을 만듭니다. 동시에 평면 "신선한"유착이 손상되지 않은 경우 적극적인 항염증제 및 물리 치료로 어린이의 역 발달이 비교적 빨리 발생합니다. 따라서 조기 유착 폐쇄의 경우 가장 정확한 외과 적 개입은 유착의 흡수와 장 내용물의 정상적인 통과의 자발적 회복을 기대하는 임시 장루를 형성하는 것입니다.

조기 유착 폐쇄에 대한 수술은 기관 내 마취 및 보호 수혈하에 수행됩니다.

수술 후 치료. 모든 어린이는 4-5 일 동안 경막 외 마취를 연장하고 접착 성 마비 형태의 폐쇄가있는 경우 장의 운동성을 향상시키는 약물이 추가로 처방됩니다. 기저 질환에 대한 집중 치료를 계속하십시오. 비경구 영양은 쇄골하 정맥에 점적 주입으로 수행됩니다. 2일차부터 유착방지 물리치료가 처방됩니다.

장루가 있는 경우 상처를 하루에 여러 번 화장실에 씻고 피부를 아연 페이스트로 치료합니다. 누공에 멸균 냅킨을 놓고(붕대를 하지 않음), 누공은 젖고 더러워지면 교체됩니다.

정상적인 대변이 나타나면(장 개통이 회복됨) 누공을 지방 붕대로 덮고 붕대를 감습니다. 더 자주 장루는 저절로 닫히며 어떤 경우에는 수술로 장루를 제거해야 합니다.

침윤액으로 봉인된 장을 차단하는 수술 후 4~5일째부터 누공을 통해 5% 포도당 용액(15~20시간마다 2~3ml)을 주입하기 시작한 다음 액체의 양을 늘립니다. 30-50 ml.

단절된 장의 개통이 회복되면 3~4ml(육수, 포도당, 크림)의 영양액을 100일 150~XNUMX회 누공을 통해 천천히 주입하여 부분적으로 흡수시킨다. 대변이 정상화되면 소아가 퇴원합니다.

클리닉의 부모는 어린이의 적절한 보살핌에 대해 특별히 훈련을 받았습니다. 수술 2단계로 넘어가기 전에 3-XNUMX주마다 외과 의사의 반복적인 검사가 필요합니다.

2. 후기 유착성 장폐색

후기 유착 폐쇄는 일반적으로 소아의 완전한 건강 상태에서 이식된 개복술 후 몇 개월 또는 몇 년 후에 발생합니다. 덜 자주, 폐쇄는 복부의 주기적인 통증 발작 또는 유착 질환과 관련된 기타 불편 증상이 선행됩니다.

임상 사진

아이는 갑자기 복부에 심한 경련 통증이 발생합니다. 곧 구토가 시작됩니다. 통증의 공격이 날카로워지고 빈번해집니다. 어린 아이들은 주기적으로 걱정스러운 소리를 지르며 강제적인 자세를 취합니다. 의자가없고 가스가 출발하지 않습니다.

복부는 장의 돌출된 부은 고리로 인해 비대칭입니다. 연동 운동이 명확하게 보이며 복벽을 쓰다듬을 때 증가합니다. 처음에는 복부 촉진 시 통증이 없습니다. 타악기로 결정된 움직이는 고실염.

직장 주변의 디지털 검사는 항문 괄약근의 이완과 직장의 빈 앰플을 보여줍니다. 무색의 점액이나 소량의 대변이 손가락 뒤로 지나갈 수 있습니다. 후기 유착 폐쇄가 있는 소아의 전반적인 상태는 탈수, 중독 및 인접 장마비로 인해 급격히 악화됩니다.

엑스레이 검사

엑스레이 검사는 진단에 도움이 됩니다. 단순 복부 방사선 사진은 수평 수준과 하부 영역에 낮은 수준의 가스를 보여줍니다.

감별 진단

감별 진단은 다른 유형의 급성 장폐색으로 수행됩니다. 검사 중 발견된 전복벽의 수술 후 흉터 또는 기억 상실 데이터(전송된 개복술)를 통해 일반적으로 폐쇄 원인 문제를 올바르게 해결할 수 있습니다.

치료

후기 유착 폐쇄의 치료는 원칙적으로 신속해야 합니다. 외과 개입이 지연되면 코드와 같은 유착이 질식될 가능성이 있어 장벽이 괴사될 수 있습니다.

수술 전 준비. 환자가 폐색 증상이 시작된 후 12시간 이내에 내원했고 환자의 전반적인 상태가 만족스럽다면 수술 전 준비는 폐색의 보존적 치료로 동시에 작용해야 합니다.

위 세척, 사이펀 관장, 프로 제린이 처방되고 A. V. Vishnevsky에 따른 양측 신장 주변 노보 카인 봉쇄가 수행됩니다.

2-3 시간의 치료 기간 동안 복부의 통증이 멈추지 않고 대변이 나오지 않고 가스가 제거되지 않으면 아이가 수술을받습니다. 폐색 현상이 완전히 해결 된 경우 환자는 적극적인 관찰 및 유착 방지 치료를 위해 병원에 남아 있습니다.

늦게 입원하면 일반적으로 어린이의 상태가 심각합니다. 이러한 경우 exicosis와 중독을 제거하기위한 집중 치료가 시작됩니다. 정맥 점적 주입 장치를 설치하십시오. 동시에 임상 및 생화학 적 혈액 검사가 수행되어 산-염기 상태의 상태가 결정됩니다.

적응증에 따르면 심장 제제, 산소 요법이 처방됩니다. 위 세척 및 사이펀 관장을 생성합니다. 일반적인 상태를 개선하고 중독 및 탈수를 줄이면 수술을 계속할 수 있습니다. 수술 전 준비는 2-3 시간 이내에 수행됩니다.

수술 후 치료. 아이는 3-5 일 동안 경막 외 마취를하고 (II-III 정도의 마비가있는 경우 항 마비 요법의 전체 복합체가 수행됨) 호르몬은 연령 복용량 (2-3 일), 항생제 ( 5-7일) 및 심장 약물(징후에 따라) . 심한 마비 또는 장 절제술의 경우 3-4 일 동안 비경구 영양이 필요합니다.

2일차부터 모든 어린이는 물리치료를 받습니다(5일간의 UHF 전류 후 KI로 이온삼투요법). 2일째(장 절제술을 동반하지 않은 수술)부터 환자는 술을 마실 수 있고 액체 테이블이 처방됩니다. 아이의 퇴원 후 유착 방지 물리 치료 및 장기 진료 관찰이 표시됩니다.

강의 15. 동적 장폐색

어린 시절의 응급 수술에서 특별한 장소는 외과 적 개입 후에 발생하거나 여러 외과 적 및 기타 질병을 동반 할 수있는 동적 장폐색으로 가득 차 있습니다.

동적 장폐색의 원인은 아직 밝혀지지 않았다. 동적 방해의 기초는 장간막 순환의 위반, 장의 운동 기능을 조절하는 말초 및 중추 신경계의 흥분성의 변화라고 믿어집니다.

장의 신경근 구조의 parabiosis 상태는 벽의 혈액 순환을 위반하여 발생합니다. 순환 장애는 염증 과정(복막염), 장벽의 과도한 확장, 다양한 원인의 탈수 및 저산소혈증의 결과일 수 있습니다.

염증과 부종의 결과로 신경 장치에 대한 기능적 손상과 유기적 손상이 발생하고 운동 조절의 자연 매개체에 대한 장 근육 요소의 감수성이 감소합니다.

장의 신경근 장치의 흥분성은 전해질 대사의 병리학 (칼륨 및 나트륨 결핍) 및 체온 변화에 따라 감소합니다.

동적 장폐색은 질병의 임상 양상에서 선두를 차지하고 즉각적인 외과적 개입이 필요한 기계적 폐색을 배제해야 하는 경우에 독립적인 조직학적 단위로 간주될 수 있습니다.

소아 장폐색의 모든 유형 중 동적 폐쇄는 8-11%입니다. 동적 장폐색의 경련성 및 마비성 형태를 구별하는 것이 관례입니다.

1. 경직성 장폐색

경직성 장폐색은 비교적 드뭅니다. 일반적으로 발생 원인은 기생충 침입입니다.

임상 사진

경련성 장폐색의 임상상은 특정 국소화없이 복부에 심한 통증이 단기적으로 발생하는 것이 특징입니다. 대부분의 경우 아동의 전반적인 상태는 만족스러운 상태를 유지합니다.

체온은 정상이거나 아열합니다. 때로는 단일 구토가 있습니다. 가스는 일반적으로 사라지고 대변은 없지만 정상일 수 있습니다.

복부는 부어 오르지 않고 대칭이며 때로는 침몰하고 촉진시 - 모든 부서에서 부드럽습니다. 드문 경우지만 경련성 장을 결정할 수 있습니다. 청진 결과 연동 소음이 명확하게 드러났습니다. 혈역학에는 변화가 없습니다 혈액 및 소변 검사 - 병리학 없음.

엑스레이 검사

복강의 X 선 검사는 감별 진단 가치가 있습니다.

감별 진단

감별 진단은 기계적 폐쇄 및 신장 산통으로 수행됩니다.

급성 및 중증 장 경련의 경우 기계적 폐쇄를 배제하기 어려운 경우가 있습니다. 주의 깊게 수집된 병력(기존 ascariasis의 표시)과 객관적인 검사 데이터(눈에 보이는 연동 운동 부족, 국소 통증 또는 종양 유사 형성)를 통해 장 경련에 대해 생각할 수 있습니다.

특히 중요한 것은 복강의 엑스레이 검사로 기계적 장애로 인해 질병을 인식하는 데 도움이됩니다. 진단에 상당한 도움이 양측 부신 봉쇄 또는 단기 경막외 마취에 의해 제공됩니다.

봉쇄 후 통증이 지속적으로 사라지면 통증 발작이 사라지지 않지만 종종 심화되는 장의 기계적 폐쇄를 배제할 수 있습니다. 의심스러운 경우 수술은 최후의 수단으로 고려해야 합니다.

경련성 폐쇄와 달리 신장 산통은 요추 부위에 국한되고 일반적으로 전형적인 방사선 조사를 동반하는 극심한 통증 공격을 진행합니다.

또한 배뇨장애와 병리학적 요검사는 신산통의 특징이며 단순 엑스레이에서 결석의 그림자를 발견할 수 있습니다.

치료

경직성 폐쇄의 치료는 일반적으로 보존적 조치로 구성됩니다. 아이는 항 경련제, 클렌징 관장제를 처방 받고 가열 패드를 위장에 놓습니다. 대부분의 경우 통증 완화에 충분합니다.

심한 경우 A.V. Vishnevsky에 따른 양측 부신 봉쇄 또는 장기간(1-2일) 경막외 마취가 여러 번 수행됩니다. 소아의 검사 중에 확인된 경련성 폐쇄(ascariasis 등)의 원인은 적절한 치료(외과 의사의 감독 하에)의 표시입니다.

2. 마비성 장폐색증

수술 후 가장 빈번하고 심각한 합병증인 마비성 장폐색증은 소아의 응급수술에 있어 가장 실질적인 의미를 갖는다.

복막염이 있는 경우(원인을 제거한 후에도), 대부분의 경우 장마비는 전신 및 국소 질환이 발생하는 복잡한 사슬에서 주도적인 역할을 합니다.

마비로 인한 장내 압력 증가는 장벽의 순환 장애를 악화시킵니다.

장내 신경 종말의 기능적 변화는 유기적 손상으로 대체됩니다.

장 내강의 체액, 단백질, 전해질의 손실, 흡수 과정의 위반으로 저혈량증이 발생합니다. 중추 및 말초 혈역학의 해당 장애.

장벽의 투과성이 증가하고 복강의 XNUMX차 감염의 위험이 있습니다. 탈수, 균혈증은 그로 인한 악순환을 닫고, 이 악순환은 끊기 더 어려워 마비가 시작된 후 시간이 더 많이 흘렀습니다.

수술 후 장마비의 보존적 치료 실패는 주로 다음과 같은 이유로 인해 발생합니다.

1) 마비와 함께 발생하는 전신 장애 및 이를 유지하는 역할에 대한 불충분한 평가;

2) 장벽에서 발생하는 국소 병리 생리학적 장애의 본질에 대한 충분히 명확한 아이디어의 부족;

3) 수술 후 마비의 임상 과정에서 전신 및 국소 장애의 병기를 무시하는 비합리적인 치료.

수술 후 발생하는 장 운동 기능의 제한은 생물학적으로 정당화되고 복막의 세균, 기계적 또는 화학적 자극 및 복부 기관의 신경 종말에 대한 반응으로 발생하는 반사 보호 반응으로 간주되어야 합니다.

이 반사 사슬은 더 높은 반사 사슬에서만 닫힐 수 있습니다. 뿐만 아니라 중추신경계의 척추 부위에도 존재합니다. 후자는 분명히 폐렴, 외상 및 요로의 염증 과정에서 장 마비의 발생을 담당합니다.

현대의 병태생리학적 견해에 따르면 장마비를 유발한 원인에 관계없이 말초신경계 장애의 정도와 장벽의 미세순환 장애의 중증도라는 두 가지 상호 관련된 상황이 주로 장마비를 유지하는 데 기여한다고 믿어집니다.

임상 사진

XNUMX단계는 수술 직후에 발생합니다. 마비의 이 단계에서는 벽내 신경총에 유기적인 변화가 없습니다. 장벽의 미세 순환 변화는 일시적입니다(장 혈관에서 동정맥 단락이 있는 세동맥 및 중동맥 경련).

환자의 일반적인 상태, 혈역학 및 외호흡의 지표, 수분 및 전해질 균형의 변화는 외상 및 수술 기간으로 인한 것이며 보충 혈액 손실의 경우 위협적이지 않습니다.

복부는 적당히 고르게 부어 있으며 청진 중 강도가 고르지 않은 연동 소음이 전체적으로 명확하게 들립니다. 구토는 빈번하거나(위 내용물이 가벼운 경우) 드물다(십이지장 내용물이 소량 혼합된 경우). 마비성 장폐색증의 이 단계는 경련 단계가 선행될 수 있지만 수술 후 환자에서는 임상적으로 감지할 수 없습니다.

XNUMX단계. 그것과 함께 기능과 함께 말초 신경 장치의 유기적 변화도 있습니다. 더 두드러진 미세 순환 장애로 인해 발생합니다.

환자의 전반적인 상태는 심각합니다. 아이들은 불안하고 호흡 곤란, 빈맥이 있습니다. 혈압은 정상 수준으로 유지되거나 증가합니다.

물과 전해질 균형에 대한 연구에서 다음이 밝혀졌습니다. 저나트륨혈증, 저염소혈증, 경우에 따라 저칼륨혈증; BCC는 주로 플라즈마 볼륨으로 인해 초기 데이터와 비교하여 25%로 감소합니다.

복부가 상당히 부어 있으며 청진 시 느린 단일 연동 소음을 들을 수 있습니다. 십이지장 내용물의 구토가 종종 반복됩니다.

III 단계. 마비의 이 단계에서 장벽의 신경계와 복부 자율 신경총의 형태학적 변화가 우세합니다. 미세 순환 변화는 전 모세 혈관의 마비 확장과 용량 성 정맥의 병리학 적 혈액 침착이 특징입니다. 환자의 전반적인 상태는 매우 심각합니다.

아이들은 거의 흥분하지 않고 더 자주 억제됩니다. 심한 빈맥과 빈호흡, 수축기 혈압이 90mmHg로 감소합니다. 미술. 및 더 낮은, 핍뇨증에서 무뇨증까지, 생화학적 연구는 베이스라인 데이터와 비교하여 25-40% 범위의 BCC 감소, 저나트륨혈증, 저염소혈증, 저칼륨혈증, 대사성 산증으로의 CBS의 전환(XNUMX세 미만 어린이의 경우, 꽤 자주 대사성 알칼리증).

복부는 날카롭고 고르게 부어 오르며 때로는 늑골 아치 위로 올라갑니다. 청진 중에는 전체 길이에 걸쳐 연동 운동을들을 수 없습니다 - "벙어리 위".

타악기를 사용하면 경 사진 장소의 둔함이 가장 자주 결정됩니다. 후자는 자유 복강에 체액이 존재하기보다는 신장 루프("중장")의 내강에 체액이 축적되기 때문입니다. 마비의 이 단계는 정체된 장 내용물이 혼합된 구토를 특징으로 합니다.

장 마비의 II 및 III 단계는 가장 흔한 복막염의 징후이며, 발생 원인의 즉각적인 제거에도 불구하고 계속 발전합니다. 따라서 진행성 장마비의 치료는 복막염의 치료와 거의 동일합니다.

모든 병인의 중증 독성이 있는 소아에서 발생하는 마비성 장폐색증의 임상상은 일반적으로 병기의 특징적인 상태에 해당합니다.

감별 진단

감별 진단은 수술 후 조기 유착 폐쇄로 수행됩니다.

기계적 폐쇄는 첫 번째 증상(복통 경련, 구토, 가스 및 대변 정체, 장 연동 증가)의 마비성 급성과 다릅니다.

눈에 보이는 연동 운동의 증상이 없거나 거의 없는 경우, 초기 수술 후 유착 폐쇄를 진단하는 것은 훨씬 더 어렵습니다. 이러한 경우 L. M. Roshal은 대조 irrigography의 사용을 권장합니다.

붕괴된 결장의 존재는 기계적 폐쇄를 나타내며 정상 또는 확대된 직경으로 인해 장마비를 의심할 수 있습니다.

복잡한 경우 감별 ​​진단을 위해 장의 운동 배출 기능을 회복하기 위한 일련의 조치를 취해야 합니다. 반복되는 경막 외 봉쇄 (2 ~ 3 시간 간격으로 2 ~ 2,5 회) 후 어린이에게 프로 제린의 연령 용량을 정맥 주사하십시오.

동적 폐쇄로 환자의 상태가 개선되고 구토가 멈추고 가스 배출이 회복되며 때로는 대변이 나옵니다.

기계적 폐색의 경우 조치를 취한 후 복통과 팽만감이 증가하고 구토가 더 자주 발생하고 가스와 대변이 나오지 않습니다.

치료

마비성 장폐색증의 치료는 전신성 항상성 장애의 교정과 마비의 국소 발현과의 싸움으로 구성됩니다. 전신 장애의 제거에서 주도적 인 역할은 합리적인 주입 요법에 속합니다.

마비의 국소 증상 치료를위한 조치는 조건부로 세 그룹으로 나눌 수 있습니다.

1. 정체된 내용물의 수동적 배출을 목표로 하는 활동: 지속적인 위 탐침; 위루, 장루, 장루, 직장을 통한 탐침 역행 삽입을 통해 장의 감압 수술 방법.

2. 신경근 장치의 직접적인 활성화로 인한 장의 운동성 향상을 목표로 하는 활동:

1) 콜린에스테라제 억제제(프로제린), M-콜린 유사체(아세클리딘)의 도움으로 부교감 신경 분포의 색조를 강화합니다.

2) 장의 평활근 활성화(피투이트린);

3) 국소 반사 강화: 관장, 장 전기 자극;

4) 염화나트륨 소르비톨, 소르만톨의 고장성 용액을 정맥 주사하여 장 삼투압 수용체에 미치는 영향.

3. 국소 혈류를 개선하고 염증성 초점에서 병리학 적 충동의 흐름을 차단하고 장의 "기능적 휴식"을 만들기위한 조치 :

1) 반복되는 일회성 신장 주변 봉쇄; 장기간의 부신 봉쇄;

2) 노보카인의 0,25% 용액을 복강에 반복적으로 도입;

3) 신경절 용해제의 근육내 및 정맥내 투여;

4) 장기간의 경막외 봉쇄;

5) 고압산소화.

말기 마비의 치료에서 내용물의 정체가 지속되는 한 지속적인 비강 삽관은 필수 조건입니다. 6 시간마다 손실량을 고려하고 비경 구 영양 중에 적절하게 보충해야합니다.

식이 요법의 점진적인 확장과 함께 액체 음식으로 분수식 먹이기(기저한 질병과 외과적 개입의 특성 고려)는 위장의 혼잡이 제거된 후에만 시작됩니다.

III기 마비가 있는 소아에서 그룹 II 측정을 사용하면 마비가 악화될 뿐이며 결국 외과의사는 극도로 위험하고 정당하지 않은 개복술을 수행하도록 강요할 수 있습니다.

손상된 장 기능을 회복시키기 위해서는 국소적 식물 차단(말초, 경막외)이 가장 중요합니다. 경막외 봉쇄의 항마비 효과는 예방적 사용으로 가장 두드러집니다.

이와 관련하여 복막염, 장폐색 및 기타 복부 장기의 심각한 질병으로 수술을받는 모든 어린이에게 장기간 경막외 마취가 절대적으로 필요합니다.

복막염으로 수술을받은 어린이에게 장기간의 경막 외 마취를 사용할 때 II-III 기의 장 마비의 영향은 대부분의 경우 2-3 일 초반에 멈 춥니 다.

장기간의 경막외 봉쇄는 수술 후 첫날 장의 운동 대피 기능을 회복시켜 중독 증가를 크게 방지합니다.

수술 후 마비의 치료에서 경막외 차단의 유익한 효과는 다음 요인에 기인합니다.

1) 장기간의 지역적 교감신경 봉쇄;

2) 근육 긴장을 감소시켜 마취 및 복강 내 압력 감소;

3) 장의 운동성을 향상시키고 운동 배출 기능을 조기에 회복시키는 뚜렷한 효과.

이러한 요소의 중요성을 과대평가하기는 어렵습니다. 그러나 첫 번째가 가장 중요합니다.

경막 외 마취 중에 국소 교감 신경 차단이 달성되는 경우에만 마비 및 복막염의 말기 치료에 최대 효과를 기대할 수 있습니다.

또한 A.V. Vishnevsky에 따른 알려진 신경주위 차단 효과와 유사하게 경막외 마취는 혈관 경련을 제거하고 장벽과 복막의 미세 순환을 개선하여 복부 기관의 염증 과정에 적극적으로 영향을 미칩니다.

교감 신경 분포의 최대 차단은 부교감 신경 활동의 활성화에 기여하여 장 운동성을 증가시킵니다.

경막외 마취 중 국소 교감신경 차단을 달성하려면(말기 마비를 치료하는 데 사용되는 경우) 주입된 마취제가 복강 신경 형성 부위인 IV-XI 흉추 분절의 뿌리를 차단해야 합니다. 아시다시피, 크고 작은 복강 신경은 복강 신경총의 교감 신경 부분을 구성합니다. 복강 신경은 장의 영양과 운동 기능을 조절하는 주요 자율 센터입니다.

체계적인 X-선 제어와 치료 결과 분석은 경막외강에 삽입된 카테터 끝 부분의 높이에 대한 항마비 효과의 규칙적인 의존성을 분명히 드러냈습니다.

가장 최적은 IV-V 흉추 수준에서 경막외강으로 도입된 카테터의 내부 끝의 위치입니다.

3세 미만 어린이의 경우 흉부 하부에 천자 및 카테터삽입술을 시행할 수 있습니다. 경막 주위 공간의 크기가 작기 때문에 주입된 마취제는 상부 흉부 분절도 덮게 됩니다.

나이가 많은 어린이의 경우 VI-VIII 흉추 수준에서 경막외강을 카테터로 삽입해야 합니다.

현재는 모든 경우에 경막외강에 삽입된 카테터의 위치에 대한 X-ray 검사를 시행하고 있습니다.

방사선 촬영 중 카테터를 대조하기 위해 카테터 길이의 0,1cm마다 0,15-20ml의 비율로 내강에 수용성 조영제(urotrast,diodon, verografin)를 도입해야 합니다. 방사선 불투과성 카테터를 선호해야 합니다.

카테터 그림자의 위치는 직접 이미지의 가로돌기 기저부 내측과 측면 가시돌기 기저부 앞의 위치는 카테터가 뼈 척추관의 투영에 있음을 시사합니다.

트리메카인의 "작용량"을 도입한 후 척추 차단의 증상이 없으면 경막외강에서 카테터의 위치를 ​​나타냅니다.

적절한 수준(IV-VI 흉추)에서 경막외강의 카테터 위치를 x-선으로 확인하면 연속적인 6-8회의 경막외 봉쇄 후 장 마비의 해결 징후가 완전히 없다고 가정할 수 있습니다. 반복적인 외과 개입(기계적 장애)이 필요한 상황이 발생할 확률이 높습니다. 마찬가지로 이 규정은 장마비가 초기에 일시적으로 해소되었다가 재개된 경우에도 적용된다.

저자: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

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